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Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

La procédure Latarjet reste la technique la plus utilisée chez les patients présentant une instabilité récurrente de l'épaule, une instabilité secondaire aux lésions osseuses de Bankart, des lésions hors piste, des lésions bipolaires et chez les patients présentant une avulsion humérale du ligament gléno-huméral (lésions HAGL). Traditionnellement, cette procédure a été pratiquée comme une procédure ouverte, mais la procédure arthroscopique de Latarjet a été décrite avec des résultats similaires à ceux de la technique ouverte.



INTRODUCTION

La réparation arthroscopique des tissus mous du complexe capsulo-labral (lésion de Bankart) reste le traitement le plus courant chez les patients présentant une instabilité de l'épaule. Les résultats de la chirurgie arthroscopique des tissus mous ont été comparables à une stabilisation antérieure ouverte. Parmi les différentes procédures de blocage osseux, la procédure Latarjet ou l'une de ses modifications reste privilégiée. Elle assure la stabilité de l'épaule grâce à trois mécanismes principaux:
a) Augmentation de la surface de la glène et empêche ainsi l'engagement des lésions de Hill-Sach’s (composante statique).
b) Le tendon conjoint assure une stabilité dynamique sous la forme d'un "hamac" surtout lorsque l'épaule est en abduction rotation externe.
c) Ceci est encore renforcé par la scission du subscapulaire, car l'intersection du tendon conjoint et du subscapulaire inférieur ajoute une tension supplémentaire en position d’abduction rotation externe.
 
Cette procédure a traditionnellement été décrite ouverte, mais la variante arthroscopique a également été décrite. Il y a plusieurs avantages à réaliser une arthroscopie de Latarjet. Tout d'abord, il y a une meilleure visualisation de la mise en place de la greffe par rapport à la surface articulaire de la glénoïde. La technique arthroscopique permet également la prise en charge d'autres lésions concomitantes comme la réparation labrale postérieure ou une réparation SLAP. Il est plus facile de visualiser le faisceau neurovasculaire particulièrement médial par rapport à la coracoïde, réduisant ainsi les risques de lésions neurovasculaires peropératoires.

CONSEILS POUR REUSSIR :

La technique chirurgicale est décrite ci-dessous, ce qui permet d'effectuer l'intervention de manière sûre, fiable et rapide. Cependant, le principal conseil pour réussir est d'opérer le bon patient pour les bonnes indications comme indiqué ci-dessus.
Le résultat de la chirurgie de stabilisation des tissus mous chez le jeune athlète de la collision avec perte osseuse est médiocre avec un taux d'échec élevé et des taux de révision subséquents. Notre procédure principale pour ce groupe de patients est l'Arthroscopic Latarjet.
 
La procédure peut sembler intimidante au départ, mais une fois divisée en cinq parties, elle devient réalisable. Chacune des 5 étapes est simple ; la difficulté est de les relier entre elles et de laisser la procédure suivre son cours.
 
Technique chirurgicale :
1. Visualisation, exposition et préparation articulaires
2. Subscapularis split
3. Prélèvement de greffons coracoïdes
4. Transfert de greffe coracoïde
5. Fixation de greffe coracoïde
 
1. Visualisation, exposition et préparation articulaires :
 
Nous pratiquons régulièrement cette procédure avec le patient en position " chaise de plage " en utilisant le système de soutien du bras Trimano (Arthrex) pour placer l'épaule dans la position souhaitée pendant l'opération. Tourner la tête à l'écart du champ opératoire. Ceci permet d'accéder au port coracoïde plus tard dans la procédure. Entrer d'abord dans l'articulation à l'aide d'un portail de vision postérieure standard avec une lunette de visée de 30.
La figure 2 montre les ports que nous utilisons pour l’arthroscopie Latarjet.
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Une fois l'arthroscopie diagnostique réalisée, le portail antérieur est créé dans l'intervalle des rotateurs (RI) à l'aide d'une technique externe à l'aide d'une aiguille spinale. Cela doit être haut dans l’RI, cela facilitera l'accès pour la préparation du col de la glène et empêchera le cisaillement des instruments utilisés dans le port d'observation principal (Figure 3).
 
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Le ligament gléno-huméral moyen (LGMH) est dégagé et un plan est créé entre la capsule et le subscapulaire.
En utilisant le même portail antérieur haut, on réalise également une clairance de l’RI et un plan créé antérieurement au subscapularis entre le subscapulaire et le tendon conjoint. La surface postérieure de la coracoïde, le ligament coraco-acromial (CA) et le tendon conjoint sont tous visualisés maintenant.
Le ligament CA est libéré du processus coracoïde pour exposer la surface supérieure de la coracoïde, la surface à travers laquelle les fils et les trous de forage vont passer. La surface inférieure de la coracoïde est dégagée car c'est la surface en contact avec le col de la glène.
Jusqu'à présent, tout le dégagement de l'intervalle des rotateurs a été effectué par l'unique port RI élevé.
A l'aide d'une manette de commutation dans l'orifice d'observation principal, faire passer la canule d'oscilloscope et déplacer l'optique pour voir à travers l'orifice d'observation principal en ligne de l'oscilloscope (Fig 4).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

En utilisant ce portail comme portail de visualisation et une baguette de radiofréquence (RF) dans le port de l’RI, libérer médialement dans le plan entre le subscapularis et le tendon conjoint. Le nerf axillaire peut être visualisé plus en profondeur (Fig. 5).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Le col de la glène est préparé à l'aide d'un rasoir ou d'une fraise osseuse pour obtenir un lit de glène plat et saignant pour l'incorporation du greffon (Fig. 6).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Créez ensuite le port pour permettre la scission du subscapularis et le dégagement du tendon conjoint jusqu'au grand pectoral. Pour créer ce port, tracer une ligne entre le port RI et le port principal de visualisation, à mi-chemin de cette ligne, laisser tomber une ligne perpendiculaire de la même longueur entre les 2 ports (Fig 7).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

En dessous, le dégagement est atteint jusqu'à ce que le bord supérieur du Pectoralis major soit visualisé (Fig 8).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

2. Subscapularis split :
 
Passer une longue baguette de commutation à travers l'orifice postérieur au ras de la face glénoïdienne, faire avancer la baguette de commutation à travers le subscapulaire. Le niveau de la fente est déterminé soit de l'intérieur de l'articulation, soit de l'espace sous-deltoïdien. De l'intérieur de l'articulation, la manette de commutation de l'orifice postérieur est mise à niveau à la position de la face d'horloge de 4h30 de la glène, avancer directement dans le subscapularis à partir de cette position.
À partir de l'espace sous-deltoïdien, utilisez le bord supérieur du subscapularis comme point de référence, positionnez la fente aux deux tiers le long de la partie tendineuse du subscapularis qui correspond à environ la moitié de l'insertion musculo-tendineuse totale.
Le port Medial est celui qui concerne le plus de chirurgiens, il est en fait très sûr. Elle est interne au tendon conjoint, mais à cette position, le plexus s'éloigne du champ de vision et s'engage dans l'axillaire. Repérez l'orifice médian de l'extérieur conformément à la Figure 9. C'est une extrapolation de la ligne articulaire gléno-humérale à partir du port postérieur.
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Une fois la manette de commutation passée dans le subscapularis, utilisez une aiguille spinale de l'avant vers l'arrière pour localiser la position correcte de l'orifice. Lorsque la pointe de l'aiguille rachidienne touche le manche dans le plan, l'orifice est correct. En passant un court bâtonnet de commutation à partir de ce port scindé du subscapulaire, le tendon conjoint avec le plexus brachial est rétracté vers l'intérieur et le long bâtonnet de commutation de l'orifice postérieur est avancé antérieurement par le subscapularis et latéralement au tendon conjoint. Ainsi, les baguettes de commutation longues (orifice postérieur) et courtes (orifice scindé du subscapulaire antérieur) sont utilisées pour rétracter le tendon conjoint vers l'intérieur. Vérifier que le nerf axillaire est à l'intérieur de la longue tige de commutation. Une sonde radiofréquence, introduite par le port de fendage du subscapulaire / port inférieur, est utilisée pour créer la fente dans le subscapulaire en travaillant latéralement à partir de la manette de commutation, en sachant que le nerf axillaire est sûr étant médial à la manette de commutation. On prend soin d'être parallèle au bord supérieur du subscapularis. Fendre le muscle vers l'intérieur, en gardant le nerf axillaire en vue, jusqu'à ce que le col de la glène préparé soit complètement visualisé ( Fig 10).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

3. Prélèvement de greffons coracoïdes :
 
En regardant à partir de l'orifice du subscapulaire juste au-dessus du pli axillaire et en travaillant à travers l'orifice médian, le tendon mineur de Pectoralis est libéré par la coracoïde. Le plan entre le tendon conjoint et le tendon mineur du pectoral est déterminé en dessous du tendon coracoïdien et la libération se fait de façon supérieure à la coracoïde. Le nerf musculo-cutané est souvent situé en dessous entre le tendon conjoint et le bord inférieur de la pectorale mineure (Fig 11).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Une fois que le tendon mineur de Pectoralis est complètement libéré de la coracoïde avec d'autres tissus mous, il facilite la mobilisation et le transfert de la greffe de coracoïde par la fente du subscapularis. Effacer l'aspect supérieur de la coracoïde jusqu'à ce que les fibres des ligaments coraco-claviculaires (CC) soient visibles. A l'aide d'une aiguille spinale de l'extérieur vers l'intérieur, créez le port coracoïde. L'aiguille de la colonne vertébrale est passée de telle sorte qu'elle se trouve perpendiculairement au plan de la coracoïde à la fois médio-latéral et supérieur-inférieur. Faire une incision cutanée de 2 cm, disséquer jusqu'à la coracoïde pour s'assurer que la veine céphalique n'est pas endommagée pendant l'insertion du foret. Nous utilisons le guide-mèche arthroscopique Laterjet (DePuy) pour préforer la coracoïde. Il comporte deux fentes à travers lesquelles deux fils de guidage sont passés parallèlement l'un à l'autre. Le fil-guide est distal vers la pointe de la coracoïde et vers la base. Faire passer la première broche conductrice dans la fente à environ 1 cm de l'extrémité de la coracoïde et dans la ligne médiane de la coracoïde dans le plan antéro-postérieur. Le fil est passé en ligne avec la surface antérieure de la coracoïde. La coracoïde doit être vue depuis différents portiques pour s'assurer que les fils sont parallèles et au milieu de la coracoïde (Fig 12).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Percer maintenant les guide-fils à l'aide d'un foret étagé et insérer les chapeaux supérieurs dans les fentes prépercées.
Créez une colonne montante sur la surface inférieure de la coracoïde à sa base à l'aide d'un rasoir avant l'ostéotome pour éviter la propagation de la fracture le long du cou de la glénoïde. Sortez maintenant l'ostéotome incurvé de l'orifice coracoïde et terminez l'ostéotomie (Fig. 13).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Une fois que la coracoïde est complètement ostéotomisée et libre, faire passer le porte-greffe de coracoïde par l'orifice interne. Insérer la canule, vissez les manchons à travers les chapeaux supérieurs et percez des trous dans la coracoïde. Vous aurez maintenant le contrôle de la greffe. Libérer la coracoïde des autres attaches des tissus mous et préparer la greffe de coracoïde à l'aide d'un rasoir, en visant à obtenir une face inférieure plate de la glénoïde afin de l'adapter de manière optimale au lit de greffe (Fig 14).
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

4. Transfert de greffe coracoïde :
 
Une fois que la coracoïde est correctement préparée, faire passer le greffon par la fente du subscapularis. Pour faciliter le passage, passez une longue baguette de commutation à travers l'orifice postérieur en la faisant passer par la fente du subscapularis et soulevez soit la moitié supérieure vers le haut, soit la moitié inférieure vers le bas. Passez maintenant la greffe de coracoïde à travers la fente en effectuant une manœuvre de rotation (Fig. 15).
Utilisez d'abord la pointe de la coracoïde pour pousser vers le bas la moitié inférieure du subscapularis fendu. Faites pivoter la greffe de 90 degrés afin qu'elle soit horizontale et qu'elle passe plus facilement à travers la fente. Faire avancer la greffe à travers la fente, la faire pivoter une fois en position verticale à travers l'épaulement,
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

5. Fixation du greffon coracoïde :
 
Une fois la greffe passée à travers la fente sous-scapulaire et assise sur le lit de la glène (Fig 16.), passer un long fil de guidage à travers la douille de forage jusqu'à la sortie postérieure de la peau. Retirer le guide-mèche, percer la broche conductrice en mesurant la longueur de la vis sur le foret. Insérer la vis canulée de longueur appropriée sur le fil-guide mais ne pas serrer complètement la vis. Répétez le même processus pour la vis proximale à travers la fente. Une fois les deux vis en place, retirer les fils de guidage de la partie postérieure et serrer le greffon pour obtenir le degré de compression désiré. Enfin, vérifier à travers différents portails que la greffe est au ras de la surface articulaire de la glène et que le tendon conjoint a une excursion adéquate à travers la fente du subscapularis pour permettre une rotation externe adéquate.
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

Prise en charge postopératoire :

En post-opératoire, tous les patients suivent un programme de rééducation structuré basé sur un protocole sous la supervision d'un thérapeute. Les patients restent dans un polysling (attelle) pendant 4 semaines pendant lesquelles ils peuvent effectuer des exercices actifs et passifs d'amplitude de mouvement assistée. Une fois que le harnais est retiré à 4 semaines, ils continuent une physiothérapie plus rigoureuse où ils sont autorisés à effectuer toute la gamme des mouvements actifs et passifs et commencent également à travailler sur des exercices de renforcement. À 8 semaines post opération, une tomodensitométrie évalue la prise de la greffe à la glène. A ce stade, à condition que le patient se soit cliniquement rétabli et que la tomodensitométrie montre une incorporation osseuse satisfaisante, les patients sont autorisés à augmenter leur activité en vue d'un retour au sport de contact à 3-4 mois après l'opération. Nous suivons régulièrement nos patients pendant au moins 6 mois. Grâce à cette technique, l'auteur principal a effectué plus de 100 interventions arthroscopiques au moyen de Laterjet avec d'excellents ou bons résultats chez la grande majorité des patients. Le temps chirurgical est comparable à celui d'une intervention ouverte, soit environ 1 heure. Il y peu de complication, pas d'infection, 2 lésions musculo-cutanées temporaires de moins de 3 mois, pas de lésions nerveuses axillaires. En ce qui concerne la greffe, nous avons eu 3 fractures du greffon, une suite à un traumatisme répété et deux dues à une mauvaise position du trou de forage dans la greffe. Nous avons eu 2 cas où la fixation de la greffe a échoué tôt, à une semaine. L'une d'entre elles était due au fait qu'une seule vis était utilisée dans la coracoïde, donc une fixation insuffisante. La deuxième était une bonne position de la vis dans la greffe mais un mauvais choix du patient (Fig. 17).

Jusqu'à présent, nous avons révisé 3 arthroscopies latarjets pour l'instabilité récurrente, avec une perte importante de l'os de la glène. Nous n'effectuons pas cette intervention sur ce groupe de patients ; nous utilisons une allogreffe de crête iliaque importante.
La figure 18 montre des images post-op; la figure 19 montre une tomodensitométrie axiale post-opératoire.

Il y a eu une volonté d’atteindre un angle de 15 degrés entre la vis et la face glénoïde. Comme vous pouvez le voir sur le scanner, un angle de 25 degrés a été obtenu. Pour aider à réduire l'angle entre la vis et la face, la traction est retirée de l'épaule avant d'insérer les fils de guidage, le bras étant poussé vers l'arrière, ce qui a pour effet de rétracter l'omoplate et de retourner la face glénoïde. Nous pensons qu'il est plus important d'obtenir une bonne position de la greffe à la glénoïde qu'un angle radiographique vis à vis. La figure 20 montre une vue en face de la glène après l'opération. La vis supérieure est découverte en raison du remodelage osseux. Il s'agit d'une forme de lyse de la greffe mais qui implique toujours la vis supérieure. En raison de la position de la vis dans la coracoïde, juste derrière l'axe médian, les têtes de vis ne sont pas proéminentes dans l'articulation ; elles sont sur le col de la glène. 
Arthroscopie Latarjet : Conseils pour réussir

CONCLUSION : 

Avec une formation adéquate, l'arthroscopie Latarjet est une procédure sûre, fiable et à faible risque, utilisée pour traiter les patients présentant une instabilité et une perte osseuse.

Article original:
Matt Ravenscroft MBBS BSc FRCS (trauma & Orth) Senior Consultant Shoulder Surgeon, Saurabh Odak FRCS (trauma & Orth) Shoulder Fellow to MJR. Arthroscopic Latarjet: Tips for success. Operative Techniques in Sports Medicine.
 
Références
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2. Boileau P, Villalba M, Hery JY, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1755-63
3. Shin S-J, Kim RG, Jeon YS, Kwon TH. Critical value of anterior glenoid bone loss that leads to recurrent glenohumeral instability after arthroscopic bankers repair. Am J Sports Med. 2017;45(9):1975-81
4. Yamamoto N, Itoi E, Abe H, Minagawa H, Seki N, Shimada Y, Okada K. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension: A new concept of glenoid track. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(5):649-56
5. Wellmann M, Petersen W, Zantop T, Herbort M, Kobbe P, Raschke MJ, Hurschler C. Open shoulder repair of osseous glenoid defects: biomechanical effectiveness of the Latarjet procedure versus a contoured structural bone graft. Am J Sports Med. 2009;37(1):87-94
6. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The arthroscopic Laterjet procedure for the treatment of anterior shoulder instability. Arthroscopy 2007;23(11):1242.e1-5



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