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Influence du moment de la reconstruction du LCA sur le développement des lésions méniscales et cartilagineuses



D. Edmund Anstey BA, Benton E. Heyworth MD, Mark D. Price MD, PhD & Thomas J. Gill MD.
 

Introduction :


Les ruptures du ligament croisé antérieur sont des causes communes d’instabilité du genou, avec une incidence annuelle aux Etats unis de 1/3000. Dans la population active, un déficit fonctionnel du LCA peut entrainer des modifications dégénératives du genou, comprenant des déchirures méniscales ainsi que des lésions du cartilage articulaire. Les lésions méniscales sont particulièrement préoccupantes car de nombreuses études ont illustré le rôle qu’assurent ces structures dans l’absorption des chocs et la protection des surfaces articulaires. De plus, l’absence de ménisque a été lié à une incidence accrue de la gonarthrose après reconstruction du LCA.
Actuellement, l’intervention chirurgicale reste le traitement de choix. Cependant, il y a une certaine controverse concernant le moment optimal de la chirurgie. Bien qu’il y ait des preuves suggérant qu’une restauration précoce des capacités fonctionnelles du genou permettrait de limiter les risques de lésion intra articulaire, une méta-analyse récente suggère qu’une intervention chirurgicale retardée ne serait pas aussi nuisible qu’on ne le pense.
Une reconstruction précoce n’est pas souvent souhaitée par les patients qui préfèrent avoir le temps pour se préparer à l’intervention. De plus, la prévalence des changements dégénératifs varie considérablement, la lésion méniscale étant signalée entre 16 et 82% des atteintes graves du LCA et jusqu’à 96% dans les cas chroniques.
La présente étude a cherché à déterminer comment le moment de la reconstruction chirurgicale affecte l’incidence des dommages méniscaux et chondraux, en comparant les clichées IRM réalisés avant la chirurgie et les constatations rencontrées au moment de l’opération. L’hypothèse étant qu’une reconstruction retardée serait associée à un risque accru de lésions méniscales et de changements dégénératifs non détectables au moment de la blessure.

Matériel et méthode :


L’échantillon comptait 195 sujets et fut divisé en 2 sous-groupes :
- « Reconstruction précoce RP » (n=171, délai moyen = 77.6 jours) intervention survenant ≤ 6 mois suivant la date de blessure.
- « Reconstruction retardée RR » (n=24, délai moyen = 301.1 jours) intervention survenant > 6 mois suivant la date de blessure.
Les constatations méniscales ou cartilagineuses obtenues lors d’un examen d’IRM effectué dans les 60 jours suivant la blessure ont été comparé avec celles trouvées lors de l’intervention chirurgicale.

Résultats :


Atteintes méniscales :
  • Résultats IRM :
    76.9% (150/195) des patients présentaient une lésion méniscale dont 87 atteintes du ménisque latéral (44.6%) et 94 du ménisque médial (48.2%). Quarante-cinq sujets ne présentaient aucune lésion.
  • Constatations chirurgicales :
    91.8% (179/195) des patients présentaient une lésion méniscale.
    Quarante et une « nouvelles » atteintes ont été observé au cours de l’intervention chirurgicale, 30 au niveau du ML et 11 pour le MM.
Concernant les « nouvelles » atteintes du ménisque latéral, aucune différence significative n’a été constaté entre les deux groupes (précoce =26 [15.2%] ; retardé = 4 [16.7%] [P = 0.85]). Par contre, une différence statistiquement significative a été observé au niveau des atteintes du ménisque médial (précoce = 7 [4.1%] ; retardé = 4 [16.7%] [P = 0.012]). Le risque relatif (RR) associé avec une atteinte du MM lors d’une intervention retardée était de 4.07 (CI, 1.29-12.88).
Influence du moment de la reconstruction du LCA sur le développement des lésions méniscales et cartilagineuses

Un sujet du groupe reconstruction précoce présentait une lésion de chacun des ménisques lors de l’opération alors qu’aucune atteinte ne fut observée lors de l’IRM.
Les résultats IRM et opératoires ont été comparé pour savoir si certaines atteintes observées lors de l’examen d’imagerie seraient passées inaperçue lors de la reconstruction.
Sur un total de 390 lésions, 21 (5.4%) cas n’ont pas été confirmé lors de l’opération (19MM et 2LM).

Atteintes cartilagineuses :
Sur 58 genoux, 81 lésions chondrales ont été détecté lors de l’opération (11 grade 1 ; 20 grade 2 ; 49 grade 3 et 1 grade 4). La prévalence de lésion chondrale (tout grade) était de 28.7% dans le groupe RP et de 37.5% dans le groupe RR (P = 0.37). Concernant les atteintes sévères (≥ grade 3), la prévalence était, respectivement, de 19.8% contre 25% (P = 0.56).

Discussion :


L’objectif de cette étude était d’investiguer la corrélation existant entre le délai précédent la reconstruction du LCA et l’incidence de celui-ci au niveau méniscal et cartilagineux. Il fut constaté de nouvelles atteintes entre la date de l’examen d’imagerie (≤ à 60 jours) et la date de l’opération tant dans le groupe RP que RR, ce qui indique que le délai entre la blessure et l’intervention a une association statistiquement significative avec l’augmentation de la prévalence des lésions du MM, avec 16.7% de nouvelles atteintes dans le groupe RR et 4.1% dans le RP (P = 0.012). Le MM apparait comme étant plus exposé que le ML lors des atteintes du LCA.
Au niveau cartilagineux, aucune différence significative ne fut observée entre les deux groupes examinés. Cependant, un grade lésionnel important fut observé plus fréquemment dans le groupe RR.
Les résultats de cette étude peuvent être expliqué par l’importance relative du rôle mécanique qu’assure le MM par rapport au ML.
Certes, les contraintes axiales, en valgus et la subluxation antéro-latérale du tibia subies lors du mécanisme lésionnel s’avèrent être des causes fréquentes d’atteinte du ML. Cependant, le MM va résister de manière plus spécifique à la translation antérieure du tibia. Les changements cinématique, au niveau du genou, qu’impose une rupture du LCA vont augmenter les contraintes subies par le MM jusqu’à deux fois. Sur le long terme, ces contraintes peuvent aboutir à une lésion, ce qui coïncide avec l’augmentation du nombre de « nouvelles » atteintes constatées au niveau du MM. Ces constations peuvent également être corrélées avec la prévalence de développement futur d’une gonathrose suite à une atteinte du LCA.
Les résultats de cette étude sont en corrélation avec les travaux similaires antérieurs, qui ont démontré qu’une RR était associé à une augmentation des atteintes méniscales. Selon les études, le pourcentage de dommage méniscaux résultant d’une atteinte aigue du LCA varie de 16 à 82% et monte jusqu’à 96% dans les cas de déficit chronique.
D’après un rapport du Norwegian National Knee Ligament Registry (NNKLR), concernant une étude portant sur un suivi de plusieurs années, le risque de développer une pathologie méniscale ou cartilagineuse augmenterait de 1% par mois précédent l’intervention chirurgicale. Les résultats de la présente étude ont démontré que la survenue d’une atteinte méniscale peut être beaucoup plus courte que ne le suggère le NNKLR.
Une constatation imprévue a été que, bien que l’incidence globale de lésion méniscale était compatible avec les données précédemment rapportées, seulement 19.5% des lésions observées lors de la reconstruction étaient absentes lors de l’examen d’imagerie. Cela suggère qu’un pourcentage significatif de blessures se produisent soit au moment de la lésion du LCA soit dans un délai relativement proche de celle-ci.
Il faut reconnaitre certaines limites à cette étude :
Premièrement, l’IRM représente l’élément diagnostique principal des structures méniscales et cartilagineuses. De nombreuses études ont démontré la sensibilité et la spécificité extrêmement élevée de l’IRM (93-100%). Cependant, un nombre important de faux-positif a été constaté dans cette série, ce qui suggère que cet outil peut-être légèrement hypersensible, et le taux de nouvelles lésions observées au moment de l’arthroscopie pourrait être sous-estimé.
Deuxièmement, les résultats obtenus ne permettent pas de savoir pourquoi l’intégrité méniscale reste intacte chez certains patients et pas chez d’autres, et s’il peut y avoir des marqueurs précoces pour aider le médecin à déterminer qui est le plus à risque de développer une lésion intra-articulaire.
Ce qui soulève une question importante concernant la corrélation potentielle entre les épisodes d’instabilité ou d’augmentation du niveau d’activité et le développement de nouvelles blessures lors de la période entre la date de l’examen d’imagerie et l’opération.

Conclusion :


Cette étude suggère que l’augmentation du délai pré-opératoire lors d’une atteinte du LCA est corrélé avec une augmentation du risque potentiel de développer une lésion intra-articulaire, dont le MM semble le plus exposé. En outre, en utilisant des preuves radiographiques dans le cadre de l’évaluation initiale, cette étude démontre qu’une telle lésion peut se produire dans une période beaucoup plus courte que suggéré précédemment. Ce résultat peut influer sur la manière dont les cliniciens interprètent les résultats d’analyses rétrospectives de même nature.

Article original :


Effect of Timing of ACL Reconstruction in Surgery and Development of Meniscal and Chondral Lesions. D. Edmund Anstey BA, Benton E. Heyworth MD, Mark D. Price MD, PhD & Thomas J. Gill MD. The Physician and Sportsmedicine. ISSN: 0091-3847 (Print) 2326-3660 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/ipsm20. Mar 2015. http://dx.doi.org/10.3810/psm.2012.02.1949.


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