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​Repenser la tendinopathie rotulienne et les lésions partielles du tendon rotulien: Un nouveau système de classification



L’équipe New Yorkaise de la Columbia University a publié une étude dans l’American Journal Medicine dans le but de déterminer les caractéristiques d'imagerie des déchirure partielles tendineuses (PPTT) du tendon rotulien et de corréler ces caractéristiques avec les résultats cliniques. Leur objectif est de créer un système de classification basé sur l'imagerie pour aider à guider les cliniciens dans le traitement des athlètes atteints de tendinopathie rotulienne et de PPTT.

Arnaud Bruchard vous en propose son résumé/traduction.
 
 

QUOI ? 

La tendinopathie rotulienne est une blessure due à une surutilisation souvent rencontrée chez les athlètes qui sont impliqués dans des activités répétitives ou explosives avec des tensions élevées dans le tendon rotulien, telles que la course, le saut et les coups de pied. La pathologie sous-jacente à cette condition est caractérisée par des micro-lésions des fibres tendineuses, une dégénérescence mucoïde locale, une nécrose et une perte de tissu fibrocartilagineux de transition qui attache le tendon à l'os, souvent sans inflammation.
 
L'incidence de la tendinopathie rotulienne augmente dans une large tranche d'âge dans la population sportive et atteindrait 55% chez les joueurs de basket-ball masculins d'élite. Les athlètes professionnels et amateurs souffrant de tendinopathie rotulienne continuent de jouer avec une douleur légère et modérée et à aggraver leur état ou provoquer des déchirures partielles du tendon rotulien (PPTT)= Partial Patellar Tendon Tears
 
Il n'existe actuellement aucun système de classification qui relie la gravité de la tendinopathie rotulienne aux guidelines thérapeutiques.
 
La compréhension de la localisation et des caractéristiques des PPTT est fondamentale pour déterminer le pronostic de la tendinopathie rotulienne, ainsi que la sélection de la thérapie la plus efficace. Cependant, peu d'études ont étudié ces caractéristiques et leur relation avec le pronostic. Les classifications actuelles de la tendinopathie rotulienne, telles que la classification Blazina et le score VISA (Victorian Institute of Sport Assessment) sont basées uniquement sur les symptômes et ne fournissent pas nécessairement des directives objectives de traitement.

Les progrès de la qualité des US et de l'IRM permettent désormais une meilleure visualisation du tendon rotulien et de sa pathologie et peuvent ajouter un facteur plus objectif à l'évaluation des athlètes atteints de tendinopathie rotulienne et / ou de déchirures partielles. Aucune étude n'a étudié la relation entre la géométrie PPTT (c.-à-d. la taille et l'emplacement de la déchirure), les résultats cliniques et les choix thérapeutiques associés pour le tendon rotulien. 
 

COMMENT ?
 
  • Athlètes 15 à 45 ans entre avril 2003 et avril 2018 avec des signes et des symptômes de tendinopathie rotulienne et qui ont subi une IRM. 
  • Les critères d'inclusion pour cette étude étaient (1) la présence ou les antécédents de tendinopathie rotulienne récalcitrante ou la suspicion d'un PPTT; (2) incapacité à concourir dans le niveau habituel des sports; et (3) confirmation par IRM de la tendinose rotulienne ou PPTT mais pas de déchirure de pleine épaisseur. 
  • D'autres patients qui ont subi une IRM du genou pour des conditions non apparentées ont été inclus dans cette étude en tant que témoins sains et athlétiques en fonction de l'âge. 
  • Détermination des caractéristiques de déchirure partielle du tendon rotulien : IRM du genou. 
  • Une déchirure partielle a été définie de 2 manières : (1) changement de signal sur les séquences sensibles aux fluides avec un signal dans le tendon qui était isointense au liquide articulaire et (2) défaut morphologique avec évidence de rupture ou de discontinuité des fibres sur les images axiales ou sagittales . La tendinose a été définie comme un signal observé sur des séquences sensibles aux fluides qui n'était pas isointense au fluide avec une morphologie intacte. Il n'y avait aucun signe de rupture de collagène ou de tendon, contrairement à la déchirure partielle. 
  • Six dimensions maximales du tendon ont été mesurées avec des vues sagittales ou axiales (antérieures à postérieures): (1) la longueur (proximale à distale) du tendon rotulien,(2) la largeur (médiale à latérale) du tendon rotulien, (3) l'épaisseur (antérieure à postérieure) du tendon rotulien sur la première coupe axiale sous l'os rotulien inférieur, (4) la longueur de la déchirure, ( 5) la largeur de la déchirure et (6) l'épaisseur de la déchirure. 

RÉSULTATS
  • Sur les 171 athlètes inclus dans l'étude, 85 avaient un tableau clinique concernant la tendinopathie rotulienne (72 hommes, 13 femmes) et 86 patients avaient un tendon rotulien intact et sain (74 hommes, 12 femmes). 
  • Tous les participants atteints de tendinopathie rotulienne ou PPTT qui étaient inclus dans l'étude étaient actifs dans le sport (niveau professionnel, semi-professionnel, collégial ou secondaire) avant la blessure. Sur 85 patients symptomatiques, 56 (65%) avaient des PPTT. Les 29 autres patients ont présenté des manifestations cliniques de tendinopathie rotulienne récalcitrante, certains patients ayant confirmé par IRM une tendinose ou un œdème rotulien mais pas de déchirures partielles ou de pleine épaisseur. 
  • Sur les 56 patients atteints de PPTT, 11 (20%) ont subi une réparation chirurgicale après avoir échoué les options non opératoires pendant 6 mois. 
  • Sur les 11 patients qui ont subi une intervention chirurgicale, 4 (36%) n'ont pas pu retrouver leur niveau d'activité précédent au moment du suivi final. Sur les 45 patients qui ont suivi un traitement non opératoire, 5 (11%) n'ont pas pu retrouver leur niveau d'activité antérieur.
  • Parmi 29 patients symptomatiques qui n'ont pas eu de déchirures partielles, 2 (7%) ont déclaré qu'ils n'étaient pas en mesure de revenir à leurs niveaux d'activité précédents.
  • Le basket-ball, la course à pied (athlétisme) et le football étaient les sports les plus couramment pratiqués par la population de patients.
 
Taille du tendon rotulien

Lorsque tous les patients (cas et témoins) étaient inclus, les dimensions du tendon rotulien étaient normalement réparties pour tous sauf l'épaisseur. 
  • La largeur moyenne = 31,5 +/-3,7 mm (médiale à latérale);
  • La longueur moyenne= 62,6 +/- 9,6 mm (distale à proximale);
  • Épaisseur moyenne, 7,9 +/- 2,8 mm (antérieure à postérieure, vue axiale). 
  • Lorsque les groupes étaient séparés en 3 catégories (normal, pathologique sans déchirure et PPTT pathologique), il y avait des différences significatives dans la largeur et l'épaisseur du tendon rotulien, la différence la plus nette étant observée dans l'épaisseur du tendon rotulien. 
  • Sur les vues axiales IRM, il y avait une différence significative dans l'épaisseur du tendon rotulien entre les tendons normaux et symptomatiques.
  • Les patients atteints de PPTT avaient une épaisseur tendineuse moyenne de 10 mm, contre 6,1 mm pour les athlètes sans PPTT.
 
Emplacement et taille du PPTT
  • Les déchirures étaient presque exclusivement situées dans la partie proximale du tendon rotulien: 51% de toutes les déchirures partielles étaient situées dans la face postérieure du tendon rotulien proximal, et 40% de toutes les déchirures étaient situées dans la région postéro-médiale du tendon rotulien proximal. 
  • La longueur moyenne des déchirures était de 9,1 +/- 4,2 mm. 
  • La largeur moyenne des déchirures était de 6,2 +/- 4,8 mm. 
  • L'épaisseur moyenne des déchirures partielles était de 4,6 +/- 2,2 mm. 
  • La taille de la déchirure a également été calculée en tant que rapport en pourcentage dans chaque dimension (par exemple, l'épaisseur de la déchirure [antérieure à postérieure] par rapport à l'épaisseur du tendon). Cela a montré que, par rapport à la taille du tendon entier, les déchirures moyennes des patients se présentaient comme ci-contre: largeur, 18,6%  +/- 12,7%; longueur, 13,5%  +/- 5,7%; et épaisseur, 45,9%  +/-17,7%.
Comparaison de la taille partielle des déchirures et du système de classification des tailles de déchirure proposé:
 
  • Corrélation significative entre l'épaisseur du tendon rotulien et le pourcentage d'épaisseur de déchirure.
  • Il n'y avait qu’une corrélation modérée pour la largeur du tendon et le pourcentage de largeur de déchirure et aucune corrélation significative pour la longueur du tendon et le pourcentage de longueur de déchirure.
  • Tous les patients qui ont subi une chirurgie de réparation avaient une taille de déchirure de >50% d'épaisseur avec une épaisseur de déchirure médiane de 10,32 mm.
  • Il n'y avait pas de corrélation entre la taille du tendon rotulien, la taille de la déchirure partielle ou la taille du pourcentage de déchirure et la capacité du participant à revenir au niveau d'activité précédent.
  • Les analyses de régression logistique et de sensibilité ont montré que la mesure de l'épaisseur du tendon rotulien prédit si le tendon est normal ou symptomatique .
  • L'analyse a montré que les patients avec une épaisseur de tendon rotulien >7,46 mm étaient symptomatiques (c'est-à-dire qu'ils avaient une tendinopathie rotulienne avec ou sans déchirure partielle du tendon rotulien), avec une spécificité de 100% et une sensibilité de 70,6%.
  • En outre, L'analyse de régression logistique a montré que l'épaisseur de la déchirure n'était pas une bonne mesure  pour établir un plan de traitement avec une spécificité élevée. Cependant, l'épaisseur du tendon et l'épaisseur en pourcentage des déchirures étaient des classificateurs plus utiles.
  • L'épaisseur du tendon rotulien >11,45 mm a prédit la nécessité d'un traitement chirurgical chez tous les patients, où l'indice de Youden (valeur seuil optimale) correspondait à l'épaisseur du tendon >8,8 mm (sensibilité 86,8% et spécificité 76,9%).
  • En outre, les PPTT avec une épaisseur de déchirure  >72,7% prédisaient un traitement chirurgical chez tous les patients, où l'indice de Youden pour la réparation chirurgicale correspondait à une épaisseur de déchirure de 55,7% (sensibilité de 82,5% et spécificité de 75,8%).
 

Sur la base de ces résultats, une classification PPTT basée sur l'image LE SYSTÈME DE CLASSIFICATION PG (POPKIN GOLMAN) PROPOSÉ

​Ce système se concentre sur le pourcentage normalisé d'épaisseur de déchirure comme prédicteur de la gravité de la pathologie.

Semblable au système de classification de la coiffe des rotateurs Cofield et Ellman (Cofield and Ellman rotator cuff classification system),  les auteurs de la publication proposent de classer la tendinopathie rotulienne comme suit: 
  • grade 1 - pas de déchirure, avec tendinose / œdème présents dans l'IRM (tendinopathie rotulienne classique) ; 
  • grade 2 - déchirures partielles mineures, avec un pourcentage d'épaisseur de déchirure < 25%; 
  • grade 3 - déchirures partielles modérées, avec un rapport de pourcentage de déchirure d'épaisseur compris entre 25% et 50%; 
  • grade 4 - déchirures partielles sévères, avec un pourcentage de déchirure de >50%. 
Le système de classification a révélé que l'épaisseur du tendon rotulien et l'épaisseur de la déchirure augmentaient progressivement à mesure que les patients atteignaient des degrés d’atteintes plus élevés. Lorsque le système de classification PPTT proposé a été utilisé avec les patients de la présente étude, 29 ont été classés en grade 1, 10 en grade 2, 21 en grade 3 et 25 en grade 4. Le système de classification démontre que l'épaisseur du tendon rotulien et l'épaisseur de la déchirure augmentent selon le grade, comme prévu. Tous les patients ayant subi une réparation chirurgicale étaient de grade 4.
 
Robustesse du système de classification PPTT proposé
La fiabilité intra-observateur de chaque observateur était excellente (>09).
Notre classification basée sur l'image est également en corrélation avec le système de classification standard de Blazina. 

INFOGRAPHIE À TÉLÉCHARGER CI-DESSOUS
 
untitled_infogr_43511557.png POPKIN GOLMAN  (1010.13 Ko)

DISCUSSION

Les PPTT sont un problème cliniquement difficile, faute de système de classification quantitatif pour guider le pronostic et le traitement.
Dans l'étude, 91% des PPTT se situaient dans la partie postérieure et / ou région postéro-médiale du tendon proximal. Des études histologiques, biomécaniques et informatiques ont examiné les caractéristiques du tendon proximal et démontré que la composition des fibres et les contraintes du tendon postérieur diffèrent de celles du tendon antérieur. Hamilton et Purdam, ainsi que Hansen et al, ont constaté que les fibrilles postérieures du tendon étaient de plus petit diamètre et plus courtes et avaient une concentration plus élevée de réticulation par rapport aux fibrilles antérieures. 
Étant donné la différence relative dans la longueur initiale des fibres, les fibres postérieures plus courtes subissent une plus grande déformation pour une force appliquée donnée. En effet, Basso et al ont constaté que la tension lors de la flexion du genou était la plus élevée dans les fibres postérieures et augmentait entre 60 ° et 90 ° de flexion. 
 
Les cellules tendineuses sont connues pour être mécanosensibles, avec la capacité de modifier la matrice extracellulaire en réponse à l'environnement de loading local.Les changements morphologiques signalés par Hansen et al dans les fascicules postérieurs du tendon rotulien (c.-à-d., Augmentation de la réticulation) pourrait être le résultat d'un changement d'adaptation local induit par le stress dans la matrice extracellulaire du tendon. De plus, de nombreuses études montrent que la surcharge excessive et répétitive de la tension induit des lésions microscopiques des tissus dans le tendon, ce qui conduit à la dégénérescence des tissus et finalement des déchirures. La charge de fatigue in vivo dans un modèle animal a montré une formation accrue de déformations localisées des fibres coudées, une délimitation des fibres, une formation de tissu cicatriciel et une augmentation de l'expression des gènes pour diverses métalloprotéinases matricielles. 
 
Des tests biomécanique de tendons rotuliens cadavériques avec des charges allant jusqu'à 4250 N, reflétant les forces de chargement et les angles de flexion de l'articulation du genou qui devraient se produire lors de l'atterrissage par saut, ont montré une perturbation localisée de l'architecture du fascicule tendineux dans la région postérieure du tendon rotulien, semblables à celle où notre étude a révélé des PPTT. Pris ensemble, sous une surcharge répétitive, la région postérieure et / ou postéro-médiale du tendon proximal est plus à risque de survenue de lésions fibrillaires au niveau micro et de potentialiser davantage les lésions de niveau macro (PPTT).

La pathogenèse des PPTT peut également être influencée par l'apport microvasculaire dans cette région du tendon. L'histologie de la coupe axiale entière a révélé que la vascularité est limitée dans le côté médial postérieur / postérieur du tendon rotulien, où les PPTT se produisent couramment .Ces résultats sont cohérents avec les travaux de Pang et al dans leur étude cadavérique examinant l'apport sanguin artériel du tendon rotulien. Les auteurs ont trouvé que le tendon rotulien antérieur avait un apport sanguin riche à partir de 3 vaisseaux principaux (géniculé inférolatéral, génital tibial antérieur récurrent et géniculé inféromédial), le tendon rotulien postérieur recevant le sang de l'arc anastomotique rétropatellaire plus petit du coussinet adipeux de Hoffa.
 
 

CONCLUSION

Des PPTT ont été trouvés dans la partie postérieure et postéro-médiale du tendon. Le prédicteur le plus sensible de la présence d'une déchirure partielle du tendon était l'épaisseur du tendon, dans laquelle l'épaisseur >8.8 mm était fortement corrélée à la présence d'une déchirure. Le système de classification PG proposé (1-4) pour PPTT peut être utilisé pour guider le traitement. Sur la base de ces résultats, les chirurgiens devraient envisager un traitement opératoire pour les patients ayant une épaisseur du tendon rotulien de >11,5 mm ou une épaisseur de déchirure de >50% en IRM axiale qui ont échoué au traitement non opératoire pendant 6 mois.
 

L’étude
Rethinking Patellar Tendinopathy and Partial Patellar Tendon Tears- A Novel Classification System- Mikhail Golman, Margaret L. Wright, Tony T. Wong, T. Sean Lynch, Christopher S. Ahmad,z , Stavros Thomopoulos, and Charles A. Popkin- The American Journal of Sports Medicine 1–11 DOI: 10.1177/0363546519894333@2020




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