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Comment réussir la réparation arthroscopique primaire du ligament croisé antérieur? Technique pas à pas



Introduction
 
Historiquement, des mauvais résultats ont été rapportés sur les reconstructions de base de lésions du ligament croisé antérieur (LCA). Des résultats favorables sur la réparation du LCA sont possibles lorsqu’il sont réalisés sélectivements chez des patients présentant des déchirures proximales et une bonne qualité tissulaire. Préserver le LCA natif rompu présente plusieurs avantages, notamment le maintien de la fonction proprioceptive et de la biologie.
Depuis 2008, la préservation du LCA a suscité un regain d'intérêt, l'accent est mis sur le processus biologique de guérison et sur les techniques arthroscopiques de réparation du LCA. DiFelice et van der List ont rapporté des résultats cliniques prometteurs chez 10 patients avec un suivi minimum de 5 ans après une réparation arthroscopique du LCA. Achtnich et coll ont effectué une réparation arthroscopique et ont noté que les résultats des examens de stabilité étaient équivalents à ceux d'une reconstruction classique du LCA. Les résultats cliniques pourraient être encore améliorés par l'utilisation de 2 concepts émergents: le complément biologique d'un échafaudage à base de collagène placé dans l'encoche pour améliorer le potentiel de guérison de la réparation du LCA et le positionnement d'un renfort interne, qui est censé protéger biomécaniquement le ligament au cours de la phase de guérison.
Dans cette note technique, nous décrivons une technique arthroscopique de réparation du LCA avec une augmentation de suture intraligamentaire utilisant un dispositif suspenseur comme fixation fémorale et une ancre biocomposite pour la fixation tibiale.

Technique chirurgicale
 
Sélection du patient
Une sélection appropriée des patients est cruciale pour une utilisation réussie de cette technique (Tableaux 1). La réparation arthroscopique isolée ne convient que chez les patients présentant une avulsion proximale du LCA (déchirures de Sherman de type I ou éventuellement de type II) (Fig. 1) et un tissu adéquat de bonne qualité permettant une reconnexion du ligament restant à la paroi fémorale. Ceci est principalement observé dans la phase subaiguë (Entre 2 semaines et 3 mois) lors de la chirurgie, mais également dans la rupture chronique du LCA, si le LCA est cicatrisé au ligament croisé postérieur.

Préparation générale
Le patient est placé en décubitus dorsal. La jambe opérée est préparée et drapée comme pour une arthroscopie du genou standard. Après avoir établi les voies standard antérolateral (AL) et antéromédial (AM), la faisabilité de la réparation est déterminée en confirmant l'avulsion proximale du LCA, la qualité du tissu et la réductibilité du réplicat (Fig 2). L’exploration de l’articulation est réalisée afin de contrôler l’état du ligament croisé et le niveau de rupture. Si les conditions sont réunies, la technique de réparation est validée
Comment réussir la réparation arthroscopique primaire du ligament croisé antérieur? Technique pas à pas

Tunnel tibial du LCA et suture du reste du LCA
 
Le débridement et le saignement de l’échancrure est fait à l'aide d'un rasoir de 4,2 mm et des microperforations sont effectuées avec un poinçon, on perfore l’os pour stimuler la cicatrisation au point d’insertion et afin d'améliorer la guérison. Ensuite, le tunnel tibial de 4 mm est foré.
On pratique deux perforations destinées à recevoir les ancres de réinsertion. Les perforations sont soigneusement positionnées pour réinsérer chacun des deux faisceaux du LCA à son emplacement natif de manière à conserver un fonctionnement anatomique.
L'utilisation des voies AM et AL est importante car une visualisation correcte des faisceaux antéro-interne et postéro-latéral est nécessaire pour la suture du reste du LCA.
Une suture tressée est réalisée sur le reliquat du LCA de bas en haut grâce à des fils de suture et une pince spéciale appelée Scorpion. Premièrement, les sutures sont passées à travers le faisceau antéromédial en utilisant le passage de suture Scorpion (Arthrex) avec une suture N ° 2 TigerWire (Arthrex).
Le même processus est ensuite répété pour le faisceau postérolatéral du reste du LCA avec une suture N ° 2 FiberWire (Arthrex).

Tunnel fémoral ACL
 
Ensuite, avec le genou en flexion, une voie inféromédial accessoire est créé sous visualisation directe, en utilisant une aiguille spinale pour la localisation. L'arthroscope est maintenant positionné sur la voie AM pour une meilleure visualisation de l'empreinte fémorale et le guide fémoral ACL Out-In (Arthrex) est introduit via la voie AL. La cible du K-wire est l'emplacement anatomique du faisceau antéromédial, un tunnel de 4 mm est créé une fois que le bon emplacement a été validé.
Un FiberStick chargé auparavant d'un TigerWire n°2 supplémentaire est inséré à la place du K-wire afin de disposer de 2 «sutures navette» dans le tube en plastique. L'arthroscope est ramené via la voie AL et les deux sutures sont récupérées via la voie AM à l'aide d'un KingFisher Grasper.

«Brace interne»
 
Le TigerWire N ° 2 fémoral est utilisé comme suture de navette pour le TigerWire N ° 2 tibial. Il en résulte une seule suture TigerWire, qui transportera plus tard l’InternalBrace. En effet si nécessaire le ligament croisé d’origine peut être renforcé par un InternalBrace. Il s’agit d’une bandelette de renfort du ligament croisé.
 
Les fils de suture sont passés dans les 2 ancres et tendus afin d’obtenir une tension adaptée du ligament croisé antérieur

Phase postopératoire
 
L’appui complet immédiat, sans attelle est autorisée, mais la réparation est protégée par l’utilisation de béquilles pendant les 3 premières semaines afin d’éviter les chutes inattendues résultant de l’arthrogenic muscle inhibition (AMI).
La physiothérapie pour l'analgésie, la mobilisation patellaire, les exercices progressifs de gain d'amplitude et les exercices de contraction isométrique du quadriceps sont autorisés, dans l'attente d'une marche normale, d'une extension complète et d'une flexion de 110° à un mois après la chirurgie. Le cyclisme et la natation sont autorisés à 3 mois et la course à pied à 4 mois. Un retour au sport pivot est possible vers 6 mois.

Discussion
 
Dans la littérature récente, la réparation du LCA aprés déchirures proximales, à retenu l'attention. Plusieurs techniques arthroscopiques ont été décrites ces dernières années, expliquées par :
(1) les progrès du diagnostique par imagerie et la possibilité de reconnaître les différents types de déchirures du LCA
(2) l’émergence d’arthroscopie permettant le diagnostic préopératoire de la déchirure du LCA pour une prise de décision correcte (réparation vs reconstruction) et une chirurgie peu invasive ( Tableau 3)
(3) Le choix parmi plusieurs méthodes de fixation (ancres, suspensions de boutons, vis). Sherman et al. ont souligné l'importance de la sélection des patients pour le succès de la réparation isolée du LCA.
Le but principal de cette note technique est de décrire le processus pas à pas permettant de réattacher avec succès le LCA au mur fémoral chez des patients présentant des déchirures de type Sherman I ou II. D' après les résultats d'imagerie par résonance magnétique d'une récente étude, ces déchirures surviennent dans environ 16% des ruptures du LCA chez l'adulte. En outre, le reste du LCA doit être de bonne qualité et suffisamment long pour permettre la suture du reste du LCA à la paroi fémorale, sans laisser un espace.
Les principales raisons de considérer la réparation du LCA sont les avantages potentiels d'une réduction de la morbidité en raison de l'absence de prélèvement de greffe, du forage de tunnels plus petits et d'une réduction du débridement. Outre les propriétés biologiques et proprioceptives préservées du ligament natif, le processus de guérison plus rapide, résultant de l'absence de ligamentisation (observée dans les reconstructions) permet une récupération rapide. Cette procédure pourrait être une alternative au traitement conservateur avec external brace  sur reconstruction du LCA avec n'importe quel choix de greffe chez les patients éligibles (c'est-à-dire ceux présentant des déchirures proximales et suffisamment de tissu de bonne qualité). De plus, l’avantage de cette technique de conservation du ligament croisé naturel est qu’elle n’entrave pas la réalisation d’une chirurgie de révision lorsqu’elle se révèle nécessaire. L'amélioration de la réponse de guérison avec la présence de cellules souches dérivées des plaquettes peut être obtenue par microfracturation de l’os (l'empreinte fémorale) avant la réparation.
 
Nous considérons que l'utilisation d'un dispositif de suspension pour la fixation fémorale au lieu d'ancres de suture sans noeuds peut présenter les avantages suivants: (1) éviter toute réaction physique ou biomécanique au niveau de l’os et des fibre du LCA en raison de l'absence de dispositifs de fixation à l'ouverture
(2) dans le cas d'une reprise chirurgicale, retrait facile du matériel des côtés tibial et fémoral avec une approche mini-invasive.
Les résultats à court terme de la réparation arthroscopique primaire des déchirures proximales ont été rapportés avec des résultats satisfaisants. Dans une petite série (11 patients) avec un suivi long de 5 ans, DiFelice n'a signalé qu'un seul échec anatomique et clinique (10%), ce qui semble prometteur. Cependant, le risque d'échec résultant d'une suture précaire isolée du LCA reste préoccupant. L'utilisation systématique du concept de l’internal brace peut fournir un renforcement précieux de la construction pendant la phase de guérison. Mackay et al. ont décrit les avantages d'une technique d'augmentation de suture pour protéger le ligament au cours d'une rééducation précoce. Une réduction de la chirurgie de reprise pourrait donc être possible.
Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer les meilleurs critères de sélection des patients (âge, niveau d'activité sportive, délai entre la blessure et la chirurgie). Un autre point important qui nécessite des éclaircissements supplémentaires est l’effet possible du “stress shielding” causé par l’InternalBrace.

Conclusion
 
Historiquement les résultats de la réparation primaire sont mitigés, ce qui pourrait être attribué en partie à une sélection inappropriée des patients, à une chirurgie relativement invasive et à une immobilisation postopératoire. À l' heure actuelle, de meilleurs résultats de la réparation primaire du LCA sont signalés en raison de la sélection améliorée des patients rendue possible par l'imagerie par résonance magnétique, des techniques chirurgicales moins invasives (arthroscopie), et la réhabilitation centrés sur la petite amplitude de mouvement.

Article de référence
 
Manuel Ignacio Olmos, M.D., Bertrand Sonnery-Cottet, M.D., and Johannes Barth, M.D. How to Succeed in Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Primary Repair? Step-by-Step Technique. Arthroscopy Techniques Volume 8, Issue 1, January 2019, Pages e37-e46
 
 
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