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Focus sur la rupture du tendon conjoint des ischio-jambiers: mise à jour des données scientifiques



Epidémiologie et mécanismes lésionnels [1, 2, 3, 4]


Les ruptures musculaires des ischio-jambiers représentent 3% à 11% de l’ensemble des lésions musculaires des ischio-jambiers chez une population sportive. Les athlètes et les personnes d’âge mur sont les populations principalement touchées par les ruptures proximales des ischio-jambiers.
Les mécanismes traumatiques associent une hyperflexion de la hanche et une hyperextension du genou avec contraction excentrique résistée des ischio-jambiers.

Les ruptures concernent le plus souvent le tendon conjoint du biceps fémoral, du semi-tendineux et du semi-membraneux à son insertion ischiatique. Certains patients subissent des ruptures incomplètes (tendons isolés ou rupture d’une partie des trois tendons).
Cliniquement, le diagnostic doit être évoqué lorsque suite à un traumatisme, une douleur intense survient dans la fesse, suivi d’une faiblesse de la jambe, l’appui unipodal non tenu et l’apparition d’un hématome postérieur avec parfois une rétraction visible et palpable sous la tubérosité ischiatique.
Une déficience fonctionnelle importante peut résulter de ces blessures ce qui constitue un risque pour les athlètes.
On retrouve aujourd’hui un manque de connaissances sur les indications chirurgicales. Certains auteurs affirment que le traitement chirurgical doit être réservé aux ruptures avec arrachement osseux, aux ruptures tendineuses proximales impliquant les 3 tendons, aux ruptures proximales d’au moins 2 tendons avec rétraction de 0,2 cm et encore en cas de douleurs persistantes.
 

Prise en charge précoce vs Prise en charge retardée [1]


Une réparation chirurgicale retardée (> 4 semaines) est généralement considérée comme plus difficile avec des résultats qui seraient moins favorables à une réparation aigue (< 4 semaines).
Une évaluation clinique précoce après l’accident (dans les 2 premiers jours) serait susceptible de prévenir les retards dans le diagnostic et le traitement.
 

 Traitement post-chirurgie vs Traitement conservateur  [1, 3, 4]


Après la chirurgie, les amplitudes articulaires de la hanche et du genou sont restreintes pendant 4 à 6 semaines.
Un programme de rééducation progressif est ensuite proposé. Le suivi rééducatif est très variable d’un article à l’autre. Généralement, les programmes de réadaptation commencent par des exercices de gain d’amplitude et de réadaptation à la marche. Des exercices progressifs des ischio-jambiers sont ensuite intégrés ainsi que travail de gainage. Enfin les exercices spécifiques au sport sont intégrés lors du retour à l’activité sportive.
Dans leur article de 2013 [3], Lefevre et col. proposent un protocole en 3 phases successives :

- Phase 1 – Semaine 1: Immobilisation et restriction des amplitudes articulaires
 
Objectif : Eviter toute mise en tension de la suture.
 
Attelle simple en flexion à 30°.
Appui partiel sous couvert de 2 CA.
 
- Phase 2 – Semaine 2 à 15 : Rééducation fonctionnelle progressive
 
Objectif : Reprise progressive du travail musculaire et articulaire
 
Pendant 5 semaines :
Genouillère articulée (flexion libre, extension limitée à 30°).
Travail isométrique du quadriceps et des ischio-jambiers (genou à 30° - 45°).
Appui complet et position assise autorisés si absence de douleur.
 
A partir de la semaine 6 :
Genou libre avec appui complet avec puis sans CA.
Travail dynamique des IJ (actif aidé, actif puis résisté).
Renforcement musculaire du Q en chaîne fermée (stepper)
 
Semaine 12 à 16 :
Reprise de la marche rapide et footing léger si possible.
Renforcement isocinétique des ischio-jambiers (concentrique puis excentrique)
 
- Phase 3 – Semaine 16 à 32 : Reprise progressive de l’activité sportive

Le traitement conservateur des ruptures proximales des ischio-jambiers comprend principalement du repos, de la glace et des exercices progressifs jusqu’au retour à l’activité [10] et semble conduire à des résultats contradictoires.
Sallay et col. ont présenté 12 cas dont 58% sont retournés au sport à un niveau inférieur. Malliaropoulos et col. ont présenté 11 cas d’athlètes de haut niveau avec un retour à 100% de niveau sportif antérieur.
Une revue systématique en 2011 a conclu que le traitement chirurgical des ruptures proximales des ischio-jambiers est préféré au traitement orthopédique au vu des résultats cliniques subjectifs, du niveau de force, d’endurance et du taux de retour à l’activité sportive. Les auteurs rapportent un taux de retour au sport de 79% (236/298), 82% dans le groupe « chirurgie » (234/284) contre 14% dans le groupe « non opératoire » (2/14). Ils ont conclu que la réparation chirurgicale aigue conduit à des résultats supérieurs par rapport à une prise en charge tardive d’un point de vue clinique, du niveau de force, d’endurance, de la capacité du patient à retrouver son niveau antérieur (96% vs 75%), du risque de complications majeures et de récidive.
Plus récemment, une étude de Van der Made et col. de 2014 s’est intéressée aux résultats après réparation chirurgicale, à la comparaison réparation aigue vs réparation différée (> 4 semaines) et à la comparaison des différentes techniques chirurgicales utilisées. Les études incluses dans cette revue rapportent que la réparation chirurgicale conduit à des résultats hautement satisfaisant. Toutefois, il semble que le niveau de force et le retour à l’activité sportive à un niveau équivalent n’étaient pas entièrement restaurés : 

  • Niveau de force : 78% à 101% par rapport à la jambe controlatérale
  • Taux de retour à l’activité : 76% à 100%
  • Retour à un niveau antérieur équivalent : 55% à 100%
  • Douleurs résiduelles : 8% à 61%.
Les auteurs ont trouvé peu de différences entre réparation aigue et différée avec un niveau de satisfaction équivalent pour la douleur, les scores fonctionnels, les niveaux de force et la flexibilité. 

Proposition d’un outil d’évaluation [2]


Aucun système d’évaluation des ruptures proximales des ischio-jambiers n’est aujourd’hui validé. De nombreuses mesures sont utilisées comme le taux de retour au sport, évaluation isocinétique, scores d’Harris Hip ou d’autres questionnaires subjectifs non validés.
Blakeney et col. en 2016 ont validé un outil d’évaluation des patients atteints d’une rupture proximale des ischio-jambiers permettant de fournir au clinicien un outil simple et pratique pour évaluer les patients. (Perth Hamstring Assessment Tool).
L’outil présente un taux de réussite, une haute cohérence interne et une forte reproductibilité. Ce questionnaire fournit une mesure des résultats fiables et sensibles aux changements cliniques importants. Cet outil simple fournit au clinicien un visuel rapide et pratique pour évaluer les patients, l’incapacité pré-opératoire et l’évolution de la guérison post-opératoire.
 

Techniques chirurgicales [1, 4]


Pour en savoir plus : http://www.maitrise-orthopedique.com/articles/reparation-chirurgicale-des-ruptures-aigues-proximales-des-tendons-ischio-jambiers-139
Van Der Made et col. indiquent qu’une allogreffe tendineuse du tendon d’Achille constitue une alternative appropriée à la réparation primaire dans les cas retardés ou une réparation primaire n’est plus possible.
Synthèse proposée par E. Le Corre

Articles Originaux :
[1] Van Der Made & al. Outcome After Surgical Repair of Proximal Hamstring Avulsions : A Systematic Review . Am J Sports Med. Nov 2014
[2] William G. Blakeney, Simon R. Zilko, Steven J. Edmonston, Natalie E. Schupp, Peter T. Annear. Proximal hamstring tendon avulsion surgery: evaluation of the Perth Hamstring Assessment Tool. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Received: 28 December 2015 / Accepted: 14 June 2016

[3] N. Lefevre, Y. Bohu, JF Naouri, S. Klouche, S. Herman. Réparation chirurgucale des ruptures aigues proximales des tendons des ischio-jambiers. Maîtrise Orthopédique. N°226 – Août / Septembre 2013
 [4] N. Lefevre et al. Surgical technique for repair of acute proximal hamstring tears. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013) 99, 235—240
 



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