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​EBP, Raisonnement clinique, guidelines et définitions: partie 2.



  • Le raisonnement clinique est "l'ensemble des processus de pensée et de prise de décision qui permet au clinicien de proposer une prise en charge dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé ".(Higgs.)
 
  • Le raisonnement clinique en physiothérapie est "le processus systématique, rigoureux et cohérent d’analyse, de synthèse et de classification de l’information recueillie lors de l’évaluation d’un patient et qui conduit à émettre une conclusion, la plus juste possible, concernant le problème de santé pour lequel le patient consulte". (Comité d’étude sur le diagnostic en physiothérapie (Hébert et coll.))

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DÉROULEMENT
 
Dans un premier temps, le praticien de santé va récolter les informations du patient (l'anamnèse), puis l'examiner (bilan clinique). De façon intuitive, il va récolter et rassembler ces informations, les lier à l'analyse du pathomécanisme qu'il soit aigu ou chronique, et les intégrer grâce à ses connaissances, son expérience, afin de construire une hypothèse clinique et de proposer une prise en charge adéquate. En fonction, il organisera des échanges pluri-professionnels, voire des bilans complémentaires dont il a la compétence (EMG, échoscopie, auscultation...). 
 
Ces étapes sont cependant souvent empreintes d’une certaine subjectivité et les attitudes peuvent différer selon les praticiens. Dans tous les cas cependant, un raisonnement clinique bien mené devrait permettre d’arriver à une identification de probabilité la plus correcte possible.
 
Selon Alencastro et al., le principe de raisonnement clinique se base sur un modèle comprenant deux types de processus : l’un « non analytique » et l’autre « analytique ». Ils sont complémentaires et peuvent être utilisés dans la même situation clinique, même si l’un ou l’autre s’avère parfois plus utile selon les situations.
 
  • Le premier est un raisonnement intuitif, décrit par Payton dès 1985, rapide et presque automatique. Font partie de ce processus les pattern recognition qui permettent au clinicien de poser une identification suite à la reconnaissance d’une configuration caractéristique de signes et symptômes. Par exemple, en présence d'un gonflement et d'une douleur sur la partie haute de la malléole fibulaire, associée à un élargissement de la mortaise visible à l'oeil nu, il pensera directement à une atteinte de la syndesmose tibio-fibulaire. Le clinicien va se rappeler d’un cas similaire précédemment rencontré qu’il garde en mémoire. Cela va lui permettre de penser rapidement à cette même identification et d'enclencher sa prise en charge comme une habitude bien rôdée.
 
  • De l’autre côté, on trouve les processus analytiques, dont le plus couramment enseigné est le raisonnement hypothético-déductif qui repose sur une génération d’hypothèses, le raisonnement clinique devenant un fascinant travail de détective. Jones dès 1992 avait décrit la reconnaissance de scripts.
 

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PROCESSUS MIXTE 
 
KINESPORT vous propose une approche mixte liée à la fois à l'approche analytique et à celle intuitive. Conscient que l'approche de déduction nécessite plus d'études du fait des biais considérables, la compléter par l'expérience clinique du praticien et l'enseignement reçu de celle de ses paires, avec également tous ses biais, permet de limiter les défauts d'hypothèses. 
 

Prenons en exemple les lésions musculaires. La Société danoise de physiothérapie du sport, par l’intermédiaire de l’équipe de K.Thorborg, a publié dans le BJSM en janvier 2020, une étude qui avait pour objectif de fournir un aperçu de la littérature existante. Ils ont identifié et évalué la qualité des preuves concernant l'efficacité diagnostique des tests cliniques et l'effet des stratégies de prévention et de traitement pour les lésions musculaires des membres inférieurs les plus courantes, notamment les ischio-jambiers, les adducteurs, le rectus femoris et les lésions musculaires des mollets. Les auteurs concluent entre autre que la  plupart des résultats pour toutes les blessures musculaires et tous les domaines ont été classés comme de qualité de preuve très faible à modérée, ce qui indique que de nouvelles recherches de haute qualité auront probablement un impact important à l’avenir.  Mais aussi, on y lit que : 

 
  • La plupart des tests cliniques ont montré une efficacité diagnostique très faible à faible. Pour autant, nous ne pouvons rester sans testing clinique. L'expérience clinique, elle, nous apporte une diminution des erreurs d'hypothèses par l'utilisation du test excentrique pour identifier une LMA.  

 
  • Le traitement des blessures aux ischio-jambiers, les exercices d'allongement des ischio-jambiers excentriques ont montré un retour au jeu plus rapide avec un taux de blessures inférieur par rapport aux exercices conventionnels des ischio-jambiers. De facto, nous utilisons dans nos protocoles les exercices excentriques en rééducation et le RTP (Return To Play). 
 
L'association des deux approches nous permet un abord complémentaire et rend "responsables" nos moyens face à la situation que l'on se doit de résoudre.  Si l'on suivait stricto sensu les preuves issues de la recherche, dans le cadre des lésions des muscles ischio-jambiers, le constat est simple, il n'y aurait pas de tests cliniques. 
 
 
 FACTEURS MODIFIANT LE RAISONNEMENT CLINIQUE

 
Certains facteurs peuvent intervenir dans le raisonnement clinique et la démarche diagnostique que ce soit dans le contexte du praticien ou celui du patient. Le tableau ci-dessous résume les principaux facteurs pouvant influencer le raisonnement clinique et les décisions. Il faudra donc tenir compte de ces données dites Bio-Psycho-Sociales (BPS).
 

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En physiothérapie, tout comme en médecine, le nombre de paramètre peut vite devenir considérable.

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PHYSIOTHÉRAPIE BASÉE SUR LES PREUVES  ET SCORES CLINIQUES


Du bilan clinique au retour au jeu, le kinésithérapeute du sport prend des décisions thérapeutiques. Dans le cadre de ce processus décisionnel, l’Evidence-Based Practice (EBP) a été promue et utilisée depuis de nombreuses années. 
Le but est d’optimiser le raisonnement clinique par une approche probabiliste. Depuis 1972, différentes définitions ont été proposées et utilisées pour promouvoir l’utilisation de l’EBP dans l’algorithme décisionnel des cliniciens.

Le Kinésithérapeute se retrouve donc dans une position où il doit conjuguer :
 
  • les données de l'evidence-based Medecine pour corréler les bilans cliniques du médecin, quand ils existent, à son bilan en kinésithérapie
  • les données de l'evidence-based Practice en physiothérapie ou Evidence-Based-Physiotherapy , dans le cadre de son raisonnement clinique, pour décider des modalités pluri-modales de sa prise en charge.
 

Pour rappel , la définition la plus répandue de l'EBP (et promue également par la World Confederation for Physical Therapy (WCPT) est «  l'intégration des meilleures données issues de la recherche à l'expertise clinique et aux valeurs du patient »
 

Le terme «  evidence-based practice » peut être traduit en français par : 
 
  • la pratique basée sur les données probantes ;
  • la pratique basée sur les preuves ;
  • la pratique basée sur les faits (ou pratique factuelle).
 

En juin 2016, Veras et collaborateurs ont défini l’Evidence Based Physiotherapy comme « un champ d’étude, de recherche et de pratique dans le cadre duquel les décisions cliniques sont fondées sur les meilleures données probantes existantes, et intègrent la pratique et l’expertise professionnelles aux principes éthiques ». Pour cela, l’EBP se base historiquement sur un triptyque comprenant les meilleures données de la recherche ; les caractéristiques, valeurs et préférences du patient ainsi que l’expertise du praticien. 
 
 Suivant cette évolution, de plus en plus de scores cliniques (SC) ont été développés. Parallèlement des Guidelines issues de consensus sont partagées sans pour autant que leur niveau de preuve soit élevé.
 
  • Concernant les scores, des points lui sont attribués selon l' importance de ses items et leur addition, donnant une valeur qui est proportionnelle à la probabilité d’avoir la pathologie en question. Afin de guider la prise en charge, les probabilités sont souvent regroupées en trois catégories de risque : basse, moyenne ou haute probabilité. Les seuils entre ces différentes catégories sont appelés seuils de décision clinique et sont fixés de manière quelque peu arbitraire. En effet, ils résultent d’une combinaison entre les analyses des performances des tests et les avis d’experts au sujet du risque acceptable d’avoir la pathologie en question. Ils sont donc théoriques et basés sur une approche probabiliste mais ne reflètent pas forcément le côté subjectif du sens clinique du praticien de santé.
 
 
  • Concernant les preuves et l'EBP, la démarche EBP cherche à utiliser des preuves issues de la recherche pour la pratique clinique induisant alors inévitablement la notion de niveaux de preuve : c’est la validité interne d’une étude. D’après l’Oxford Center for Evidence-Based Practice, les revues systématiques forment les évidences de niveau 1, des études à très haut niveau de preuve.
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Par ailleurs, en évoquant l’expertise clinique individuelle comme un des piliers de l’EBP, nous entendons la compétence et le jugement que les cliniciens individuels acquièrent grâce à l'expérience clinique et la pratique clinique. L'expertise accrue se reflète de nombreuses manières, mais principalement par un diagnostic plus efficace, une identification plus réfléchie et une attention plus importante aux situations, droits et préférences des patients dans le cadre de la prise de décisions cliniques. Néanmoins, dans Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges, article déjà cité 200 fois, Masic et ses collaborateurs évoquent que le fondement de toute décision médicale concernant la procédure optimale de diagnostic ou de thérapie dans le cadre de l’EBP est constitué de preuves scientifiques issues de la recherche clinique, et que l'expérience et l'intuition cliniques sont d'une grande aide, mais ne constituent pas la base principale de la prise de décision. Dans l’EBP, la pratique est donc présente comme un élément important du processus décisionnel mais pas à la base de ce dernier, place accordée aux preuves scientifiques. 


 EBP LES LIMITES

Les résultats de l’étude ne sont utiles que dans la mesure où ils reflètent ce qui se passe dans l'ensemble de la population étudiée, c’est la généralisabilité ou validité externe de l’étude. Cette dernière est nécessaire pour permettre d’appliquer les résultats observés aux patients qui se présentent aux cliniciens. Il est généralement impossible d'inclure une population entière dans une étude : les chercheurs utilisent donc un échantillon qui doit être le plus représentatif possible. Le concept de représentativité dépend des critères d'inclusion et d'exclusion ainsi que des méthodes utilisées pour recruter les participants (Kamper, 2020). 
 
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Dans un objectif de représentativité, le format très contrôlé des essais contrôlés randomisés (RCTs) impose un recrutement strict de l’échantillon excluant fréquemment les patients avec des comorbidités, des antécédents complexes, un manque de compliance au protocole, etc. Néanmoins, les patients qui se présentent aux cliniciens ont fréquemment des antécédents complexes et des comorbidités ce qui rend alors parfois difficile l’application des résultats observés dans les RCTs à la patientèle clinique (Bradbury, Avila, & Grace, 2020). Girard et ses coauteurs proposent ainsi qu’une des limites de l’EBP dans le champ d’application clinique est que le patient est un individu et à ce titre, il ne réagit pas toujours comme anticipé, désiré ou prédit (Girard, 2008). 
 
Par ailleurs, les RCTs s’intéressent fréquemment à un nombre de paramètres restreint dans ce même objectif de contrôle. Ce format s’adapte très bien aux études pharmacologiques par exemple, mais beaucoup moins aux thérapies manuelles ou à la réadaptation qui proposent un point de vue holistique de la prise en charge et où les interventions en aveugles sont beaucoup plus difficilement réalisables (Horn et al., 2012). Rappelons en effet le modèle récursif d’étiologie dynamique : la pratique demande une prise en charge multifactorielle de l’athlète, là où les RCTs nécessitent un nombre limité de facteurs pour promouvoir leur validité interne. 
 
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PRATIQUE DE L'EBP UN CONSTAT

Nous vous avions récemment proposé une infographie de la revue systématique réalisée par Zadro et ses collaborateurs, parue en novembre dernier dans le Journal of British Medicine (Zadro, O’Keeffe, & Maher, 2019). Cette dernière investiguait le suivi des Evidence-Based Guidelines par les physiothérapeutes en pathologies musculo-squelettiques. Cette revue systématique suggérait alors que les choix de traitement de physiothérapie pour les troubles musculo-squelettiques n’étaient pas souvent basés sur le suivi des Evidence-Based Guidelines. 
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LES GUIDELINES 

Les guides de pratique clinique (Clinical practice guidelines -CPGs) sont définis comme "un moyen pratique de présenter les preuves et les recommandations aux décideurs en matière de santé". En théorie, les CPGs devraient donc fournir aux physiothérapeutes des outils faciles à utiliser qui leur permettent d'accéder efficacement aux meilleures données probantes actuelles de manière à éclairer leurs décisions quotidiennes en matière de pratique clinique. Cependant, leur adoption  se fait rarement à la vitesse de production des preuves. 

Les stratégies d'application des connaissances, en particulier les programmes de formation sur la pratique fondée sur des données probantes  et les Guidelines, visent à soutenir les comportements des physiothérapeutes en matière d'assimilation des données probantes et leur utilisation des guidelines pour tirer parti de pratiques efficaces et efficientes.  Cela correspond aux six domaines de la qualité des soins de santé : sûrs, efficaces, centrés sur le patient, opportuns, efficaces et équitables. Ces six domaines garantissent une prise en charge optimale des patients. 

Le manque de temps a toujours été considéré comme un obstacle majeur à l'adoption efficace des résultats de la recherche dans la pratique clinique.  Malgré cet ensemble de preuves, le concept de "manque de temps" n'est pas bien compris, car il peut faire référence à différentes raisons sous-jacentes dans différents contextes. En outre, il existe peu de stratégies efficaces pour aider les cliniciens à réduire les obstacles liés à l'emploi du temps et à améliorer les compétences en matière de gestion du temps pour l'assimilation des résultats de la recherche.  Parmi les autres obstacles à l'EBP dans le cadre de la physiothérapie, on peut citer le manque de ressources, le manque de compétences pour accéder aux résultats de la recherche et les comprendre, les perceptions erronées de l'EBP, le manque de généralisabilité de la recherche et de ce qui constitue une preuve de qualité...

Pour comprendre la complexité du changement de comportement lié à l'utilisation des Guidelines, il faut tenir compte de la disposition des professionnels de santé au changement, car on ne peut pas supposer que tous les professionnels de santé sont pareillement motivés pour adopter l'EBP.

Stander et al.(2020) ont réalisé une étude qualitative sur l'analyse de la contrainte temps dans la pratique et l'assimilation des Guidelines de 31 phytothérapeutes.

Ils ont constaté que :
 
  • Certains participants n'avaient pas une compréhension claire des Guidelines, et parmi ceux qui en avaient une, tous n'étaient pas prêts à les mettre en œuvre dans la pratique.
  • À l'inverse, parmi les personnes qui ne comprenaient pas bien les Guidelines, certaines voulaient appliquer les meilleures preuves à leur pratique et n'étaient pas sûres de le faire.
  • Le nombre d'années de pratique n'est pas lié à la mise  en œuvre des Guidelines dans sa pratique. 
  • Que le niveau d'acceptation et des contraintes est dépendant de son niveau d'acceptation du changement (transtheoretical model of stages of change (SoC))
  • Le "manque de temps" est un obstacle fréquemment signalé (seuls 5 physios ont déclaré ne pas reconnaitre cette contrainte temps comme un obstacle)  tout autant que la compréhension de l'assimilation du besoin des applications et la contrainte budgétaire.
Cela signifie que la contrainte temps n'est pas aussi forte pour tout le monde, et que l'enseignement à la pratique des Guidelines doit être adapté au profil de chaque professionnel de santé et son niveau d'acceptation du changement. 


Selon Stander et al. :
 
  • Pour les personnes qui ne sont pas prêtes à modifier leurs comportements en matière de pratique clinique, les déclarations relatives au "manque de temps" peuvent être liées à la faible priorité accordée à la prise en compte des données probantes, ou au manque de sensibilisation à la nécessité de changer, ou encore à l'absence d'incitations à apporter des changements.
  • Pour les personnes qui envisagent de modifier leurs comportements de mise en œuvre des données, les déclarations relatives au "manque de temps" peuvent être liées à un manque perçu de compétences et/ou de connaissances, à des préoccupations quant à la manière d'entamer un processus de changement dans leur contexte local, ou à un manque perçu de soutien de la part des collègues ou de la direction.
  • Pour les personnes qui adoptent un changement de comportement, le "manque de temps" peut être lié à des priorités concurrentes d'apprentissage et d'action ou au fait de faire suffisamment d'incursions dans la charge de travail actuelle pour établir et maintenir les pratiques modifiées.



Le modèle de gestion du temps pour une meilleure utilisation des Guidelines propose une nouvelle approche pour aider les spécialistes de la mise en œuvre des données probantes et les cliniciens à déterminer comment progresser dans le cadre du SoC et des barèmes pour améliorer l'utilisation des Guidelines. Lorsque les cliniciens peuvent déterminer leur niveau de préparation à l'utilisation des Guidelines, ils sont alors en mesure de choisir la stratégie qui leur permettra d'aller de l'avant et d'améliorer ou de maintenir leur utilisation. La force du modèle proposé est qu'il fournit des conseils sur la manière de faire passer un individu par les différents SoC en déterminant où se situe son SoC par rapport aux obstacles perçus à l'utilisation des Guidelines, mais aussi en considérant les critères de qualité des soins de santé. Cela garantit une capacité croissante de prise de décision clinique à la lumière des meilleures données de recherche disponibles. L'une des faiblesses de ce modèle est qu'il ne tient peut-être pas compte de la fluidité de l'aptitude au changement des personnes qui vont et viennent entre les différents SoC, tout en rencontrant différents obstacles à l'utilisation optimale des GPC. 

 


Il est essentiel d'adopter et de mettre en œuvre des pratiques fondées sur des données probantes pour améliorer la pratique professionnelle et maintenir les normes. En comprenant ce que l'on entend par "manque de temps", cela peut indiquer le soutien spécifique requis par les professionnels à différents stades de la modification de leurs comportements. 

Prochain article : Le Practice-Based Evidence (PBE) et sa complémentarité avec l'EBP.




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