KINESPORT KINESPORT
 


  • Florent Manaudou Ambassadeur Kinesport
  • SYMPOSIUM 2020
  • Upgrade Lésions musculaires
  • KSP
  • KSP
  • KSP
  • KSP


Emballage nerveux du nerf sciatique avec la matrice dermique acellulaire dans les ruptures proximales complètes de tendon des ischios jambiers et les fractures avulsions apophysaires



Introduction


 
Les blessures du tendon proximal des ischios jambiers (IJ) sont relativement fréquentes et se produisent après une contraction excentrique forcée avec le genou tendu et la hanche fléchie (3,11,17). La blessure se présente le plus souvent sous la forme d'une déchirure partielle impliquant 1 à 3 IJ. Les lésions complètes de l'origine proximale du tendon ou les fractures avulsion apophysaire de la tubérosité ischiaque, sont moins fréquentes.
Bien que les ruptures partielles soient habituellement traitées de manière non opératoire, (20), les ruptures complètes de l'origine proximale des IJ et des fractures déplacées de la tubérosité ischiatique nécessitent une intervention chirurgicale (9,21,25).
La prise en charge des deux lésions donne des résultats satisfaisants (15,22). Le traitement de ces lésions est souvent retardé. Les patients atteints de lésions chroniques proximales des IJ peuvent développer une déficience musculaire importante par compression du nerf sciatique par la formation de cicatrices (5,20,24) ou d’une myosite ossifiante (12).
 
Nous présentons ici les résultats d'une série de patients atteints de lésion chronique des IJ Ces patients ont été traités avec une réparation de l’insertion des IJ, d’une neurolyse sciatique et d’un enveloppement nerveux avec matrice cutanée acellulaire (AlloDerm; LifeCell). Bien que la matrice dermique acellulaire ait été utilisée pour l'enveloppement d’autres nerfs (16,18,26), afin d’aider à soulager la douleur ou de prévenir la réapparition d’adhérences cicatricielles, cette technique n'a encore jamais été utilisée concernant la compression du nerf sciatique lors de la lésion proximale des IJ.
 

Méthode 


 
Une série de 15 patients (7 femmes, 8 hommes) a été analysée. 12 ont été diagnostiqués par IRM de rupture des ischio-jambiers et 3 de fracture avulsion apophysaire de la tubérosité ischiatique. Ils ont tous été traités par réinsertion des IJ puis neurolyse sciatique, complété avec enveloppement du nerf avec la matrice dermique acellulaire (AlloDerm).
 
Tous les patients traités ont eu une lésion chronique (3 mois) dont le traitement conservateur a échoué (physiothérapie, diverses modalités thérapeutiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc).
Tous les patients (100%) se plaignaient de douleur de la fesse aggravée en position assise, et 60% des patients (9 sur 15) avaient des symptômes semblables au syndrome sciatique (engourdissement, douleur de tir et faiblesse irradiant de la fesse dans la jambe). Sur les 9 patients atteints de sciatique préopératoire tous ont un test de Lasègue positif. Un signe positif de Tinel a été observé chez 3 des 9 patients. Quatre patients ont présenté une cicatrisation autour du nerf à l'IRM, et un patient a montré une atrophie des ischio-jambiers.

Technique chirurgicale


 
L’opération se déroule sous anesthésie générale.
La tubérosité ischiatique est palpée et une incision transversale est réalisée 6 à 10 cm sous le pli fessier.
La dissection est ensuite réalisée à travers la couche sous-cutanée jusqu'au fascia glutéal. Une incision transversale est créée pour révéler le muscle fessier, qui est soit discisé soit approché par le dessous pour donner accès aux IJ. Le fascia des IJ est ensuite incisé transversalement. A ce stade, l’insertion des IJ et la tubérosité ischiatique sont visualisables (figure 2) 
Emballage nerveux du nerf sciatique avec la matrice dermique acellulaire dans les ruptures proximales complètes de tendon des ischios jambiers et les fractures avulsions apophysaires

Le nerf sciatique se trouve directement latéralement et sous les tendons des IJ et doit être identifié et rétracté.
Chez certains patients atteints d'une lésion chronique, les tendons des ischio-jambiers peuvent être rétractés et le nerf sciatique peut être difficile à identifier, car il peut être adhérent aux cicatrices épaisses et parfois à une myosite ossifiante (figure 3).
Une dissection méticuleuse et souvent extensive du tissu cicatriciel doit d'abord être réalisée autour de la tubérosité ischiatique puis étendue distalement pour identifier les IJ et le nerf sciatique. 
Emballage nerveux du nerf sciatique avec la matrice dermique acellulaire dans les ruptures proximales complètes de tendon des ischios jambiers et les fractures avulsions apophysaires

La réparation est effectuée en utilisant 2 à 3 ancrages de suture non résorbables (DePuy Mitek) placés dans la tubérosité ischiatique, puis entrelacés à l'extrémité des tendons rompue ou de l’avulsion à l'aide d'un point Mason-Allen modifié.
Une neurolyse plus complète et méticuleuse du nerf sciatique est toujours nécessaire et généralement effectuée après réparation des ischio-jambiers. (Figure 5].
Emballage nerveux du nerf sciatique avec la matrice dermique acellulaire dans les ruptures proximales complètes de tendon des ischios jambiers et les fractures avulsions apophysaires

On mesure ensuite la longueur du nerf sciatique neurolysé. Un morceau de matrice dermique acellulaire de longueur correspondante est ensuite sélectionné avec une largeur suffisante pour s'enrouler correctement autour du nerf. La longueur et la largeur sont généralement comprises entre 4 à 5 cm et 3 à 4 cm respectivement. AlloDerm a été réhydraté dans une solution saline stérile à 37,0 ° C pendant 30 minutes. Une fois l'AlloDerm réhydraté, il est coupé à la taille appropriée et soigneusement enroulé autour du nerf sciatique avec le côté dermique faisant face au nerf. Tous les pédicules vasculaires  sont soigneusement ligaturés (Figure 6).
Emballage nerveux du nerf sciatique avec la matrice dermique acellulaire dans les ruptures proximales complètes de tendon des ischios jambiers et les fractures avulsions apophysaires

AlloDerm est enroulé autour du nerf sans tension pour permettre au nerf de glisser dans l'enveloppe et d'empêcher la restriction de tout vaisseau épineural. Il est ensuite fixé avec des sutures Vicryl 3-0 interrompues (Ethicon).
Une hémostase stricte est réalisée puis les suture sont effectuées.
 
Pour protéger la réparation, immédiatement après la chirurgie, les patients sont placés dans une attelle sur mesure limitant la flexion de la hanche à 15 degrés et l'extension du genou à 60 degrés. L’appui partiel avec béquilles est autorisé les 4 premières semaines. La mobilisation active et la balnéothérapie sont permises dès la 6ème semaine et le footing à la 10ème.  Les patients ont été autorisés à retourner au sport après avoir démontré un niveau de force similaire à la jambe controlatérale, généralement 4 mois après l'opération.
 

Résultats


 
Nous avons examiné un total de 15 patients (7 femmes, 8 hommes) qui ont subi une lésion proximale des ischio-jambiers. Pour chacune des lésions ischio-jambiers, le déplacement était supérieur à 2 cm.
Tous les patients ont été traités par une réparation chirurgicale des IJ complétés par une neurolyse du nerf sciatique et un enveloppement nerveux avec une matrice dermique acellulaire.
 
Dans l'ensemble, 12 (80%) patients avaient un bon ou un excellent résultat au moment du suivi et 11 (73%) retournaient à leurs activités/sports respectifs. Il y a eu 4 cas de neuropraxie sciatique transitoire. 4 patients (26%) ont eu besoin d’une injection de USP 6 mg/mL de phosphate de sodium de bétaméthasone postopératoire (Celestone Soluspan).
Parmi les 9 patients atteints de douleur chronique liée à la lésion de l’IJ et d’une sciatique préopératoire, 66% avaient un bon ou excellent résultat et pouvaient revenir à leurs activités/sports respectifs ; 3 (33%) avaient une douleur chronique persistante. Parmi ces 3 patients, 2 avaient un résultat correct et 1 avait une neuropathie sciatique persistante qui nécessitait deux nouvelles interventions chirurgicales et l’excision d’une cicatrice fibrosée adhérente.  Le temps moyen écoulé depuis la lésion jusqu'à la neurolyse et la réparation était de 14,0 mois (intervalle de 3 à 27 mois) chez les patients dont les résultats étaient médiocres ou corrects, et de 19,2 mois (5-32 mois) chez les patients présentant des résultats bons ou excellents. De meilleurs résultats ont été observés chez les patients plus jeunes, puisque les 3 cas de douleur sciatique chronique persistante étaient chez les patients âgés de plus de 45 ans.
Parmi les 6 patients souffrant de douleur chronique liée à la lésion des IJ sans sciatique préopératoire, 100% ont eu un bon ou excellent résultat et 83% sont retournés à leurs activités / sports respectifs. Parmi ceux-ci, le temps moyen écoulé entre la lésion et la neurolyse et la réparation était de 27 mois
 

Discussion


 
Les patients présentant des ruptures complètes du tendon proximal des IJ ou de fractures avulsion apophysaire de la tubérosité ischiatique peuvent présenter des limitations importantes en raison de la douleur persistante et de la faiblesse de la flexion du genou. Il existe un débat dans la littérature sur la question de savoir si ces blessures doivent être réparées chirurgicalement d'une manière aiguë ou différée. (2,4,7,10,13,15,17,26)
 
Cependant, comme le montre notre série de cas, traiter les patients de façon retardée peut entrainer des symptômes chroniques et douloureux. Beaucoup de patients développent une douleur chronique en position assise, qui peut ou non être associé à une névralgie sciatique. La cicatrisation des muscles ischio-jambiers adjacents aux parties motrices et sensorielles du nerf sciatique (6,8,14,17,23,26) contribue au développement de cette névralgie sciatique. En raison de ces risques, nos résultats suggèrent que des ruptures complètes de tendon des IJ et des avulsions ischiatiques déplacées peuvent être traitées plus efficacement avec une réparation chirurgicale précoce.
L'ajout de l'enveloppement des nerfs a permis de soulager la douleur des nerfs cicatrisés dans d'autres milieux cliniques (13,18) ainsi que de prévenir le développement ou la récidive des cicatrices du nerf (13). La présente étude suggère que l'enveloppement nerveux peut être une procédure sûre et efficace dans le traitement et la prévention de la douleur neuropathique associée à la compression du nerf sciatique après blessure proximale des IJ. La majorité des patients de la présente série souffrant de douleur neuropathique préopératoire ont obtenu un soulagement de la douleur bon ou excellent et ont eu un taux relativement élevé de retour à l'activité après la chirurgie. Les patients souffrant de douleur chronique mais sans neuropathie sciatique ont également démontré un bénéfice de la procédure.  Ce qui suggère qu’en conjonction de la réparation des IJ, la neurolyse complétée par l’ajout de matrice cutanée acellulaire peut également limiter la formation de cicatrices postopératoires autour du nerf adjacent.
Malgré ces résultats prometteurs, l'âge peut être un facteur de risque négatif pour les résultats positifs après réparation et neurolyse.
 
AlloDerm est une allogreffe de derme humain acellulaire qui a été traitée à partir d'une peau dérivée de banques de tissus (7). Elle a été utilisée avec succès en chirurgie plastique (1,19) car elle peut être personnalisée pour couvrir de grandes surfaces et appliquée en feuilles ou enroulée pour augmenter la masse tissulaire. Ses propriétés en font un greffon utile pour l'enveloppement nerveux autour du nerf sciatique près de l'ischion, car un objectif principal de la couverture des lambeaux pour la douleur neuropathique est de fournir une rembourrage tissulaire accru. Il est également efficace parce qu'il est traité afin d’éliminer toutes les cellules qui serviraient de stimulateurs antigéniques du rejet cellulaire. Parce qu'il est immunologiquement inerte, il n'amorce pas de cicatrice réactive autour du nerf. Dans la présente série, un seul patient nécessitait une neurolyse de révision postopératoire après son utilisation.
 
Une des limites de l'étude est qu'il s'agit d'une série rétrospective de cas avec un nombre relativement faible de patients. Cependant, les résultats de notre étude suggèrent que l'enveloppement nerveux avec matrice dermique acellulaire peut être une méthode sûre et efficace pour traiter et prévenir les patients souffrant de douleurs neuropathiques sciatiques après une lésion chronique des ischio-jambiers proximaux. Des études futures devront être menées pour étudier les résultats en utilisant des scores fonctionnels et de douleur validés ainsi que les résultats d’une l'électromyographie pré et post-opératoire.
 

Texte d’origine



Nerve Wrapping of the Sciatic Nerve With Acellular Dermal Matrix in Chronic Complete Proximal Hamstring Ruptures and Ischial Apophyseal Avulsion Fractures
Brian M. Haus, MD, Danny Arora, MD, Joseph Upton, MD, and Lyle J. Micheli, MD
 
 
 
Références :
 
1. Achauer BM, VanderKam VM, Celikoz B, Jacobson DG. Augmen- tation of facial soft-tissue defects with AlloDerm dermal graft. Ann Plast Surg. 1998;41:503-507.
2. Birmingham P, Muller M, Wickiewicz T, Cavanaugh J, Rodeo S, Warren R. Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1819-1826.
3. Blasier RB, Morawa LG. Complete rupture of the hamstring origin from water skiing injury. Am J Sports Med. 1990;18:435-437.
4. Brucker PU, Imhoff AB. Functional assessment after acute and chronic complete ruptures of the proximal hamstring tendons. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:411-418. 
5. Carmichael J, Packham I, Trikha SP, Wood DG. Avulsion of the proximal hamstring: surgical technique. J Bone Joint Surg. 2009;90: 2365-2374. 
6. Chakravarthy J, Ramisetty N, Pimpalnerkar A, Mohtadi N. Surgical repair of complete proximal hamstring tendon ruptures in water skiers and bull riders: a report of four cases and review of the literature. Br J Sports Med. 2005;39:569-572. 

7. CohenSB,RangavajjulaA,VyasD,BradleyJP.Functionalresultsand outcomes after repair of proximal hamstring avulsions. Am J Sports Med. 2012;40:2092-2098. 
8. Colosomo AJ, Wyatt HM, Frank KA, Mangine RE. Hamstring avulsion injuries. Oper Tech Sports Med. 2005;13:80-88. 
9. Cross MJ, Vandersluis R, Wood D, Banff M. Surgical repair of chronic complete hamstring tendon rupture in the adult patient. Am J Sports Med. 1998;26:785-788. 
10. Folsom GJ, Larsen CG. Surgical treatment of acute versus chronic complete proximal hamstring ruptures: results of a new allograft technique for chronic reconstructions. Am J Sports Med. 2008;36: 104-109. 
11. Ishikawa K, Kai K, Mizuta H. Avulsion of the hamstring muscles from the ischial tuberosity. A report of two cases. Clin Orthop Relat Res. 1988;232:153-155. 
12. Jones BV, Ward MW. Myositis ossificans in the biceps femoris mus- cles causing sciatic nerve palsy: a case report. J Bone Joint Surg Br. 2003;62:506-507. 
13. Kibler WB. Diagnosis, treatment and rehabilitation principles in complete tendon ruptures in sports. Scand J Med Sci Sports. 1991;7:119-129. 
14. Klingele KE, Sallay PI. Surgical repair of complete proximal hamstring tendon rupture. Am J Sports Med. 2002;30:742-747. 15. Lefevre N, Bohu Y, Naouri JF, Klouche S, Herman S. Returning to sports after surgical repair of acute proximal hamstring ruptures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21:534-539.
16. Masear V. Nerve wrapping. Foot Ankle Clin N Am. 2011;16: 327-337.
17. Orava S, Kujala UM. Rupture of the ischial origin of the hamstring muscles. Am J Sports Med. 1995;23:702-705.
18. Peterson SL, Adham MN. Acellular dermal matrix as an adjunct in treatment of neuropathic pain at the wrist. J Trauma. 2006;61: 392-395.
19. Rohrich RJ, Reagan BJ, Adams WP Jr, Kenkel JM, Beran SJ. Early results of vermilion lip augmentation using acellular allogenic dermis: an adjunct in facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2000;105:409- 416.
20. Sallay PI, Ballard G, Hamersly S, Schrader M. Subjective and functional outcomes following surgical repair of complete ruptures of the proximal hamstring complex. Orthopedics. 2008;31:1092.
21. Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment. Am J Sports Med. 2008;36:1110-1115.
22. Servant CT, Jones CB. Displaced avulsion of the ischial apophysis: a hamstring injury requiring internal fixation. Br J Sports Med. 1998;32: 255-257.
23. Takami H, Takahashi S, Ando M. Late sciatic nerve palsy following avulsion of the biceps femoris muscle from the ischial tuberosity. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120:352-354.
24. Wood DG, Packham I, Trikha SP, Linklater J. Avulsion of the proximal hamstring origin. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2365-2374.
25. Wootton JR, Cross MJ, Holt KW. Avulsion of the ischial apophysis. The case for open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg. 1990;72:625-627.
26. Xu J, Varitimidis SE, Fisher KJ, Tomiano MM, Sotereanos DG. The effect of wrapping scarred nerves with autogenous vein graft to treat recurrent chronic nerve compression. J Hand Surg. 2000;25:93-103 



Instagram Twitter Facebook Inscription Newsletter