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Diagnostic et gestion du syndrome des loges à l'effort

Hartman J et Simpson S



Le diagnostic a traditionnellement été basé sur les critères de Pedowitz amis de nouvelle approche commence à voir le jour. La fasciotomie est toujours la référence en terme de traitement mais les données actuelles mettent en avant l’intérêt d’un traitement conservateur notamment par l’apport de la biomécanique.

Introduction:

Le syndrome des loges chronique d'effort (CECS) est une cause fréquente de douleur chez les athlètes d'endurance, en particulier les coureurs de longue distance et les militaires. Il a été décrit pour la première fois comme un « syndrome du tibial antérieur » en 1956 par Mavor dans un rapport de cas d'un joueur de football professionnel [1]. Il affecte le plus souvent le compartiment antérieur du segment jambier. Le CECS peut être difficile à diagnostiquer. Le diagnostic différentiel inclut le syndrome d’enclavement de l'artère poplitée, le syndrome de stress tibial médial d’effort, une fracture, et une douleur radiculaire lombo-sacrée ou une neuropathie d’enclavement.
Le CECS est classiquement diagnostiqué par le test de pression intramusculaire (ICP) des loges musculaires chez les patients présentant un examen physique suggérant cette condition. La fasciotomie chirurgicale est le traitement le mieux décrit et le plus étudié. Cependant, la littérature mentionne de plus en plus la réussite d’une prise en charge non chirurgicale.

Anatomie :
La jambe est constituée de quatre compartiments : antérieur, latéral, postérieur superficiel et profond (voir Fig. 1).
Le compartiment antérieur serait le compartiment le plus fréquemment concerné, avec une implication dans environ la moitié des cas de CECS [2]. Le compartiment latéral est impliqué dans environ 1/3 des cas [2]. L'implication du compartiment postérieur profond est la plus difficile à diagnostiquer cliniquement ; sa profondeur rend difficile la palpation précise et la localisation des symptômes.

Présentation et histoire naturelle :
Les symptômes cardinaux du CECS au niveau sont la douleur, la raideur, les paresthésies, la faiblesse et les crampes qui surviennent à l'effort, en particulier à la course mais aussi parfois à la marche.
Ces symptômes réapparaissent généralement au même moment lors de l'activité et disparaissent dans les 30 minutes qui suivent la fin de l'activité [3]. Les symptômes peuvent être vagues et un retard dans le diagnostic est malheureusement commun avec des études faisant référence à des retards allant jusqu'à 2 ans [4-6].

Facteurs de risque et cinématiques associés au CECS :
Dans une étude comparant des hommes avec et sans CECS, Roberts et al. ont constaté une corrélation avec les sujets de petite taille, avec une masse corporelle élevée et présentant une restriction de mobilité en dorsiflexion de cheville. De plus, leurs résultats suggèrent une activité antérieure accrue du tibial antérieur lors d’une prise d’appui talon avec perte du contrôle excentrique de la flexion plantaire de cheville chez les sujets atteints de CECS [9]. Ils ont également publié une étude évaluant le pattern moteur chez les sujets atteints de CECS.
Par rapport aux témoins, les sujets CECS ont présenté une diminution de l'inclinaison du tronc et du bassin tout au long du cycle de marche, ainsi qu'un angle plus vertical du tibia par rapport au sol [10 •].

Incidence :
Alors que le CECS est généralement considéré comme une cause rare de douleur des membres inférieurs, l'incidence chez les patients actifs présentant une douleur à la jambe induite par l'exercice atteint jusqu'à 33% [11]. Dans une population militaire active, Waterman a signalé une incidence de 0,49 cas par 1000 années-personnes [8].

Diagnostic :
L'examen physique est souvent normal. Cependant, une altération de la sensibilité et une faiblesse subtile peuvent être notées. Une hypertrophie des gastrocnémiens et du tibial antérieur peut également être notée.
Le CECS est classiquement confirmé par un test de pression intramusculaire du compartiment (ICP). Des valeurs normales et des seuils de diagnostic ont été proposés par plusieurs auteurs, mais les valeurs les plus couramment utilisées ont été décrites par Pedowitz en 1990 (critère de Pedowitz) consistant en une ICP supérieure à 15 mmHg au repos, 30 mmHg à 1 min et / ou 20 mmHg à 5 min après l'exercice (voir tableau 1) [12].
Diagnostic et gestion du syndrome des loges à l'effort

L'utilité diagnostique des critères de Pedowitz pour le diagnostic du CECS a été débattue, principalement en raison de l'inquiétude suscitée par un taux élevé de faux positifs. Une revue systématique en 2014 de 38 études a examiné la validité des tests ICP du tibial antérieur chez des sujets asymptomatiques. 
Cinq études ont indiqué un pic de repos moyen au-dessus du seuil de Pedowitz de 15 mmHg.
Deux études ont indiqué un pic d'exercice maximal au-dessus du seuil de diagnostic de 30 mmHg.
Une étude a révélé un pic post-exercice supérieur au seuil de diagnostic de 20 mmHg [13].
Pasic et al. ont réalisé une étude rétrospective évaluant la valeur pronostique des tests ICP par rapport aux résultats après fasciotomie. En utilisant cette norme, les auteurs ont rapporté une sensibilité des critères de Pedowitz pour le diagnostic de CECS de 97%, une spécificité de 10% et une valeur prédictive positive de 79% [14]. Une difficulté inhérente aux études sur le CECS est la modalité de diagnostic à prendre en compte.
De nombreuses études ont utilisé les tests ICP répondant aux critères de Pedowitz comme référence pour la comparaison, mais avec une spécificité potentiellement non optimale pouvant conduire à des conclusions inexactes.
D'autres auteurs ont suggéré d'autres modalités et critères de diagnostic.
- Nilsson et al. ont expliqué que dans les compartiments musculaires affectés par le CECS, une augmentation du volume musculaire associée à un exercice entraîne une diminution anormale de la compliance avec de légers changements de volume. Ils ont émis l'hypothèse que l'oscillation de la pression du compartiment avec la pulsation artérielle serait ainsi plus élevée avec le CECS. En utilisant une pression intramusculaire pulsée synchrone par rapport aux critères de Pedowitz, des oscillations d'amplitude > 2 mmHg une minute après l'exercice présentaient une sensibilité de 96% et une spécificité de 94% pour identifier le CECS [15].
- Dharm-Datta et al. ont évalué l'utilisation d'un protocole de test ICP dynamique chez des militaires. Ils ont utilisé un test de condition physique avec un sac à dos de 15 kg sur un tapis roulant. Ils ont trouvé une pression moyenne de 97,8 mmHg dans le compartiment antérieur, mais aucune comparaison n'a été faite avec des témoins asymptomatiques pour établir un seuil de diagnostic [16].
- Roscoe et al. ont évalué la surveillance ICP continue avant, pendant et après l'exercice et comparé ces valeurs aux critères de Pedowitz. Ils ont trouvé une différence significative entre la ICP au repos chez les patients présentant des symptômes par rapport aux témoins. Les critères de Pedowitz après un exercice de repos de 1 et 5 minutes avaient une sensibilité de 63% et une spécificité de 95% [17].
- Aweid et al. ont publié en 2012 une revue systématique des recommandations relatives à la surveillance du ICP dans le diagnostic du CECS. Ils ont examiné 32 études et conclu que les critères de pression actuels du PCI ne sont pas fiables. La mesure après 1 minute après l'exercice est considérée comme la plus fiable.
Une partie de la variabilité des valeurs ICP rapportées peut être due à une variance dans la manière dont le test est exécuté et interprété.
La mise en place d'un cathéter guidé par la palpation dans le compartiment postérieur profond peut être particulièrement difficile. Winkes et al. ont évalué le positionnement du cathéter guidé par la palpation dans le compartiment postérieur profond en évaluant le placement du cathéter par IRM.
On a constaté que seulement 10 patients sur 24 avaient un placement précis du cathéter [19].
 
Certaines recherches ont également été menées par IRM et échographie dans le diagnostic du CECS.
Sigmund et al. ont examiné l’utilisation de l’imagerie par tenseur de diffusion (DTI) par rapport à l’imagerie pondérée en T2 pour l’évaluation du CECS. Il semblerait que le DTI puisse constituer un outil auxiliaire bénéfique et pourrait aider à mieux comprendre la pathomécanique du CECS, car le DTI est capable d'identifier quantitativement la microstructure et les traumatismes tissulaires [21].
Il existe également peu de données sur l’utilisation de l’échographie musculo-squelettique dans le diagnostic du CECS.
Une étude pilote de 2013 de Rajasekaran et al. ont examiné l'utilité de l'échographie pour le diagnostic de CECS du compartiment antérieur. Ils ont examiné quatre patients atteints de CECS et neuf témoins, mesurant l'épaisseur du compartiment antérieur et les pressions du compartiment antérieur chez des participants symptomatiques répondant aux critères de Pedowitz pour le CECS. Ils ont constaté que les ultrasons (US) révélaient une augmentation statistiquement significative de l'épaisseur absolue du compartiment antérieur et du pourcentage d'augmentation de l'épaisseur par rapport aux valeurs de base après le fonctionnement du tapis roulant [23].
 
Traitement :
Le traitement de base pour le CECS a toujours été la fasciotomie. Bien que de plus en plus de données commencent à être publiées rapportant le succès de la prise en charge non chirurgicale du CECS, la plupart des auteurs ont toujours considéré que la prise en charge non opératoire était inférieure à la prise en charge chirurgicale. Packer et al. Ils ont comparé 27 patients ayant eu une prise en charge non opératoire et 73 patients après une prise en charge opératoire, 81% des patients opérés et 41% des patients non opérés déclaré être satisfait.
Dans l'ensemble, les patients les plus jeunes (<23 ans) et ceux ayant subi une libération isolée du compartiment antérieur présentaient le taux de satisfaction le plus élevé. La limitation de cette étude et d'autres réside dans le fait que le traitement conservateur n'était pas standardisé [24].
Des données prometteuses sur la gestion non opératoire du CECS ont récemment été publiées, notamment en ce qui concerne la réduction des symptômes résultant de la modification de la biomécanique.
Une revue systématique de Agresta et al. rapporte que l'utilisation d’un feedback en temps réel permettait de réduire les variables liées aux forces de réaction au sol élevées et de modifier pattern moteur chez des coureurs en bonne santé [25]. Diebal et al. ont publié deux séries de cas de patients atteints de CECS traités prospectivement avec une intervention axée sur l’optimisation de l’attaque au sol avec l’avant pied [26, 27]. Ils ont trouvé des réductions de la ICP et de la force de réaction au sol. La douleur pendant la course a été réduite et la distance augmentée. Aucun des 10 participants à l'étude n'avait eu à subir une intervention chirurgicale un an après l'intervention.
Helmhout et al. ont évalué l’efficacité d’un programme a domicile visant à modifier le schéma de courses. Ils ont signalé une amélioration moyenne de 43% de la distance de course, une diminution moyenne de 36% de la ICP post-exercice et une amélioration des scores au questionnaire fonctionnel et de la douleur jusqu’à 4 mois après l'intervention [28 •].
Helmhout et al. ont évalué six militaires avec CECS et les ont traités avec un programme de cinq semaines ayant pour objectif d’atténuer l'impact lors de la course. Tous les participants sauf un ont montré une amélioration de la fonction et de la performance en marche [30].
 
L'injection de toxine botulique a également été rapportée dans le traitement du CECS. Isner-Horobeti et al. ont publié les données préliminaires d'une série de cas sur l'utilisation de la toxine abobotulinique A dans le traitement du CECS. Ils ont constaté une diminution statistiquement significative de 63% dans le compartiment antérieur et de 59% dans le compartiment latéral après le traitement, en moyenne 4,4 mois. La résolution des symptômes a persisté au suivi à 9 mois. Les auteurs ont discuté de plusieurs mécanismes possibles des effets observés, notamment la possibilité que l'atrophie musculaire provoquée par l'injection diminue directement les pressions compartimentales [31].
Baria et Sellon ont par la suite publié le cas d'une coureuse amateur âgée de 20 ans souffrant de CECS, qui avait subi des injections de 20 unités de toxine onabotulinum. Elle a été suivie pendant 14 mois sans douleur et était revenue à son niveau d'activité précédent.
Cependant, l’évaluation par échographie n’a pas démontré d’atrophie musculaire, ce qui laisse penser que le mécanisme d’action de la toxine botulique pourrait être autre [32 •].
Finnoff et Rajasekaran ont publié le cas d'un athlète collégial avec un CECS bilatéral aux compartiments antérieur et latéral, traité avec succès par une fenestration du fascia guidée par échographie ayant repris son activité sans restriction 1 semaine après l’intervention [33 •].
Ce cas met en évidence l'application potentielle de cette procédure pour le traitement du CECS.
 
Conclusion :
Le diagnostic a traditionnellement été basé sur les critères de Pedowitz pour les tests ICP, mais de nouvelles recherches ont montré des résultats prometteurs dans l'utilisation de méthodes de diagnostic alternatives, notamment la surveillance dynamique continue de la pression dans les compartiments (au lieu d'obtenir des valeurs de pression statiques discrètes pour les critères de Pedowitz), l’échographie musculo-squelettique mesurant l’épaisseur du compartiment musculaire et l’augmentation en pourcentage avec l’exercice, ainsi que les protocoles d’IRM.
La fasciotomie chirurgicale constitue depuis longtemps la norme en matière de prise en charge, mais les données publiées montrent une prise en charge efficace avec des interventions ciblées visant à modifier la mécanique de la marche, ainsi que l’utilisation d’injections de toxine botulique et la fenestration fasciale guidée par ultrasons et fasciotomie.
 
Article de référence :
Hartman, J., & Simpson, S. (2018). Current Diagnosis and Management of Chronic Exertional Compartment Syndrome. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports, 1-6.
 
Références :
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