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Analyse secondaire: L'évaluation clinique peut-elle différencier les ruptures partielles des ruptures totales de la coiffe des rotateurs?



Luciano A. Rossi et Al

INTRODUCTION

L'épaule est une articulation complexe, elle facilite de nombreuses tâches impliquant mobilité, force et précision. La fonction sous-optimale de l'épaule et la douleur peuvent avoir des répercussions sur tous les aspects de la vie d'une personne, notamment le sommeil, les soins personnels, les tâches professionnelles et les activités de loisirs. À un moment donné, 7 à 26 % des adultes de la population générale souffrent de douleurs à l'épaule, et jusqu'à 66 % en souffriront au cours de leur vie. La pathologie de la coiffe des rotateurs, y compris la tendinophatie, les ruptures partielles et totales des tendons de la coiffe, est une cause courante de douleur à l'épaule. Ostor et al ont rapporté une tendinopathie de la coiffe des rotateurs chez 85% des patients cherchant un traitement pour des problèmes d'épaule.
Des études cadavériques ont rapporté une incidence de 13 à 32% de rupture partielle contre 7 à 19% de rupture totale. Bien qu'elles soient plus fréquentes, la différenciation ruptures partielles par rapport aux autres affections de l'épaule est problématique. Sur le plan clinique, il est difficile de les diagnostiquer parce que leur présentation n'est pas spécifique comparativement aux autres pathologies. Les "tests cliniques spéciaux" couramment utilisés, tels que le Empty Can ou Neer's, qui visent à identifier la lésion de la coiffe des rotateurs, montrent une sensibilité élevée et une faible spécificité. L'imagerie diagnostique, comme l'imagerie par résonance magnétique et l'échographie, a permis une meilleure identification des ruptures partielles, mais manque de sensibilité dans cette application. L'inspection chirurgicale est la référence pour évaluer l'intégrité de la coiffe des rotateurs, mais il est peu probable qu'un diagnostic de routine avec chirurgie soit posé en raison des coûts, des contraintes de temps et des considérations éthiques. Étant donné le nombre potentiellement élevé de personnes touchées par des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs, il est nécessaire de recourir à une méthode non invasive et peu coûteuse pour diagnostiquer cette affection. Lorsqu'il s'agit d'établir un diagnostic pour les problèmes d'épaule, les professionnels de la santé ne se limitent pas aux tests cliniques spéciaux et aux résultats d'imagerie. Un cadre d'évaluation clinique typique comprend les caractéristiques démographiques, les caractéristiques des blessures et du travail, les résultats de l'évaluation clinique et les résultats déclarés par les patients. Des facteurs tels que le mécanisme de lésion, le degré et le type de douleur, la raideur et la faiblesse sont utilisés dans le diagnostic clinique des lésions de la coiffe des rotateurs, cependant, peu de données ont été recueillies pour déterminer quels facteurs de la présentation clinique pourraient être associés à un diagnostic de rupture  partielle. L'objectif de cette étude était de déterminer si un cadre d'évaluation clinique pouvait identifier les facteurs associés à un diagnostic chirurgical de rupture partielle.

METHODES :

Design
Analyse secondaire des données préopératoires de deux essais cliniques randomisés portant sur des patients ayant subi une chirurgie pour réparer la coiffe des rotateurs.

Échantillon
Dans l'ensemble, 452 patients ont fait l'objet d'une évaluation des résultats fonctionnels comparant la mobilisation précoce à la norme de soins après une mini-ouverture ou une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs. Les deux études ont recruté des patients adultes ayant reçu un diagnostic préopératoire de déchirure complète du sus-épineux et/ou de l'infra-épineux par résonance magnétique ou échographie, qui avaient tenté un traitement non opératoire (physiothérapie comprenant des exercices progressifs d'amplitude de mouvement, de renforcement et de posture). Des analyses comparatives ont d'abord été entreprises pour s'assurer qu'il n'y avait pas de différences systématiques entre les participants des deux études primaires.
 
Variables indépendantes
Pour les études primaires, tous les participants ont fourni un consentement éclairé signé et ont subi une évaluation préopératoire normalisée. Dix-neuf variables correspondant au cadre d'évaluation clinique préétabli, qui ont été recueillies de façon similaire dans les deux études primaires, ont été extraites des évaluations préopératoires comme variables potentielles pour la présente analyse. Les données "démographiques" comprenaient l'âge et le sexe. Les "Caractéristiques des blessures" étaient représentées par le mécanisme de la blessure et deux variables de la douleur. La douleur au repos et la douleur avec activité ont été rapportées sur des échelles visuelles analogiques allant de "pas de douleur du tout" à "la douleur la plus forte possible". Le mécanisme de la blessure a été documenté comme étant le souvenir du patient d'un incident spécifique ayant causé une blessure ("traumatique") ou l'absence de souvenir d'un incident spécifique ("atraumatique"). Les " mesures cotées par le clinicien " comprenaient la mesure active de l'amplitude des mouvements et de la force. L'amplitude des mouvements actifs a été mesurée en degrés à l'aide d'un goniomètre. La flexion, l'abduction, la rotation externe à 0° d’abduction, la rotation externe à 90° d’abductions, la rotation interne à 90° d’abductions et l'écartement ont été documentés. La force d'abduction a été évaluée à l'aide du protocole de Constant Murley avec un dynamomètre portatif afin de calculer le score de Constant. Il s'agit d'un test de " force ", puisqu'il mesure la force à l'extrémité d'un bras de levier, et non la vitesse de travail. Si un participant n'a pas pu atteindre 90°d’abduction, un score de zéro lui a été attribué. Lorsqu'il est effectué à l'aide d'un dynamomètre, ce protocole démontre une fiabilité acceptable inter observateur et intra observateurs. Deux mesures de la qualité de vie "évaluées par le patient" ont été incluses. Le Western Ontario Rotator Cuff Index est un instrument d'autoévaluation utilisé pour évaluer la qualité de vie liée à la santé des personnes atteintes d'une maladie de la coiffe des rotateurs. Ce test a été élaboré à l'aide d'un processus rigoureux et consiste en 21 items visuels analogiques organisés en cinq sous-échelles ou domaines : symptômes physiques, sports/loisirs, travail, mode de vie et émotions. Le Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) est une mesure générique de la qualité de vie liée à la santé.
 
Variable dépendante
La variable dépendante dichotomique de cette analyse secondaire était le degré de rupture. Au moment de l'intervention chirurgicale, la rupture de chaque participant a été classée selon qu'elle était partielle ou totale.

RESULTATS :

Comparaison des participants
La majorité des 452 participants à cette analyse présentaient des ruptures totales (92,9 %), et 32 (7,1 %) des partielles. La plupart des variables étaient semblables entre les groupes (tableau 1). 65% de tous les participants étaient des hommes. 72% des participants aux ruptures partielles étaient des hommes, mais cette différence n'était pas statistiquement significative. L'âge moyen et l'âge médian de la cohorte totale étaient respectivement de 55,6 et de 55,9 ans, sans différence significative entre les groupes.

Analyse non ajustée
Le mécanisme de lésion et le score Constante étaient statistiquement significatifs dans l'analyse non ajustée (tableau 2). Notre critère pour passer à l'analyse multivariable était p<0,20. La comparaison à l'aide du T- test a montré l'amplitude active de l'abduction du mouvement, le score total du Western Ontario Rotator Cuff Index, le score physique du Western Ontario Rotator Cuff Index, le score du Western Ontario Rotator Cuff Index Sports and Recreation  et le score du Western Ontario Rotator Cuff Index Work étaient potentiellement associés aux ruptures partielles. L'âge, qui a été suggéré dans d'autres études comme facteur associé, n'était pas significatif. Le calcul de Cohen's d et de Cramer's V a démontré que les variables reportées dans l'analyse multivariable avaient une ampleur d'effet faible à modérée. L'analyse de sensibilité pour le biais dû à des résultats rares n'a pas changé les résultats.
 
Analyses ajustées
Afin d'éviter la collinéarité, quatre modèles de régression multivariables ont d'abord été considérés, chacun avec un score au Rotator Cuff Index de Western Ontario reporté de l'analyse non ajustée (tableau 2).
Le modèle 1 ne tenait compte que du score total du Western Ontario Rotator Cuff, le modèle 2 uniquement du score des symptômes physiques, le modèle 3 uniquement du score des sports et loisirs et le modèle 4 uniquement du score des activités. Aucun n'a atteint une signification statistique dans les analyses multivariables. Le modèle le plus parcimonieux ne comprenait que le score de Constante, bien que le mécanisme de lésion ait tendance à être significatif. Les chances d'avoir une rupture partielle par rapport à une complète augmentaient de 7 % à chaque augmentation d'une « livre » sur le score de Constant.
 
Analyse secondaire: L'évaluation clinique peut-elle différencier les ruptures partielles des ruptures totales de la coiffe des rotateurs?

DISCUSSION :

Nos constatations suggèrent que la plupart des composantes d'une évaluation clinique orthopédique typique ne présentent pas de différence entre les différentes ruptures. Les catégories du cadre d'évaluation clinique décrit (données démographiques, caractéristiques des blessures, mesures cotées par les cliniciens, mesures cotées par les patients) n'ont fait aucune distinction entre les deux groupes de participants, pas plus que la combinaison des éléments de ce cadre par l'analyse à variables multiples. Dans cette cohorte, la force d'abduction, telle que mesurée par le score de Constante, était le seul résultat significatif. Cela correspondait à l'attente selon laquelle la résistance serait plus grande chez les participants atteints d’une lésion partielle que chez ceux atteints d’une lésion totale.
D'autres auteurs ont rapporté que les tests de force permettent d'identifier les ruptures de la coiffe des rotateurs. Murrell et Walton ont utilisé le supra épineux et la faiblesse de rotation externe pour distinguer les lésions de la coiffe des rotateurs des autres affections de l'épaule ; toutefois, ils n'ont pas précisé si les lésions étaient partielles ou complètes. Les données d'un petit échantillon indiquent qu'une perte de résistance de 50 % à 10 abduction pourrait diagnostiquer des lésions importantes ou massives sur toute l'épaisseur. Dans un grand échantillon clinique, on a observé une faiblesse d'abduction et de rotation externe chez les patients présentant des ruptures complète comparativement à ceux présentant des ruptures partielles. Aucune de ces constatations n'est directement comparable à nos résultats en raison de différences méthodologiques. Malgré ces variations, les résultats fondamentaux des études susmentionnées et de la présente étude sont les mêmes : la force a un lien avec l'intégrité de la coiffe des rotateurs.
Nous avons aussi constaté que les participants dont la lésion est partielle étaient deux fois plus susceptibles de se souvenir d'une blessure particulière que ceux avec une lésion totale. Ceci est contraire aux résultats de Fukuda, qui a rapporté une incidence croissante de traumatismes chez les patients présentant des ruptures totales, mais a également noté que les traumatismes ont conduit à différents sous-types de ruptures partielles. Les lésions intrinsèques étaient très souvent traumatisantes (92%), tandis que les lésions de la bourse étaient très rarement traumatisantes (8%). Le mécanisme de la blessure peut être difficile à comparer d'une étude à l'autre, car le "mécanisme traumatique" peut comprendre à la fois un microtraumatisme répétitif et un seul incident traumatique. Elle repose également sur le souvenir du patient et son interprétation de l'importance d'un événement touchant l'épaule. Nous n'avons pas trouvé que l'âge était un facteur associé au degré de rupture, ce qui est différent des autres résultats signalés. De nombreuses ruptures de la coiffe des rotateurs sont liées à l'âge, la gravité étant liée à l'augmentation de l'âge en raison d'une perte de la vascularité. Dans cette analyse, l'âge n'a montré aucune association avec le degré de rupture, et l'ajustement en fonction de l'âge n'a pas modifié de façon significative l’odds ratio pour le mécanisme de la blessure.
Peut-être que nos résultats ne sont pas uniquement influencés par la sélection des participants. Les facteurs d'évaluation clinique, comme ceux qui sont inclus dans notre cadre de travail, peuvent simplement ne pas fournir l'information nécessaire pour différencier le degré de pathologie de la coiffe des rotateurs. De plus en plus de preuves démontrent une relation incohérente entre la pathologie tissulaire et le déficit fonctionnelle de l'épaule. L'utilisation d'un diagnostic pathoanatomique suggère que les patients ayant la même pathologie tissulaire présenteront un tableau clinique similaire, pourront être traités de la même façon et s'attendre au même résultat. La prévalence des ruptures partielles et totales asymptomatiques est un signe clair qu'un diagnostic pathoanatomique n'est pas toujours directif dans la gestion de la maladie de la coiffe des rotateurs. En réadaptation, les déficits font souvent l'objet d'un traitement direct. Si le degré de lésion n'est pas associé de façon fiable à la douleur, au mouvement ou à la fonction, le type de lésion  ne devrait peut-être pas influencer fortement la prise de décision en matière de réadaptation. Lorsque le traitement approprié implique la réparation chirurgicale d'un tissu rompu, l'étendue et l'emplacement d'une rupture de la coiffe des rotateurs sont certainement pertinents. Cependant, lorsque les meilleures pratiques pour la pathologie de la coiffe des rotateurs indiquent de plus en plus que la prise en charge non opératoire est un traitement conservateur et qu'elle est adéquate dans de nombreux cas, le diagnostic pathoanatomique devient moins utile. De plus, comme certaines approches d'évaluation comme l'imagerie ou la chirurgie peuvent ne pas être facilement accessibles à tous les professionnels de la santé, l'étiquetage du dysfonctionnement de l'épaule par l'approche pathoanatomique est considéré par beaucoup comme inapproprié ou limité. Une autre catégorisation diagnostique, qui ne repose pas uniquement sur des modèles de perturbation des tissus, pourrait être plus utile pour les non-chirurgiens. Plusieurs auteurs ont préconisé des approches fondées sur le mouvement pour le diagnostic ou des tests de classification du traitement comme représentation plus complète de la dysfonction de l'épaule. Les déficiences des systèmes de mouvement de Sahrmann et la procédure de modification des symptômes de l'épaule sont des exemples de ces approches alternatives. L'approche par étapes pour la classification de la réadaptation des troubles de l'épaule (STAR-Épaule) est une évaluation élargie qui comprend le diagnostic pathoanatomique, mais qui porte sur l'irritabilité des tissus et les déficiences fonctionnelles pour une classification de réadaptation. La prise de décision clinique pour les patients atteints d'une pathologie de la coiffe des rotateurs peut également être améliorée par l'élaboration de modèles pronostiques ou de règles de prédiction clinique pour les troubles de l'épaule. Cette approche est déjà utilisée en réadaptation pour la prise en charge des lombalgies musculo-squelettiques.
Cette analyse secondaire a été l'occasion d'utiliser la chirurgie, comme diagnostic lors d’une lésion de la coiffe des rotateurs, et identifier une lésion partielle ou totale chez les participants qui subissent une opération de la coiffe. L'accès au diagnostic chirurgical aurait été peu probable pour un projet de cette envergure en tant qu'analyse primaire. L'importante cohorte fournie par les deux études primaires a permis d'explorer de nombreux facteurs potentiellement associés aux ruptures partielles.
Comme pour toutes les analyses secondaires, les éléments analysés ont été limités à ceux recueillis dans les études primaires. On n'a pas recueilli de données sur les tests cliniques standard pour la pathologie de la coiffe des rotateurs, comme le Neer's et le Empty Can. L'amplitude active des données de mouvement était limitée aux mouvements d'un seul plan, alors que les mouvements multi plans "fonctionnels", comme le fait d'atteindre derrière le dos ou derrière la tête, peuvent être plus susceptibles de présenter des déficits. Il n'y avait pas non plus de test de résistance élargie de la coiffe, au-delà de l'abduction. Notre analyse de sensibilité a laissé entendre que nos constatations actuelles n'étaient pas attribuables à la taille inégale des échantillons, mais qu'un échantillon comprenant des participants présentant des ruptures partielles faible, moyenne et élevée peut présenter plus de différences de résistance ou identifier d'autres facteurs qui diffèrent. La force d'abduction, mesurée à l'aide du score de Constante, a été un résultat significatif. La normalisation des procédures d'essai et de mesure de la résistance et l'évaluation des normes de population permettraient de clarifier les résultats et d'accroître l'utilité de la résistance en tant qu'outil de diagnostic. Nos constatations peuvent ne pas s'appliquer à la population générale de patients atteints d’une pathologie de la coiffe des rotateurs, puisque les participants à ces analyses avaient tous échoué dans la prise en charge non opératoire.
 

CONCLUSION :

Les résultats de cette étude indiquent qu'une plus grande résistance à l'abduction de l'épaule, mesurée par le score de Constant, est associée à une rupture partielle de la coiffe des rotateurs chez les patients ayant déjà reçu un diagnostic par imagerie de rupture totale. L'apparition de lésions traumatiques a montré une tendance à l'association avec des ruptures partielles. D'autres résultats de l'évaluation des patients, y compris l'âge, l'amplitude des mouvements actifs et les résultats déclarés par les patients, ne semblaient pas aider à distinguer les deux groupes. L'absence d'association démontrée dans nos résultats s'ajoute au corpus croissant de recherches indiquant que la plupart des résultats d'évaluation clinique montrent une faible corrélation avec un diagnostic pathoanatomique de lésion de la coiffe des rotateurs. L'inclusion de diagnostics basés sur les mouvements ou de systèmes de classification des traitements dans l'évaluation de la lésion de la coiffe des rotateurs pourrait améliorer la sélection du traitement conservateur approprié.

Article original
Edwards A, Chepeha J, Jones A, Sheps DM, Beaupré L. Can clinical assessment differentiate partial thickness rotator cuff tears from full thickness rotator cuff tears? A secondary analysis. Disabil Rehabil. 2019 Feb 8:1-8
 

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