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Évaluation clinique de l’entorse latérale de cheville

Eamonn Delahunt et Al.



Évaluation clinique de l’entorse latérale de cheville
Introduction
Les entorses latérales de la cheville sont les lésions musculo-squelettiques des membres inférieurs les plus courantes chez les personnes participant à des activités physiques sportives et récréatives. La prévalence des entorses de la cheville latérales dans la population générale est également importante. Les entorses latérales de la cheville présentent le taux de récidive le plus élevé de toutes les lésions musculo-squelettiques des membres inférieurs. Les personnes qui subissent une entorse latérale aigue au niveau de la cheville ont un risque deux fois plus grand de blessure dans l'année suivant leur blessure initiale. La récidive coïncide avec la progression d’un certain nombre de séquelles associées à une lésion chronique. Ces séquelles associées à la blessure constituent les caractéristiques instabilité chronique de la cheville. Des taux de récidives élevés peuvent être imputables à une rééducation inadéquate et / ou à un retour prématuré au sport.
 
Objectif
L’objectif de ce projet était d’élaborer, sur la base d’un consensus d’experts, des recommandations en vue d’une évaluation clinique structurée des lésions aigues survenant lors de l’entorse latérale de la cheville.
 
Méthodes
Une précédente déclaration de consensus de l'International Ankle Consortium ont été utilisés comme point de départ de cette étude Delphi modifiée. Des experts ont été consultés. Les participants ont été priés de répondre aux questions relatives à l’importance des différents concepts de l’évaluation clinique des lésions aigues latérales de la cheville sur une échelle de 1 à 5 (1 = pas du tout d’accord; 2 = pas d’accord; 3 = aucune opinion; 4 = d'accord et 5 = fortement d'accord). Les réponses au questionnaire en ligne ont été rassemblées, analysées et utilisées comme base. Le récolte des données par l’intermédiaire du questionnaire correspondent au premier cycle, la réunion de consensus mettant en commun ces résultats correspond au deuxième cycle. Pour établir le niveau d'accord, le pourcentage total de «tout à fait d'accord» (5 sur l'échelle de Likert) et «d'accord» (4 sur l’échelle de Likert) ont été calculées. L'accord consensuel était défini à ≥ 75%, l'accord partiel à 50% -75%, tandis qu'aucun accord n'était défini à <50%. Les données qualitatives (c'est-à-dire les réponses ouvertes aux questions dans le questionnaire en ligne) et les réponses qui ont abouti à un accord partiel ont été utilisées comme points de discussion lors de la deuxième phase du processus Delphi modifié.

Résultats (figure 1 et tableau 1)
Delphi cycle 1
Tous les experts (100%) ont participé au premier tour, toutefois, les réponses d'un participant ont été exclues en raison de problèmes techniques. Treize participants ont terminé avec succès le premier tour. Un consensus d'experts (accord supérieur ou égal à 75%) a été atteint pour 37 des 62 questions incluses dans le questionnaire en ligne. Quinze critères ont abouti à un accord partiel (50% à 75%) et ont donc été avancés pour discussion lors de la deuxième étape.
Delphi round 2
Dix des 14 membres du groupe d'experts ont pu assister à la réunion du comité exécutif de l'International Ankle Consortium. Les résultats du premier cycle, qui ont obtenu un accord ≥ 75%, ont été automatiquement inclus dans ce consensus. Les résultats du premier cycle qui ont abouti à un accord partiel (50% à 75%) ainsi que les réponses aux questions ouvertes (partie du questionnaire en ligne) ont été discutés plus en détail parmi les 10 experts présents au deuxième tour. Pour établir le niveau d'accord au deuxième tour, le pourcentage total de réponses «tout à fait d'accord» (5 sur l'échelle de Likert) et «d'accord» (4 sur l'échelle de Likert) a été calculé. L'accord consensuel était défini à ≥ 75%. Le consensus final a été atteint au cycle 2 et est présenté à la figure 1 et au tableau 1.
Évaluation clinique de l’entorse latérale de cheville

Évaluation clinique de l’entorse latérale de cheville
Discussion
 
  • DIAGNOSTIC CLINIQUE : le groupe d’experts a convenu d’une évaluation diagnostique clinique standard minimale pragmatique, ne nécessitant pas de matériel spécialisé (par exemple, l’imagerie diagnostique) et peut être appliqué à travers une gamme de paramètres cliniques.
  1. Mécanisme de blessure : l'établissement du mécanisme de la blessure est recommandé, car il peut donner aux cliniciens une indication des structures anatomiques susceptibles d'avoir subi une lésion, et donc des tissus à prioriser lors de l'évaluation clinique. Les cliniciens devraient soupçonner une lésion des ligaments latéraux de l'articulation de la cheville si le patient rapporte que le mécanisme de la lésion implique une inversion rapide et une rotation interne soudaine du pied et de la cheville, ne respectant pas les angulations normales dans un plan sagittal. Les mécanismes associés aux lésions ligamentaires de la syndesmose sont moins clairs, mais il a été rapporté que la rotation externe du pied, l'éversion du talus dans la mortaise et une dorsiflexion excessive
  2. Antécédents d'entorse latérale de la cheville : il a été établi qu’une lésion antérieure de la cheville augmentait le risque de deuxième récidive. De plus, il est probable que des altérations mécaniques et sensorimotrices associées à la lésion soient présentes, problème qui devrait être traité dans le cadre d'un programme de rééducation complet.
  3. Statut en charge : une incapacité à supporter le poids pendant quatre pas immédiatement après une blessure et sur présentation clinique devrait alerter les cliniciens de la possibilité d'une fracture de l'articulation de la cheville. La probabilité d'une fracture de l'articulation de la cheville peut être établie avec une grande sensibilité en appliquant les règles de la cheville d'Ottawa.
  4. Évaluation clinique des os : les règles de cheville d'Ottawa devraient être utilisées pour mettre en évidence une fracture de la cheville. Si un patient fait état d'une douleur dans la «zone malléolaire» et qu'elle s'accompagne d'une douleur à la palpation au niveau des 6 cm distaux du bord postérieur de la malléole interne ou d'une douleur à la palpation au niveau des 6 cm distaux du bord postérieur de la malléole latérale, ou une incapacité à supporter quatre pas immédiatement après la blessure, la radiographie des articulations de la cheville est indispensable.
  5. Évaluation clinique des ligaments : les principaux stabilisants ligamentaires latéraux de la cheville sont: le ligament talofibulaire antérieur, le ligament calcanéo-fibulaire et le ligament talofibulaire postérieur.
  • Le ligament talofibulaire antérieur est le ligament le plus souvent lésé. Il prend naissance au niveau du bord antérieur de la malléole latérale et se prolonge de manière antéro-médiale pour s'insérer sur le corps talien immédiatement avant la surface articulaire occupée par la malléole latérale. La réplication de la «douleur connue» du patient à la palpation et / ou à la sollicitation (c'est-à-dire à la flexion plantaire passive et à l'inversion) du ligament talo-fibreux antérieur indique une lésion de ce ligament. Les tests de stabilité clinique visant à évaluer la rupture complète du ligament talofibulaire antérieur sont réalisés de préférence entre 4 et 6 jours après la lésion. Le test du tiroir antérieur est le test de stabilité clinique le plus sensible pour évaluer la rupture complète du ligament talofibulaire antérieur. La sensibilité et la spécificité de ce test sont respectivement de 0,96 et 0,84, avec un rapport de vraisemblance négatif de 0,04.
  • Le ligament calcanéo-fibulaire prend naissance dans la partie antérieure de la malléole latérale et se dirige obliquement vers le bas et vers l'arrière pour se fixer à la région postérieure de la surface calcanéenne latérale. Il est traversé superficiellement par les tendons et la gaine des fibulaires. La réplication de la «douleur connue» du patient lors de la palpation et / ou de la mise en tension (c.-à-d. flexion dorsale passive de la cheville combiné à l'inversion passive de l'arrière-pied) du ligament calcanéo-fibulaire indique une lésion de ce ligament.
La prévalence des lésions ligamentaires syndesmose de l'articulation de la cheville (avec ou sans implication concomitante des ligaments latéraux) serait de 20%. Il est donc important de procéder à une évaluation clinique des ligaments de la syndesmose de l'articulation de la cheville. La sensibilité localisée à la palpation des ligaments de la syndesmose est le test d'évaluation clinique le plus sensible (sensibilité = 0,92), tandis que le test de compression est le test d'évaluation clinique le plus spécifique (spécificité = 0,88). Ainsi, si le plus sensible test d'évaluation clinique (palpation des ligaments de syndesmose) et le test d'évaluation clinique le plus spécifique (test de compression) sont positifs, il existe une probabilité élevée de lésion des ligaments de syndesmose.
 
  • CONSORTIUM INTERNATIONAL DE CHEVILLE ROAST (Réseau international d’orientation axé sur la réadaptation) : le groupe d'experts s'est mis d'accord sur une évaluation axée sur la rééducation, visant principalement à identifier la présence de déficiences mécaniques et / ou sensorimotrices connues pouvant contribuer au développement d'une instabilité chronique de la cheville.
Douleur : la douleur auto-déclarée doit être utilisée comme mesure de résultat clinique pour orienter la progression de la réadaptation par l'exercice et pour évaluer l'efficacité des traitements mis en œuvre. L'échelle d'évaluation numérique de la douleur est une échelle valide et fiable pour mesurer l'intensité de la douleur. Cependant, elle n'évalue qu'un composant de l'expérience de la douleur, à savoir l'intensité de la douleur. L'évaluation de la douleur spécifique à la cheville est un élément central de l'Indice d'invalidité du pied et de la cheville, qui est un questionnaire sur les résultats rapporté par le patient et conçu pour évaluer les limitations fonctionnelles liées aux conditions du pied et de la cheville.
Gonflement : le gonflement peut modifier les informations somatosensorielles du système nerveux central qui, par le biais du processus d'inhibition des muscles arthrogènes, pourraient affecter négativement la stabilité fonctionnelle des articulations. La quantification du gonflement des articulations de la cheville doit être utilisée de manière clinique. La méthode de la figure de huit a été rapportée comme étant une méthode valide et fiable, applicable en clinique, pour quantifier indirectement le gonflement de l'articulation de la cheville
Amplitude de mouvement : la diminution de la dorsiflexion et particulièrement préoccupante après une entorse latérale de la cheville lésion. Des amplitudes de mouvement suffisante en flexion dorsale et en flexion plantaire de cheville sont importantes ; il a été rapporté qu'une restriction expliquerait jusqu'à 28% des changements de la performance de l'équilibre postural dynamique. Le test de fente est une méthode cliniquement applicable, valide et fiable pour évaluer l'amplitude de mouvement de la dorsiflexion de l'articulation de la cheville
Cinématique articulaire : il a été suggéré que des altérations de l'amplitude de mouvement en dorsiflexion de la cheville étaient probablement liées à une perturbation de l'arthrocinétique talocrurale. Cette hypothèse est corroborée par des études qui ont rapporté soit des restrictions du glissement talien postérieur, soit l’existence d’une faille positionnelle antérieure du talus dans l’articulation talocrurale. Le test de glissement du talus postérieur peut être utilisé pour évaluer le glissement postérieur du talus dans l’articulation talocrural.
Force musculaire : les unités musculotendineuses lorsqu’elles se contractent génèrent une rigidité, résultant en une protection dynamique de l’articulation. Un déficit de force de la musculature de la cheville pourrait compromettre l'intégrité de l'articulation pour résister aux mouvements brusques et préjudiciables. La force musculaire peut être mesurée de manière objective en utilisant des dynamomètres isocinétiques et des dynamomètres à main. Un dynamomètre à main offre une alternative pratique et cliniquement applicable à la dynamométrie isocinétique. De plus, il existe des preuves suggérant que la force de la hanche peut être un facteur important à prendre en compte, car les recherches ont permis de mettre en évidence un déficit de force proximal chez les personnes présentant une instabilité chronique de la cheville.
Équilibre postural statique : le « balance error scoring system » et le test d’ascension du pied sont des méthodes applicables sur le plan clinique pour évaluer les performances de l'équilibre postural statique.
Équilibre postural dynamique : le Star Excursion balance test peut être facilement utilisé en clinique pour évaluer la performance de l'équilibre postural dynamique.
Démarche : le potentiel élevé de récidive de l’entorse latérale de la cheville à la marche serait probablement dû au positionnement inapproprié des articulations des membres inférieurs dans les transitions chargement-déchargement entre la phase en charge et le balancier.
Niveau d'activité physique : il est principalement évalué pour deux raisons. Premièrement, il peut aider à orienter la spécificité de la rééducation basée sur l'exercice. Deuxièmement, il peut être utilisé pour établir si le patient est revenu à son niveau de participation avant blessure.(exemple : échelle de niveau d’activité de Tegner).
Mesures des résultats déclarés par les patients : par exemple, le « foot and ankle disability index » et le « foot and ankle ability measure »
 
Conclusion
Le comité exécutif de l'International Ankle Consortium est parvenu à un consensus sur les recommandations relatives à une évaluation clinique structurée des lésions aigues de l'entorse latérale de la cheville. Des recommandations ont donc été fournies pour une évaluation clinique initiale. Le consortium ROAST est également présenté, mettant ainsi l’accent sur l’évaluation des déficiences mécaniques et sensorimotrices connues pouvant être associées à une instabilité chronique de la cheville.
 
Article original
Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the international ankle consortium, Eamonn Delahunt et Al, BJSM May 2018, Doi : 10.1136/bjsports-2017-098789
 
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