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Diagnostic par imagerie par résonance magnétique des ramp lésions du ménisque médiale chez les patients présentant des lésions du ligament croisé antérieur



Introduction
Des lésions intra-articulaires associées sont couramment observées dans les blessures du ligament croisé antérieur (LCA), et des déchirures du ménisque médial se produisent dans environ 47% à 61% des genoux blessés au LCA.
Les déchirures longitudinales de la corne postérieure du ménisque médial (MMPH) autour de la jonction méniscocapsulaire, sont fréquemment associées à des lésions du LCA et sont qualifiées de «ramp lesion» par Strobel. L'identification des ramp lésions  est difficile lors d'un diagnostic standard via une arthroscopie, tout comme le diagnostic par imagerie par résonance magnétique (IRM).
Bollen a signalé qu'aucune des 11 ramp lésions confirmées par arthroscopie n’ont été détectées sur l'IRM dans une série de cas prospectifs. Dephillipo et al ont rapporté que la sensibilité de l'IRM pour les ramp lésions était de 48% en préopératoire. Ils ont constaté qu'une ecchymose au tibia postéromédial était un signe secondaire d'une ramp lésion.
Arner et al ont également signalé que la sensibilité de l'IRM variait de 53,9% à 84,6%. Cependant, les rapports sur l'IRM des ramp lésions sont limités.
Une étude antérieure utilisant une IRM de 1,5 T a montré que l'IRM spécifique, permettant de prédire la présence de ramp lésions, présentait une irrégularité élevée du signal du bord capsulaire et une séparation dans la jonction méniscocapsulaire du MMPH sur des images sagittales à gradient d'écho pondérées en T2 * (Fig. 1).

Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer de manière prospective la sensibilité et la spécificité de l'imagerie par résonance magnétique pour le diagnostic des ramp lesions, les comparer entre une IRM de 1,5 et 3 T et évaluer si la contusion osseuse du bord postérieur du plateau tibial médial était associée à une ramp lésion. Notre hypothèse était que la sensibilité diagnostique de l'IRM ne serait pas suffisante; cependant, l'IRM 3-T à une sensibilité et une spécificité plus élevée  pour  diagnostiquer des ramp lésions comparées à l’IRM 1.5-T. Nous avons également émis l’hypothèse que l’incidence de la contusion osseuse au genou avec une ramp lésion serait plus élevée que sur le genou avec ou sans déchirure du ménisque médial.

Méthodes
D'avril 2013 à août 2017, 166 patients (167 genoux) ayant subi une reconstruction du LCA ont été inclus. Les patients ont été exclus de notre étude s’ils présentaient plusieurs lésions ligamentaires, une intervention chirurgicale antérieure ou une lésion antérieure. Les patients présentant une lésion du ligament collatéral interne de grade I ou II n'ont pas été exclus dans cette étude.
Les 154 patients restants (155 genoux) ont été inclus dans cette étude. Cette étude a été approuvée par notre comité d'examen institutionnel. 59 des 155 genoux ont reçu une IRM 3-T du genou à notre institut et ont été diagnostiqués avec une lésion du LCA. Les 96 genoux restants ont reçu une IRM de 1,5 T du genou dans 20 hôpitaux non affiliés et ont reçu un diagnostic de lésion du LCA. Ils ont été envoyés à notre hôpital pour une chirurgie.
Le diagnostic par IRM des ramp lésions a nécessité une forte irrégularité du signal de la marge capsulaire ou une séparation de la jonction méniscocapsulaire de la corne postérieure du ménisque médial sur les images sagittales (fig 2).

De plus, nous avons évalué la présence de contusion osseuse du bord postérieur du plateau tibial médial (Fig 2B) des genoux avec une IRM réalisée dans les 6 semaines suivant la lésion, car les contusions osseuses peuvent présenter des modifications temporelles. Nous avons évalué si cette contusion osseuse était associée à des ramp lésions ou à des déchirures méniscales.
Toutes les reconstructions du LCA ont été effectuées par un seul chirurgien ayant plus de 10 ans d'expérience dans la reconstruction du LCA. Au cours de l'opération, les patients ont été placés en position couchée sur la table d'opération et le genou à 90° de flexion avec un support de pied pour permettre une l’amplitude complète du genou.
Toutes les ramp lésions ont été identifiées par observation transcondylienne au cours de la chirurgie. Tout d'abord, la présence d'une déchirure méniscale a été évaluée par une visualisation antérieure standard à l'aide d'une voie antérolatéral avec un sondage méticuleux du tissu méniscal. Ensuite l'arthroscope a été introduit à partir de la porte antérolatérale par le biais de l'encoche intercondylienne entre le ligament croisé postérieur et la paroi médiale de l'encoche intercondylienne dans la cavité postérieure. Cette méthode a permis une bonne visualisation du compartiment postéromédial, en particulier de la jonction méniscocapsulaire du MMPH, et la présence d'une ramp lésion a été vérifiée (Fig 3 A-C). La présence d'une ramp lésion  ou d'une déchirure du corps méniscal interne a été documentée pour chaque patient. Les ramp lésions ont été définies comme une déchirure longitudinale de l’attache périphérique du MMPH à la jonction méniscocapsulaire, tandis que les autres lésions méniscales ont été définies comme des déchirures du corps méniscal.

Analyses statistiques
Nous avons analysé la sensibilité, la spécificité et la précision des ramp lésions et des déchirures méniscales à l'IRM préopératoire.
Le x-square test a été utilisé pour comparer la sensibilité à l'IRM entre les ramp lésions et les déchirures méniscal, les sensibilités et les spécificités entre les groupes à 1,5 T et 3 T et l'incidence des contusions osseuses du plateau tibial médial chez les patients avec des ramp lésions, avec des déchirures méniscales, ou sans déchirure méniscale médiale.
Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.

Résultats
-Il y avait 79 hommes et 75 femmes, avec une moyenne d'âge au moment de l'opération de 25,3 ans (13 à 60 ans).
-L'intervalle de temps entre la blessure et l'IRM variait de 1 jour à 10 ans.
-105 genoux ont eu une IRM réalisée dans les 6 semaines après la blessure.
-L'intervalle moyen entre l'IRM et l'arthroscopie était de 42 jours (extrêmes: 1 à 160 jours).
Nous avons détecté un total de 81 déchirures méniscales internes (52,3%) lors de la reconstruction du LCA.
Sur les 81 déchirures méniscales internes, 46 genoux (29,7%) présentaient des rampe lésions et 35 genoux (22,6%), des déchirures du corps méniscal.
Les tableaux 1 et 2 présentent la sensibilité, la spécificité et la précision diagnostiques de l'IRM globale préopératoire pour les lésions de la rampe et les déchirures méniscales.
 
La sensibilité de l'IRM à 3 T (83,3%) était supérieure à celle de l'IRM à 1,5 T (67,6%), mais sans différence significative.
L'incidence des contusions osseuses n'était pas significativement différente entre les ramp lésions (38,5%), les déchirures méniscales (40,0%) et l'absence de déchirure (30,5%).

Discussion:
Notre étude a montré que la sensibilité de l'IRM pour les ramp lésions était de 71,7% et la spécificité de 90,5%.
La sensibilité des ramp lésions était significativement plus basse que celle des déchirures méniscales (P ¼ 0,01).
De plus, la contusion osseuse du bord  postérieur du plateau tibial médial à l’IRM n'était pas associée avec des ramp lésions.
Sonnery-Cottet et al ont rapporté un taux de 40% de ramp lésions manquées, sont détectées lors de l’arthroscopie par voie postéro-médiale, et ont conclu qu'une exploration arthroscopique systématique était essentielle pour diagnostiquer avec précision les ramp lésions.
Sur la base de leur rapport, nous avons vérifié les ramp lésions en utilisant leur technique arthroscopique.
Nous avons effectué l’exploration à partir de la voie postéromédial dans les seuls cas où une ramp lésion était suspectée. En conséquence, l'incidence de ramp lésion dans notre série était de 29,7% et 56,8% des déchirures méniscales médiales étaient des ramp lésions.
Nam et al ont rapporté que toutes les dechirures du ménisque médial mal diagnostiquées à l’IRM sur les genoux blessés au LCA, étaient des déchirures longitudinales du MMPH.
Bollen a également constaté que l'IRM n'avait pas permis d'identifier la séparation méniscocapsulaire du MMPH.
Ces études ont suggéré que le diagnostic de ramp lésion en IRM était difficile.
 
DePhillipo et al ont récemment rapporté que la sensibilité de l'IRM, incluant les tests à 1,5 T et à 3 T, pour les ramp lésions était de 48%.
Mais ils n'ont pas été en mesure d'indiquer la spécificité de l'IRM pour une ramp lésion, car ils n'ont pas examiné l'IRM des genoux sans ramp lésion.
 
Dans notre étude, le diagnostic par IRM des ramp lésions présentait une forte irrégularité du signal de la marge capsulaire ou une séparation de la jonction méniscocapsulaire de la corne postérieure du ménisque médial sur les images sagittales.
La sensibilité, la spécificité et la précision de l'IRM pour les ramp lésions étaient respectivement de 71,7%, 92,1% et 85,8%.
Bien que la sensibilité dans notre étude soit plus élevée que dans les rapports précédents, la sensibilité pour les ramp lésions était significativement plus basse comparée aux déchirures méniscales.
La difficulté de l'identification par IRM des ramp lésions est probablement due au fait que l'IRM soit réalisée avec le genou proche de l’extension.
Dans cette position, la séparation méniscocapsulaire est réduite, tandis que lors de la flexion du genou, la capsule postérieure se déplace vers l'arrière et la séparation dans la jonction méniscocapsulaire est augmentée.
Magee et Williams ont d'abord décrit la sensibilité et la spécificité de l'IRM 3-T par rapport à l'arthroscopie afin de détecter les déchirures méniscales, et ont conclu que l'utilisation de l'IRM 3-T permettait d'établir des diagnostics plus précis et définitifs par rapport à l'IRM 1,5-T.
Dans notre étude, la sensibilité de l'IRM 3-T était supérieure à celle de l'IRM 1,5-T, cependant, ce n'était pas sensiblement différent.
L’étude a révélé que l'IRM de 1,5 T manquait facilement des ramp lésions sur les genoux avec une double déchirure longitudinale du ménisque médial. L'IRM 3-T permet une meilleure résolution spatiale et un plus haut rapport signal-bruit à ceux d'une IRM 1,5-T.
 
Même si les ramp lésions ne sont pas identifiées à l'IRM préopératoire, l'observation transcondylienne à travers l’encoche intercondylienne doit être effectuée systématiquement lors de la reconstruction du LCA, afin de ne pas négliger les ramp lésions.
 
Notre étude a montré que l'incidence de la contusion médiale du tibia n'était pas différente entre les genoux présentant des ramp lésions (38,5%), des déchirures du corps méniscal (40,0%) et sans déchirures (30,5%).
Song et coll ont également signalé que la présence de contusion osseuse au niveau du condyle fémoral et du plateau tibial médial n'était pas associée à des lésions méniscales médiales.
Bien que la raison de cet écart soit inconnue, nos résultats suggèrent que les contusions médiales du tibia ne sont pas associées à des ramp lésions ni à des déchirures du ménisque médial dans les genoux blessés au LCA.

Limites
Premièrement, notre échantillon était relativement petit.
Deuxièmement, il s'agissait d'une étude prospective. Un seul radiologiste et 2 orthopédistes, y compris le chirurgien, ont évalué de manière prospective la pathologie méniscale. Par conséquent, nous ne pouvons pas exclure la possibilité d'un biais chirurgical, car le chirurgien était au courant des résultats de l'IRM au moment de l'arthroscopie.
Troisièmement, la fiabilité intra et inter observateur n'a pas été évaluée.
Quatrièmement, nous avons comparé les IRM à 1,5 et 3 T pour le diagnostic de ramp lésion chez différentes populations de patients et n’avions inclus qu’un petit nombre de patients dans chaque groupe. L'idéal est qu'une comparaison directe entre une IRM du genou de 1,5 T et de 3 T soit effectuée avec les mêmes individus.
Cinquièmement, dans la présente étude, des examens par IRM de 1,5 T ont été effectués dans 20 hôpitaux non affiliés avec différents systèmes d’imagerie et des séquences variables. Ce problème peut constituer un facteur supplémentaire affectant la précision de l’évaluation par IRM à 1,5 T.
Sixièmement, une lésion méniscale supplémentaire entre l’IRM et la reconstruction du LCA était possible, même si nous avions recommandé à nos patients d'éviter de courir, de sauter et de couper les activités après le diagnostic par IRM.

Conclusion
La sensibilité de l'IRM pour le diagnostic des ramp lésions était significativement plus basse que celle des déchirures du ménisque médial.
La contusion osseuse du bord postérieur du plateau tibial médial en IRM n'était pas associée à des ramp lésions.

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