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Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs

Ryan Tai et Al.



Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs
Existe-t-il une association entre le phénomène de vide intra-articulaire du coude et la lésion du ligament collatéral latéral dans le coude symptomatique de jeunes sportifs pratiquant des sports de lancer ?
 
Introduction
Les lésions du ligament collatéral ulnaire (UCL) du coude sont courantes chez les athlètes pratiquant des sports de lancers en raison des contraintes répétées en valgus. Les lésions de l'UCL entraînent des douleurs et une instabilité lors du valgus, et, alors que ces blessures étaient censées mettre fin à une carrière, la chirurgie de reconstruction de l’UCL a permis aux athlètes de retrouver un niveau sportif égal ou supérieur au niveau initial. La laxité de l'articulation ulno-humérale due à une lésion UCL peut être démontrée par des radiographies antéro-postérieures (AP) avec application de stress valgus. Un élargissement asymétrique de l'interligne articulaire médiale (MJS) de plus de 0,5 mm avec l'application d’une force en valgus entre le coude symptomatique et le coude asymptomatique a été proposé comme signe de lésion de l’UCL. En évaluant les radiographies du coude avec valgus, les auteurs ont parfois observé la présence de gaz intra articulaire dans le MJS. Dans le coude avec lésion de l'UCL, le phénomène de vide articulaire résulterait probablement d'une diminution de la pression intra-articulaire due à une insuffisance ligamentaire (Fig. 1). Le phénomène du vide au niveau du coude n'a été décrit que récemment comme une découverte accessoire dans un système de classification des lésions UCL basé sur l'IRM. Bien que la signification clinique de cette découverte n'ait pas été explorée en détail, les auteurs ont émis l’hypothèse que le phénomène de vide MJS lors de contrainte en valgus était un résultat d’imagerie spécifique pour une lésion de l’UCL.

Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs
Objectif
Le but de cet article est de déterminer la prévalence du phénomène de vide articulaire sur la radiographie du coude et d'évaluer la relation entre le phénomène de vide, les facteurs spécifiques au patient, l'élargissement du MJS et les signes d’imagerie ou de chirurgie en faveur de lésion UCL.
 
Matériel et méthodes
Les patients ont été sélectionnés en recherchant dans le système institutionnel d'archivage et de communication d'images (PACS). Les auteurs ont sélectionné les radiographies réalisées en contrainte en valgus : 241 études sur les coudes symptomatiques chez 234 patients ont été incluses dans cette étude. Le protocole institutionnel standard pour les patients présentant une blessure au coude au niveau de l'UCL comprend des radiographies AP, obliques et latérales avec contraintes en valgus. À des fins de comparaison, une radiographie AP avec contrainte en valgus du coude asymptomatique controlatéral est également obtenue. En conséquence, 482 radiographies AP avec contraintes en valgus ont été examinées. Au total, 238 études ou 476 radiographies en contraintes de valgus ont été réalisées chez des hommes et trois études ou six radiographies en contrainte de valgus ont été réalisées chez des femmes. L'âge moyen global était de 17,8 ans (extrêmes 11 et 47 ans) (Tableau 1).

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Les principaux résultats incluent la présence de gaz intra articulaire sur les radiographies en valgus et la preuve de lésion de l'UCL, qui a été déterminée par des constatations peropératoires de référence ou par IRM si le patient n’a pas subi de chirurgie. Les variables évaluées en tant que facteurs prédictifs possibles de la lésion de l’UCL comprenaient l'âge du patient, le sexe, la latéralité, le sport pratiqué, le MJS, la différence de MJS entre le coude symptomatique et asymptomatique et la présence de gaz intra articulaire sur les radiographies en valgus. Le MJS était mesurée pour chaque radiographie en valgus en mesurant la distance la plus courte entre le processus coronoïde et l'aspect le plus distal de la courbure convexe de l'épicondyle médial, comme décrit précédemment dans la littérature. Chez les patients pratiquant plusieurs sports, seul le sport principal a été enregistré, comme l’indiquent les notes cliniques. Les résultats peropératoires et IRM ont été classés en tant que UCL normal ou lésion d'UCL. Un total de 182 patients ont subi une IRM du coude ipsilatéral et 107 patients ont été opérés.

Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs

Résultats
Au total, un total de 186/241 (77,2%) examens ont été réalisées pour le coude droit et 55/241 (22,8%) pour le coude gauche. Le gaz intra-articulaire n’a été observé à l’intérieur du MJS que sur les radiographies de PA sous contrainte de valgus et n’a été démontré sur aucune des projections sans contrainte.
Un gaz intra-articulaire a été mis en évidence sur des radiographies de contrainte en valgus pour 30/482 (6,2%) sur 27/234 (11,5%) patients. Dans l'ensemble, 21/241 (8,7%) des radiographies en valgus du coude symptomatique ont mis en évidence un gaz intra-articulaire chez 21 patients. Parmi les 21 cas de gaz intra-articulaire dans les coudes symptomatiques, 15/21 (71,4%) présentaient des signes de  lésion de l'UCL et 1/2 (4,8%) n'a présenté aucune preuve de lésion de l'UCL par IRM. Des gaz intra articulaires ont également été mis en évidence dans le coude asymptomatique sur des radiographies en contrainte de  valgus sur 9/241 (3,7%). Sur les 220/241 coudes symptomatiques où le phénomène du vide était absent, 113/220 (51,4%) présentaient une lésion chirurgicale ou IRM de l’UCL, 59/220 (26,8%) ne présentaient aucune preuve de lésion UCL par chirurgie ou IRM, et 48/220 (21,8%) n'avaient plus aucun suivi clinique, d'imagerie ou chirurgical (Fig. 2).
Exemples du phénomène de vide articulaire sur les Figures. 3, 4 et 5.
Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs

Sur les 241 coudes symptomatiques, 101/241 (41,9%) avaient une IRM et une chirurgie concordantes, 81/241 (33,6%) avaient seulement une IRM et 6/241 (2,5%) avaient subi une chirurgie sans IRM. Au total, 124 IRM sur 182 (68,1%) ont mis en évidence des lésions UCL. Un total de 85/107 (79,4%) chirurgies ont démontré une lésion à l'UCL. Il y avait dix cas de résultats discordants entre l'IRM et la chirurgie. En utilisant les résultats chirurgicaux comme référence, quatre IRM (4/124; 3,2%) mettant en évidence une lésion à l'UCL n’ont pas présenté de lésion à l'UCL pendant la chirurgie ont été considérés comme des faux positifs, et six IRM (6/58; 10,3%) non positives ont en fait, faits preuve de lésion l’UCL pendant la chirurgie et ont été considérées comme des faux négatifs.
Les variables cliniques et radiographiques associées à des lésions statistiquement significatives pour la lésion de l’UCL comprennent le phénomène de vide intra articulaire et la différence relativement accrue de MJS du côté symptomatique. Le sexe du patient, l'âge du patient, le comportement du patient, la latéralité, le sport pratiqué et le MJS absolu n'étaient pas des facteurs prédictifs de la lésion de l'UCL (Tableau 2).
Le phénomène de vide articulaire était également associé significativement à l'augmentation du MJS absolu (p = 0,0015). Le MJS moyen était de 5,5 ± 1,8 mm pour les coudes avec gaz intra articulaire et 4,5 ± 1,2 mm pour les coudes sans gaz intra articulaire.
La présence du phénomène de vide intra articulaire avec contrainte en valgus n'incluant que des patients ayant subi une IRM ou une chirurgie pour évaluer le statut de l'UCL démontre une sensibilité de 11,7% (15/128; intervalle de confiance à 95%, 7 à 19%), une spécificité de 98,3% (59/60; intervalle de confiance à 95% de 91 à 100%), une valeur prédictive positive de 93,8% (15/16; intervalle de confiance à 95%; 70 à 100%) et une valeur prédictive négative de 34,3% (59%). / 172; intervalle de confiance à 95%: 27–42%) pour la détection des lésions de l’UCL.
Association en phénomène de vide articulaire et lésion du ligament collatéral ulnaire dans les coudes symptomatiques de jeunes sportifs

Discussion
Les constatations radiographiques associées à une lésion à l’UCL comprennent l’élargissement du MJS avec application d’une contrainte en valgus, des fractures par avulsion au niveau de l’insertion et de l’épicondyle médial et une ossification le long du trajet de l’UCL. Dans cette étude les auteurs ont  décrit le phénomène de vide médial du coude avec contrainte en valgus comme signe corollaire de la lésion UCL.
Ce phénomène de vide serait dû à une dilatation de l'articulation conduisant à une pression négative entraînant une diminution de la solubilité du gaz (principalement de l'azote) dans les tissus mous environnants et le liquide synovial. Les autres facteurs supposés responsables des gaz intra-articulaires sont: l’incongruité de la capsule articulaire opposée et la rigidité de la capsule articulaire. Le gaz intra-articulaire peut également être une découverte normale qui est souvent démontrée de manière fortuite ou peut être créée intentionnellement avec une traction manuelle. L'étiologie présumée du gaz intra-articulaire dans le coude au niveau médial avec lésion de l’UCL est également probablement dûe à une expansion relative de l'interligne articulaire médial en raison de l’insuffisance de l’UCL. Dans la cohorte de patients, principalement des athlètes pratiquant des sport de lancer à haut niveau, relativement sérieux concernant le traitement des lésions d’UCL, les auteurs ont retrouvé peu de gaz intra articulaires (30/482 (6,2%) radiographies de stress valgus, dont 21/241 ( 8,7%) radiographies  en valgus du coude symptomatique présentant un intérêt clinique pour une lésion liée à l'UCL et 15/128 (11,7%) radiographies en valgus dans les coudes présentant une lésion de lésion de l'UCL résultant des constatations peropératoires ou de l'IRM). Parmi ces cas pour lesquels un suivi a été documenté, le gaz intra articulaire dans le MJS est hautement spécifique (98%) à la présence d’une lésion à l’UCL, avec une valeur prédictive positive élevée de 94%. Par conséquent, la présence de gaz intra articulaire sur les clichés radiographiques valgus peut constituer un signe auxiliaire spécifique de lésion UCL.
Les radiographies de gaz intra articulaires sur valgus ne sont pas sensibles à la détection des lésions UCL, avec une sensibilité de seulement 12%. Les patients présentant une lésion UCL peuvent présenter une synovite ou des cicatrices pouvant empêcher la formation de gaz intra articulaire. Les cicatrices peuvent diminuer la capacité de l'interligne articulaire ulno-huméral, ce qui peut également empêcher le développement de gaz intra articulaire. De plus, l’intensité de la contrainte en valgus appliquée peut varier d’un patient à l’autre. Par conséquent, il est possible qu’un contrainte en valgus insuffisante ai été appliquée  à certains patients et éviterait le phénomène de vide.
De plus, du gaz intra articulaires lors de contraintes en valgus étaient présent sur le radiographies dans 9/24 coudes asymptomatiques (3,7%). Il est possible que les athlètes pratiquant des sports de lancer subissent des lésion sub-cliniques de l'UCL ou une laxité même du côté non dominant, ce qui pourrait les prédisposer au développement de gaz intra articulaire. Par conséquent, la présence de gaz intra articulaire dans le MJS n’est qu’un signe spécifique de blessure à l’UCL dans le coude symptomatique des athlètes pratiquant des sports de lancer.
Comme démontré précédemment , une différence de MJS relativement plus importante entre le côté symptomatique et asymptomatique est associée à une lésion du ligament collatéral ulnaire, avec une différence moyenne de 0,5 mm pour les coudes avec lésion UCL et une différence de 0,2 mm sans lésion UCL.
Les auteurs n’ont pas constaté de différence statistiquement significative entre les hommes et les femmes quant aux lésion de l'UCL. Cependant, comme notre cohorte ne comprenait que trois femmes, une analyse plus détaillée du rôle du genre dans la lésion de l'UCL nécessaire.
 
Conclusion
En conclusion, les gaz intra-auriculaires dans le MJS ne se manifestent que rarement sur les radiographies de contraintes de valgus, mais sont spécifiques aux lésions de l’UCL dans le coude symptomatique des athlètes pratiquant des sports de lancer. Dans le coude symptomatique, la présence de gaz intra articulaire dans le MJS et une différence de MJS accrue devraient susciter une inquiétude significative quant aux lésions de l'UCL.
 
Article original
The association of the medial joint vacuum phenomenon with ulnar collateral ligament injury in symptomatic elbows of younger athletes, Ryan Tai et Al. Skeletal Radiology, August 2017, Doi : 10.1007/s00256-017-2864-6
 
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