KINESPORT KINESPORT







Facteurs de risque du Pivot Shiftt de grade 3 chez les genoux présentant des lésions aiguës du ligament croisé antérieur : évaluation complète de l'importance des paramètres des tissus osseux et mous par le groupe d'étude SANTI



Un pivot shift de grade 3 en préopératoire a été répertorié comme étant associé avec un taux d'échec plus important après chirurgie du LCA, une instabilité persistante et des résultats reportés par le patient plus faible.
La cause d'un pivot shift de haut grade est multifactorielle et bons nombres de facteurs ont été suggérés comme responsables de ce dernier. Récemment, une attention plus importante a été portée sur la lésion des structures antérolatérales (ALS) comme facteur de risque d'un pivot shift de grade 3.




L'objectif de l'étude était de déterminer les facteurs de risque pour le pivot shift de grade 3, en incluant les paramètres relatifs aux tissus mous et aux éléments osseux. Germain SANIEL vous propose sa traduction synthèse

Le pivot shift test est l'examen physique le plus spécifique pour le diagnostic des lésions du LCA.
Ce test est primordial dans l'évaluation de la laxité du genou car il est un élément prédictif en préopératoire et est un indice approprié de suspicion de lésion des éléments secondaires. Il est la principale mesure des résultats qui permet de quantifier l'amélioration de la stabilité du genou après la reconstruction du LCA.

La présence d'un pivot shift de haut grade en phase préopératoire est associé avec un risque plus important de re rupture après reconstruction du LCA et une augmentation du risque d'instabilité rotatoire persistante après chirurgie. Ceci en comparaison avec un pivot shift de faible grade.
En raison de l'instabilité rotatoire accrue du genou, les patients présentant un pivot shift de grade 3 ont de moins bons résultats cliniques.
Cependant, les facteurs de risques qui prédisposent à un pivot shift de haut grade ne sont pas précisément définis.

Bons nombres de facteurs potentiels ont été évoqués, mais la puissance de leur association avec l'augmentation de l'instabilité rotatoire est limitée, cela principalement dû à la faiblesse méthodologique des études sur le sujet.

Les limitations les plus communes observées dans la littérature actuelle sont :
  • Une évaluation sur des patients éveillés (ce qui est considérablement moins fiable que
    sous anesthésie).
  • Faible échantillon dans les études actuelles.
  • Évaluation isolée des facteurs de risques potentiels, sans tenir compte des paramètres
    importants des tissus osseux et mous rapportés précédemment.
  • Aucune évaluation des interactions complexes entre les tissus osseux et tissus mous.


L'objectif de cette étude est de remédier aux limitations des précédentes études, et de réaliser une analyse complète des facteurs de risques des tissus mous et osseux associés avec un pivot shift de haut grade, sur les genoux avec une lésion aigue du LCA.

L'hypothèse de cette étude était que certains des facteurs de risque précédemment signalés ne montreraient pas d'association significative avec un changement de pivot de haut grade dans une étude correctement menée avec une analyse multivariée.

Méthode

Une évaluation prospective (patients avec un test de Lachman et pivot-shift positif de Janvier 2015 à Avril 2019) a été réalisée sur 200 patients consécutifs ayant subi une reconstruction aiguë du LCA (dans un délai de 10 jours après la blessure).
Les détails concernant les caractéristiques des patients et des blessures ont été enregistrées, de même que les détails des blessures des tissus mous, y compris les déchirures méniscales, les lésions de l’ALS, les lésions du ligament collatéral médial et des lésions chondrales. Les paramètres osseux (pente tibiale et rapports condyliens) ont été déterminés selon les protocoles d'imagerie par résonance magnétique établis. Une régression logistique multivariée avec une probabilité maximale pénalisée a été utilisée pour identifier les facteurs de risque associés au changement de pivot shift de grade 3 de l'International Knee Documentation Committee (IKDC).

Exploration latérale et réparation des structures antérolatérales

Tous les patients ont subi une exploration latérale ouverte et l'évaluation des lésions des structures antérolatérales (ALS) +/- réparation de la même manière que celle décrite par Ferretti et al (Figure 1 ci -dessous) :


Type I : rupture à plusieurs niveaux avec des couches individuelles déchirées à différents niveaux, avec une hémorragie macroscopique impliquant la zone du ligament antérolatéral (ALL) et l'extension à la capsule antérolatérale (AL).

Type II : rupture à plusieurs niveaux avec déchirure des couches individuelles à différents niveaux, avec une hémorragie macroscopique s'étendant de la zone de l'ALL et de la capsule à la capsule postéro-latérale.

Type III : déchirure transversale complète impliquant la zone de l’ALL près de son insertion au plateau tibial latéral, distal au ménisque latéral.

Type IV : avulsion osseuse (fracture du Segond).
 
  • Les zones de la capsule antéro-latérlae (AL) et de la capsule postéro-latérale ont été définies par Hughston et al. qui avaient défini 3 parties distinctes de la partie latérale capsulo- ligamentaire des tissus : antérieur et moyen (AL) et postérieure (postéro-latérale).
  • Le compartiment latéral était approché par une incision de 5 à 7 mm de long. Le fascia-lata a été sectionné longitudinalement pour exposer l’ALS.
  • Les lésions de l’ALS (y compris la bande ilio-tibiale) ont été photographiées et enregistrées selon la classification proposée par Ferretti et al.
  • Si une blessure était présente, une réparation a été effectuée.
Évaluation de la laxité du genou sous anesthésie générale

Avant la reconstruction du LCA et alors que le patient était sous anesthésie générale, un examen physique des paramètres de laxité du genou a été effectué par un chirurgien sénior (A.F.), comprenant :
  • Un test de Lachman.
  • Un pivot-shift test.
  • Varus et valgus stress test à 0 et 30° de flexion de genou.
  • Un test standardisé de pivot-shift.
    Les patients ont été placés en décubitus dorsal sur la table d'examen avec la hanche en position passive à 30° de flexion et 15° d'abduction. A partir d’une position d’extension complète, le genou a été fléchi à 40° avec une contrainte concomitante en valgus/rotation interne.
     
La valeur du pivot-shift a été graduée en fonction de la sensation subjective de la réduction de la subluxation (la subluxation tibiale se réduisant lors de la flexion du genou).
  • Le pivot-shift test a été évalué selon la classification de l’IKDC :
  • Grade 0 (normal).
  • Grade 1 (glissement),
  • Grade 2 (claquement).
  • Grade 3 (subluxation verrouillée).
  • Les patients qui ont eu un valgus stress test positif ont eu une évaluation par fluoroscopie de la gravité de la lésion du LCM à 30° de la flexion. La lésion du LCM a été classée selon Hughston et al : grade I (ouverture médiane entre 0 et 5 mm), grade II (médiane ouverture entre 5 et 10 mm), grade III (ouverture médiane > 10 mm). Les sujets dont l'ouverture médiane était > 10 mm ont subi une réparation du LCM par suture directe retenant le ligament déchiré et étiré avec des points de suture résorbables.


Reconstruction du LCA

La reconstruction du LCA a été réalisée avec une technique outside-in et les autogreffes de tendons du semi-tendineux et du gracilis.
Évaluation des paramètres osseux
La pente tibiale a été évaluée par IRM comme décrite par Hudek et al (Figure 2 ci-dessous). L'image sagittale centrale a été identifiée et sélectionnée dans laquelle l'attache tibiale du ligament croisé postérieur, l'éminence inter condylienne et les corticales tibiales antérieure et postérieure apparaissent sous une forme concave.

  • La pente du plateau médian était définie par l'orthogonale à l'axe longitudinal de l'IRM et la tangente au plateau médian.
  • La pente tibiale du plateau latéral a été mesurée en conséquence dans le centre médio-latéral du plateau latéral par une tangente à la partie supérieure entre les corticales supérieures et postérieures.
  • La pente du ménisque a été évaluée selon la modification de la technique mentionnée au préalable, également décrite par Hudek et al.
Une tangente au bord supérieur de la limite ménisco-synoviale du ménisque antérieur et postérieur sur le plan sagittal a été choisie à la place des corticales du plateau tibial. La morphologie condylienne fémorale a été évaluée par IRM selon Grassi et al.).
La ligne reliant la ligne A (ligne chevauchant l'axe fémoral) au cortex le plus postérieur a été définie comme la profondeur du condyle fémoral (ligne B). Ensuite, une ligne parallèle à la ligne B a été tracée, reliant l'axe fémoral (ligne A) au point le plus distal du condyle fémoral (ligne C).
La distance entre la ligne C et la ligne B a été mesurée comme la hauteur du condyle fémoral. Le condyle latéral et le les rapports des condyles fémoraux médians ont été calculés en fonction de la taille/les mesures de profondeur.
Les valeurs vers 1 ont approximativement une forme sphérique, tandis que les valeurs proches de 0 ont une forme plus elliptique.


Résultats

Deux cents patients consécutifs ont été prospectivement inclus à l'étude. L'âge moyen était de 28,3 ans +/- 9,8 ans.
Trente-cinq (17,5 %) patients avaient un pivot-shift de grade 3, et 165 (82,5 %) avaient un pivot-shift de faible grade.
Une analyse univariée a démontré que les lésions de l’ALS étaient le seul facteur de risque significatif pour un pivot-shift de grade 3 (tableau 4 ci-dessous).

Les variables ont été incluses dans le modèle multivarié initial que si elles étaient associées de manière significative à la variable dépendante à un niveau de signification de P = .25 ou si les facteurs de pronostic avaient été établis dans la littérature.
Par conséquent, le type de sport, la lésion de l’ALS, le mécanisme de la lésion, la lésion du LCM et la pente latérale du ménisque ont été inclus dans le modèle multivarié initial.

Le modèle final était le résultat d'une sélection manuelle par étapes de variables, avec un niveau de signification de P = 0,05.

L’analyse multivariée (tableau 5 ci-dessous) a permis de constater que la lésion de l’ALS était le seul facteur de risque significatif associé à un pivot-shift de grade 3.

Les variables ont été incluses dans le modèle multivarié initial que si elles étaient associées de manière significative à la variable dépendante à un niveau de signification de P = .25 ou si les facteurs de pronostic avaient été établis dans la littérature.
Par conséquent, le type de sport, la lésion de l’ALS, le mécanisme de la lésion, la lésion du LCM et la pente latérale du ménisque ont été inclus dans le modèle multivarié initial.

Le modèle final était le résultat d'une sélection manuelle par étapes de variables, avec un niveau de signification de P = 0,05.

L’analyse multivariée (tableau 5 ci-dessous) a permis de constater que la lésion de l’ALS était le seul facteur de risque significatif associé à un pivot-shift de grade 3.

L'étude actuelle confirme que la lésion de l’ALS est un facteur de risque pour le pivot-shift de grade 3. Il est important de noter que l’ensemble des patients qui ont eu un pivot-shift de grade 3 ont une lésion de l’ALS.
L’inclusion dans cette étude des cas aigus de rupture du LCA est un avantage majeur. En effet, toute modification éventuelle survenant à la suite d'un dysfonctionnement du genou lié à une instabilité chronique et des épisodes répétés de dérobement a été exclus. Par conséquent, l'anatomie chirurgicale rapportée dans le présent l'étude se réfère véritablement au schéma réel des facteurs anatomiques associés au phénomène de pivot- shift.

Autre élément important à considérer est la faiblesse des échantillons utilisés dans la plupart des études sur le sujet. En 2016, Magnussen et al. ont utilisé une population > 2000 patients. Cependant, cette étude avait de nombreux biais, notamment la non-évaluation complète des facteurs de risques liés aux tissus osseux et mous, ainsi que la non-évaluation de l’ALS. L’une des biais principaux est l’utilisation de plusieurs observateurs, ce qui constitue une limitation importante car il est reconnu que la fiabilité inter observateurs du pivot-shift est très variable. Dans l'étude actuelle, aucun des paramètres radiologiques et/ou osseux étudiés n'a été identifié comme facteur de risque significatif pour le déplacement du pivot de grade 3. Cela comprenait les pentes tibiales et méniscales médianes et latérales. Ces résultats sont en accord avec ceux de Grassi et al, qui ont rapporté que l'anatomie osseuse avait peu d'influence sur la détermination du pivto-shift.

Song et al, dans une étude plus large (n = 90), avaient signalé que la pente tibiale latérale, et non médiale, était un facteur de risque pour le pivot-shift de grade 3. Cependant, l’évaluation de la lésion de l’ALS se faisait via l’IRM, ce qui peut avoir entraîné des confusions en raison de
diagnostics manqués des lésions de l’ALS. L'exploration latérale dans la présente étude a permis d’identifier un taux de 87% de lésions de l’ALS, ce qui est conforme aux études actuelles.
Dans l'étude présente, de plus grande envergure, les blessures concomitantes n'ont pas été exclues, mais ni la hauteur, ni la profondeur des condyles fémoraux latéraux ou médiaux, ni les rapports n'ont été associés de manière significative au pivot-shift de grade 3 dans les analyses univariées ou lorsque d'autres facteurs potentiellement importants étaient pris en compte dans les analyses multivariées.
Les limites de la littérature actuelle sur l’impact des déchirures méniscales sur l’évaluation de la laxité rotatoire ne permettent pas de conclure sur cette relation éventuelle. Les études futures devraient chercher à remédier aux faiblesses méthodologiques répertoriées.

Conclusion

L’étude que nous venons de décrire, a permis via l’évaluation complète des facteurs osseux et des tissus mous, d'identifier que la lésion de l’ALS est le facteur de risque le plus important pour le pivot-shift de grade 3 dans les genoux présentant des lésions aiguës du LCA.

L'article : 
Risk Factors for Grade 3 Pivot Shift in Knees With Acute Anterior Cruciate Ligament Injuries A Comprehensive Evaluation of the Importance of Osseous and Soft Tissue Parameters From the SANTI Study Group
Andrea Ferretti, MD, Edoardo Monaco,MD, Edoardo Gaj,MD, Valerio Andreozzi, MD, Alessandro Annibaldi, MD, Alessandro Carrozzo, MD, Thais Dutra Vieira, MD, Bertrand Sonnery-Cottet, MD, and Adnan Saithna, MD




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