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​Cadre international pour les signaux d'alerte-red flags pour les pathologies du rachis potentiellement graves



La Fédération internationale IFOMPT a dirigé l'élaboration d'un cadre qu'ils viennent de publier en mai 2020 pour aider les cliniciens à évaluer et à prendre en charge les personnes susceptibles de présenter une pathologie spinale grave. Bien que rare, une pathologie spinale grave peut avoir des conséquences dévastatrices et changer ou limiter la vie, et doit être identifiée précocement et gérée de manière appropriée. Les signaux d'alerte-red flags (signes et symptômes susceptibles de faire suspecter une pathologie spinale grave) ont historiquement été utilisés par les cliniciens pour identifier une pathologie spinale grave. Actuellement, il y a une absence de preuves de haute qualité pour la précision diagnostique de la plupart des signaux d'alerte. Ce cadre (framework) est destiné à fournir un cheminement de raisonnement clinique pour clarifier le rôle des signaux d'alerte-red flags.

Lorsqu’un sportif se présente pour des pathologies du dos, la même attention doit être portée sur les Red flags. C’est pourquoi Kinesport vous propose une synthèse/traduction non exhaustive. Nous vous conseillons de lire cette publication qui est en open acess ici : https://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2020.9971. L’ensemble des tableaux cliniques, questionnaires…, cas cliniques y sont présentés.

Leur objectif est de fournir aux cliniciens une approche plus standardisée et plus cohérente pour identifier les personnes présentant une pathologie spinale grave potentielle. Ce cadre a été élaboré par des chercheurs et des cliniciens afin de fournir une approche pragmatique permettant aux cliniciens de dépister des pathologies vertébrales graves pouvant être assimilées à des troubles musculo-squelettiques. Le cadre a été étayé par les données disponibles et complété par un processus de consensus formel auquel ont participé des universitaires et des cliniciens impliqués dans la gestion des affections musculo-squelettiques. La prévalence d'une pathologie grave varie en fonction de l'endroit du parcours clinique où le clinicien est en contact avec la personne. Les chirurgiens de la colonne vertébrale voient probablement plus de cas de pathologie grave que les médecins généralistes, et les physiothérapeutes en voient probablement un certain nombre entre les deux, selon l'endroit où ils se trouvent dans leur parcours clinique. Les cliniciens doivent tenir compte du contexte dans lequel les signaux d'alerte existent et raisonner cliniquement la pertinence des informations recueillies pour déterminer si une action est nécessaire. 

Soins centrés sur la personne 

Travailler avec des personnes présentant une éventuelle pathologie grave peut être un défi, et une approche collaborative est essentielle. Un éventuel diagnostic de pathologie grave peut être extrêmement préoccupant pour les personnes en ce qui concerne leur famille et leur carrière. Les personnes doivent être impliquées dans la prise de décision concernant leurs soins, même lorsqu'elles sont confrontées à un diagnostic grave. La prise de décision partagée est essentielle pour s'assurer que les individus sont soutenus pour prendre les décisions qui leur conviennent. Dans le cadre d'un processus de collaboration, le clinicien doit mettre en évidence les options de traitement, les preuves, les risques et les avantages et, avec le patient, chercher à comprendre comment ceux-ci s'inscrivent dans la situation, les objectifs, les valeurs et les croyances de la personne.  

Comment utiliser ce cadre

Une communication claire et ouverte avec les personnes présentant une pathologie potentiellement grave est vitale. Les personnes qui souffrent de douleurs vertébrales peuvent ne pas savoir que leur vessie ou leurs intestins peuvent être affectés, ou que la douleur vertébrale peut être causée par des pathologies graves telles que l'infection ou la malignité. La réponse aux questions du cadre est un aspect important de la consultation, car certaines de ces questions peuvent sembler sans objet pour une personne qui souffre de douleurs dorsales. Une communication efficace sur les signaux d'alerte est essentielle. Les gens peuvent s'inquiéter avant un rendez-vous, surtout s'ils ont vu quelque chose d'inquiétant à la télévision ou sur internet, entendu l'histoire d'un ami ou d'un parent, ou subi un mauvais diagnostic médical. 

Rassurez la personne en lui expliquant pourquoi vous évaluez les signaux d'alerte, surtout si elle risque peu de souffrir d'une pathologie grave. Tenez compte de la formulation de vos questions, de votre langage corporel, du ton de votre voix et de vos manières lorsque vous posez les questions.  Les gens doivent se sentir à l'aise lorsqu'ils posent des questions et ne sont pas jugés. Veillez à ce que les patients aient suffisamment de temps pour réfléchir et communiquer leurs réponses sur un sujet qu'ils n'ont peut-être jamais envisagé.  Fournir un soutien concernant l'impact émotionnel d'être évalué pour des conditions pouvant changer la vie et, dans certains cas, d'être envoyé pour des enquêtes plus approfondies. Lorsqu'on pose des questions sur des sujets tels que les antécédents de cancer, il est particulièrement important d'offrir un soutien émotionnel approprié et, si nécessaire, d'aider les patients à trouver d'autres services pouvant leur apporter un soutien supplémentaire. 

Terme clé : Drapeaux rouges 

Les drapeaux rouges sont des signes et des symptômes qui font soupçonner une pathologie spinale grave. Jusqu'à présent, il n'y a eu que peu de conseils sur leur utilisation et ils ont été laissés à l'interprétation individuelle. En ce qui concerne la pathologie spinale, 163 signes et symptômes ont été signalés comme des signaux d’alerte dont 119 symptômes provenant de l'histoire de la personne et 44 signes provenant de l'examen physique. 
Le nombre élevé de drapeaux rouges représente un défi en termes d'utilité pratique quotidienne. Peu de drapeaux rouges, lorsqu'ils sont utilisés isolément, sont informatifs. Les signaux d'alerte utilisés en combinaison ont des effets positifs mais des études de validation supplémentaires sont nécessaires.

On manque de preuves de haute qualité concernant la précision diagnostique des tests de signalement, et les preuves ne soutiennent qu'un nombre limité de signalements pour faire suspecter une pathologie grave. Il n'y a pas de consensus sur les signaux d'alerte les plus utiles pour identifier une pathologie spinale grave ou sur la manière dont ils devraient être utilisés dans le cadre clinique. 
Malgré les problèmes, les tests d'alerte restent les meilleurs outils dont disposent les professionnels de la santé pour faire suspecter une pathologie spinale grave lorsqu'ils sont utilisés en combinaison avec un historique complet du patient et une examination physique appropriée. 

Objectif du cadre international 

Étant donné le manque de données probantes de haute qualité pour guider la pratique, l’IFOMPT a construit ce cadre sur de multiples perspectives, notamment en synthétisant les données actuelles de recherche, le consensus et l'opinion des experts et le consensus du groupe de pilotage, afin de refléter une approche de la pratique fondée sur les données probantes. Le cadre est destiné à fournir aux cliniciens un cheminement de raisonnement clinique clair pour clarifier le rôle des red flags dans l'identification de pathologies spinales graves. 
Outil de décision pour l'identification précoce d'une pathologie spinale grave

La base de ce cadre est un outil de décision destiné à aider les cliniciens à identifier les pathologies graves de la colonne vertébrale. L'outil comporte 3 étapes : 
  1. Déterminez votre niveau de préoccupation. En plus des éléments de preuve à l'appui des signaux d'alerte et du profil individuel des déterminants de la santé (par exemple, l'âge, le sexe), vous devez déterminer votre niveau de préoccupation (votre indice de suspicion) quant à la présence d'une pathologie grave (FIGURE 1).
  2. Décidez de votre action clinique, en fonction de votre niveau de préoccupation déterminé à l'étape 1 (FIGURE 2). 
  3. Envisagez la possibilité d'une orientation d'urgence. Connaissez les voies d'orientations locales et les moyens d'accéder à des soins spécialisés si cela est indiqué (FIGURE 3). 

​Cadre international pour les signaux d'alerte-red flags pour les pathologies du rachis potentiellement graves

​Cadre international pour les signaux d'alerte-red flags pour les pathologies du rachis potentiellement graves

​Cadre international pour les signaux d'alerte-red flags pour les pathologies du rachis potentiellement graves

Donner la priorité aux pathologies graves de la colonne vertébrale 

En 2016, les organisations membres de l'IFOMPT, un sous-groupe de la Confédération mondiale de physiothérapie, ont identifié 4 domaines prioritaires de discussion et de recherche sur les signaux d'alerte-red flags (données d'incidence présentées dans le TABLEAU 1) : 

1.    CES, 
2.    Fracture de la colonne vertébrale, 
3.    Malignité
4.     Infection de la colonne vertébrale. 

Lorsque vous parcourez la publication, les sections résument les signaux d'alerte pour chacune des 4 pathologies graves de la colonne vertébrale classées par ordre de priorité et décrivent les facteurs de risque, les symptômes, les signes et les premières investigations. Chaque section se termine par une série de cas/scénarios de raisonnement clinique qui sont présentés sous cette forme. 
​Cadre international pour les signaux d'alerte-red flags pour les pathologies du rachis potentiellement graves

Méthode : Méthode consensuelle de la Haute Autorité de Santé

Ce cadre combine une synthèse des preuves et un consensus d'experts internationaux. L’IFOMPT a  suivi les recommandations de la Haute Autorité de Santé pour l'élaboration des directives cliniques.
 
  • Phase 1 Ils ont passé en revue les examens systématiques et autres documents clés résumant les preuves disponibles relatives aux signaux d'alerte dans une ou plusieurs des quatre principales pathologies de la colonne vertébrale. 
 
  • Phase 2 Des enquêtes en ligne ont été utilisées pour administrer les 4 questionnaires distincts élaborés lors de la phase 1. Le groupe d'experts internationaux (100 experts de 19 pays) a évalué les déclarations d'alerte en fonction des preuves présentées (phase 1) et de leur propre expérience. Chaque section rapporte séparément combien d'experts ont participé au processus de consensus pour cette section. Tous les résultats ont été examinés par le comité de pilotage.  Ils ont ensuite calculé la note médiane pour chaque énoncé. Les déclarations ayant obtenu un score de 7 ou plus ont été classées comme consensuelles, et celles ayant obtenu un score médian de 3,5 ou moins ont été classées comme non consensuelles. Tous les points de réinsertion qui n'avaient pas encore fait l'objet d'un consensus ont été examinés par le comité de pilotage, et une décision consensuelle a ensuite été prise pour soit accepter, soit exclure ces points du projet de cadre.
 
  • Phase 3 Le projet de cadre a été élaboré par le groupe de pilotage sur la base d'une synthèse des résultats des phases 1 et 2.
 
  • Phase 4 Le projet de cadre a été soumis à un groupe international d'évaluation par les pairs (70 personnes) pour avis sur le contenu, indépendamment des personnes participant à la phase 2. Le groupe international d'évaluation par les pairs a été invité à évaluer le contenu au moyen d'un questionnaire en ligne.
Le groupe d'examen a évalué chaque section du cadre sur la base des critères suivants :
  • Applicabilité : pertinence pour la pratique clinique 
  • Acceptabilité : utilité clinique ou utilité 
  • Lisibilité : facilité de lecture 
Ils ont également été en mesure de faire des suggestions de changements/améliorations. Ce groupe d'examen par les pairs comprenait des chiropracticiens, des ostéopathes, des physiothérapeutes, des experts par expérience et des délégués des organisations membres de l'IFOMPT. Le taux de réponse de 41 % a été obtenu auprès de personnes provenant de 13 pays. Le score médian pour chaque section a été calculé. Toutes les sections ont obtenu un score médian de 7 ou plus et ont donc été classées selon la méthode de la Haute Autorité de Santé. Tous les commentaires ont été examinés par le comité de pilotage et les modifications pertinentes ont été apportées au cadre.
 
  • Phase 5 Sur la base des commentaires de la phase 4, le comité de pilotage a élaboré la version finale du cadre clinique. 

LES POINTS CLINIQUES ESSENTIELS PATHOLOGIES PAR PATHOLOGIES 

1.    Cauda Equina Syndrome 

Si vous soupçonnez une SEC, effectuez une évaluation neurologique complète pour établir une perte sensorielle du dermatome, une faiblesse du myotome ou des modifications des réflexes. Au Royaume-Uni, un toucher rectal n'est plus considéré comme essentiel dans un contexte de soins primaires. Il est nécessaire en soins secondaires pour évaluer la perte de tonicité du sphincter anal. La sensation de toucher léger et de piqûre d'épingle dans toute la région de la selle, y compris les fesses, la face interne des cuisses et la région péri-anale, est un test nécessaire dans toute situation clinique. Ces tests intimes et objectifs ne doivent être effectués que par un clinicien dûment formé, avec un chaperon de la personne et du clinicien. L'évaluation doit tenir compte des sensibilités culturelles, des cadres médico-légaux et des réglementations nationales.  Les personnes doivent être envoyées d'urgence pour subir une imagerie par résonance magnétique (IRM) et obtenir un avis chirurgical. Les résultats positifs sont susceptibles d'être accompagnés d'une échographie de la vessie. 

2.    Fracture de la colonne vertébrale 

Personnes généralement avec une douleur soudaine, principalement localisée dans la région thoracolombaire, suite à un traumatisme à faible impact tel qu'un glissement ou un trébuchement, ou à un soulèvement en position fléchie. La douleur varie en termes de présentation, mais elle est souvent sévère et surtout localisée dans la zone de la fracture. Les activités de mise en charge et les mouvements actifs sont limités et douloureux. À l'examen physique, la personne peut présenter une proéminence accrue du processus épineux au niveau affecté, et une cyphose accrue. La personne peut être sensible à la percussion au niveau affecté, bien que l'absence de celle-ci ne devrait pas rassurer le clinicien quant à l'absence de fracture. Les personnes chez qui l'on soupçonne une fracture doivent d'abord passer une radiographie pour déterminer s'il y a une fracture, et pour évaluer et préciser la nature de la fracture.  E terme de Diagnostic différentiel, il faut examiner les diagnostics différentiels possibles pour les fractures vertébrales. Il s'agit notamment d'une maladie métastatique de la colonne vertébrale (voir la section Malignité de la colonne vertébrale) et d'un myélome multiple. Dans le cas d'une maladie métastatique, 60 % des métastases se produisent dans la moitié antérieure du corps vertébral, ce qui peut affaiblir cette zone et entraîner une fracture en coin. Ces fractures peuvent avoir un aspect très similaire aux rayons X. 
Les fractures dues au myélome peuvent également ressembler à des fractures ostéoporotiques sur les radiographies, selon leur localisation. Les personnes atteintes d'un myélome peuvent se présenter à un âge légèrement plus précoce que celles atteintes d'ostéoporose et de métastases, mais une imagerie plus poussée peut être nécessaire pour établir la cause d'une fracture s'il n'y a pas d'indications claires provenant des antécédents subjectifs de la personne. 

3. Maladie cancéreuse de la colonne vertébrale 

Les métastases sont des lésions cancéreuses qui se sont propagées du site primaire du cancer à un nouveau site différent dans le corps. Les malignités de la colonne vertébrale font référence aux métastases qui se sont propagées spécifiquement dans la colonne vertébrale. Les os sont un site commun de métastases, connu sous le nom de maladie osseuse métastatique (MBD), dans un certain nombre de cancers (sein, prostate, poumon, rein et thyroïde). 
La colonne vertébrale est l'un des premiers sites touchés par la MBD, en particulier dans les cancers qui ont une propension à se métastaser. Les cinq cancers les plus courants avec métastases sont le sein, la prostate, le poumon, le rein et la thyroïde. Environ 30% des personnes ayant reçu un de ces diagnostics primaires de cancer auront des métastases, il est donc important de ne pas soumettre toutes les personnes ayant des antécédents de cancer à des investigations inutiles et inquiétantes. Dans le cas du cancer du sein, la MDC peut survenir à tout moment, 50 % d'entre elles se produisant dans les 5 premières années suivant un diagnostic primaire de cancer et les autres 50 % se développant 10 ans et plus tard. D'autres cancers primaires peuvent présenter des métastases, mais leur incidence est plus faible. Les cliniciens ne doivent pas être rassurés par l'absence d'antécédents de cancer, car la MSCC (metastatic spinal cord compression) peut être le premier signe de métastases chez 25 % des personnes qui n'ont pas de diagnostic primaire de cancer et qui sont ensuite diagnostiquées avec une MSCC. Une compression métastatique de la moelle épinière peut se produire à la suite d'une MBD lorsqu'il y a une défaillance pathologique du col du corps vertébral ou lorsque la croissance directe d'une tumeur entraîne une compression de la moelle épinière, ce qui entraîne des dommages neurologiques irréversibles. Un indice de suspicion élevé, un diagnostic précoce avec orientation vers une investigation urgente et un traitement rapide peuvent donner de meilleurs résultats en termes de fonctionnement et de pronostic. Les métastases peuvent affecter n'importe quelle région de la colonne vertébrale, le plus souvent la colonne thoracique (70 %), mais aussi la colonne cervicale (10 %) et la colonne lombaire (20 %). Les tumeurs primaires qui présentent un risque élevé de métastases sont celles qui étaient importantes au moment du diagnostic, qui ont été diagnostiquées à un stade tardif de la maladie (stade 3 ou 4), ou qui ont eu une atteinte des ganglions lymphatiques lors d'un traitement radical, y compris la chirurgie, la chimiothérapie et/ou la radiothérapie.

4. Infection de la colonne vertébrale
 

L'infection de la colonne vertébrale est une maladie infectieuse qui affecte les structures de la colonne vertébrale, y compris les vertèbres, les disques intervertébraux et les tissus adjacents. Dans les cas d'infection de la colonne vertébrale, le délai entre l'apparition et le diagnostic est souvent prolongé. Les personnes peuvent rester relativement en bonne santé jusqu'à ce que les symptômes se manifestent dans les derniers stades de la maladie. Contrairement à la malignité, où les symptômes s'aggravent et s'atténuent, l'infection rachidienne a une progression plus linéaire, la douleur dorsale étant le symptôme le plus fréquent, qui peut évoluer vers des symptômes neurologiques. Si elle n'est pas traitée à temps, la maladie peut évoluer avec de graves complications telles que la paralysie ou l'instabilité de la colonne vertébrale, et peut finalement être mortelle. L'histoire subjective doit tenir compte des déterminants qui peuvent être divisés en comorbidités, facteurs environnementaux et facteurs sociaux. Les comorbidités qui suppriment le système immunitaire d'un patient, comme le diabète, le VIH, la consommation de stéroïdes à long terme et le tabagisme, exposent la personne à un risque d'infection. Il faut tenir compte des facteurs sociaux et environnementaux comme la consommation de drogues par voie intraveineuse, l'obésité, la naissance dans un pays où la tuberculose est endémique, les antécédents familiaux de tuberculose et les conditions de vie (surpeuplement, absence de domicile, emprisonnement ou milieu rural). La chirurgie de la colonne vertébrale est un facteur de risque important pour l'infection de la colonne vertébrale, en particulier la chirurgie de révision multiple de la colonne lombaire, avec un risque supplémentaire accru pour les personnes obèses. La triade classique de caractéristiques cliniques comprend les douleurs dorsales, la fièvre et le dysfonctionnement neurologique. Toutefois, de nombreuses personnes ne présentent pas ces trois caractéristiques. Seulement 50 % des personnes déclarent que la fièvre est un symptôme. L’absence de fièvre ne peut pas exclure une infection de la colonne vertébrale. 

Messages cliniques clés
  • On manque de preuves pour soutenir le caractère informatif de la majorité des signaux d'alerte couramment utilisés dans la pratique clinique.
  • Peu de signaux d'alerte, lorsqu'ils sont utilisés isolément, sont informatifs. Les combinaisons de signaux d'alerte sont prometteuses, mais ce travail doit être validé.
  • Les signaux d'alerte restent les meilleurs outils à la disposition du clinicien pour faire soupçonner une pathologie spinale grave, lorsqu'ils sont utilisés dans le contexte d'un historique et d'un examen physique approfondis du patient.
  • Les cliniciens doivent prendre en compte à la fois les preuves à l'appui des signaux d'alerte et le profil individuel des déterminants de la santé de la personne (par exemple, l'âge, le sexe) pour décider du niveau de préoccupation (indice de suspicion) quant à la présence d'une pathologie spinale grave.




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