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Imagerie des blessures du coude liées au sport



Avec l’augmentation de la participation à des sports organisés, l’incidence des blessures liées au sport est en constante augmentation, chez les hommes comme chez les femmes, et à tout âge. Le coude est l’une des articulations les plus fréquemment atteintes, en particulier dans les sports associés aux lancers, à la nage ou aux frappes. De nombreuses blessures liées au sport au niveau du coude sont secondaires à une surutilisation chronique, résultant typiquement en des atteintes miscroscopiques des tissus, secondaires à des charges sous-maximales chroniques [1,2]. Les blessures du coude sont également communes dans d’innombrables sports où les participants sont exposés à des contusions ou à des chutes sur la main avec le bras tendu. La connaissance de l’âge du patient est importante pour comprendre la prévalence des blessures chez l’adulte, l’adolescent et l’enfant. Les patients de pédiatrie sont plus sujets à certaines catégories de blessures, étant données leur anatomie unique et l’intensité de l’entraînement dans des sports tels que le baseball et la gymnastique [2-4]. Les adultes sont également une forte incidence de blessures su coude liées au sport, bien que les étiologies et les mécanismes soient sensiblement différents.
 
La notion de triceps brachial que nous abordons cette semaine va nous permettre d’une part de refaire le point sur les différents types d’imagerie, puis nous nous intéresserons au coude de manière générale, et aux différentes atteintes des tissus mous dont celui-ci peut être victime.
 
 
Modalités des imageries
 
La radiographie reste la meilleure approche par imagerie pour évaluer les douleurs au coude : on considère comme standards les vues antéro-postérieures, latérales et en rotations médiale et latérale [5]. Les radiographies sont efficaces pour objectiver des fractures, des luxations, un épanchement articulaire, une hémarthrose ou un gonflement des tissus mous.
Bien que les radiographies soient essentielles dans la prise en charge initiale d'une blessure musculo-squelettique, des imageries par coupe peuvent être occasionnellement réalisées pour déterminer plus précisément l'étendue de la blessure [1,5].
L’échographie est un moyen relativement peu coûteux, portable et largement disponible pour évaluer le coude. Elle est utile pour l'évaluation du coude chez les athlètes, en particulier lorsqu'il s'agit d'évaluer les blessures ligamentaires et tendineuses, et d'identifier un épanchement [6]. Elle est de plus en plus répandue et est de plus en plus acceptée en tant que modalité d'imagerie primaire en musculo-squelettique. L’échographie est mieux réalisée par un opérateur expérimenté, et est utile lors des injections thérapeutiques percutanées [7].
 
La tomodensitométrie peut être indiquée en cas d'évaluation d’une blessure du complexe osseux après des radiographies initiales. L’arthrographie par tomodensitométrie après injection intra-articulaire de produits de contraste est une alternative à l’IRM et à l’échographie dans l’évaluation des tendons et des ligaments [8].
 
L’IRM a émergé comme étant la modalité d’imagerie de choix pour l’évaluation des douleurs du coude chez l’athlète [8]. Elle permet une excellente résolution spatiale et un contraste des tissus mous, et peut détecter une pathologie subtile des tissus mous et de la moelle osseuse.
 
 
Blessures des tissus mous
 
  • Tennis elbow
 
La pathologie tendineuse impliquant l’origine du tendon du muscle extenseur des doigts est la cause la plus commune de douleur au coude et / ou de handicap, et est bien plus commune que les blessures tendineuses de l’origine du muscle des fléchisseurs des doigts. Le tennis elbow ou épicondylalgie sont des termes synonymes pour ce processus dégénératif causé par mes microtraumatismes répétés. Cette pathologie est fréquemment rencontrée vers 40 – 50 ans, avec une prévalence équivalente entre les hommes et les femmes [13,14]. Bien que classiquement associée aux sports de raquette comme le tennis, la plupart des patients n’ont jamais joué au tennis. Cliniquement, les patients présentent des douleurs et des points sensibles dans la zone de l’épicondyle latéral et des douleurs à l’extension résistée du poignet [14].
Le tennis elbow est un diagnostic clinique et ne nécessite pas d’imagerie en général. Des ruptures partielles du ligament collatéral ulnaire peuvent également être retrouvées en parallèle de déchirures au niveau de l’extenseur des doigts, dans les cas les plus avancés [13,14]. L’échographie ou l’IRM peuvent être demandées dans le cas de patients avec des douleurs ne cédant pas avec un traitement conservateur, de manière à exclure d’autres causes de douleur chronique telle qu’une blessure ligamentaire.
 
  • Golfer’s elbow
 
Les atteintes des tendons des fléchisseurs et pronateurs du coude chez les gens d’âge moyen à avancé sont incluses sous le terme de coude du golfeur. Cette entité est caractérisée par une surutilisation répétitive et des microdéchirures des tendons des fléchisseurs pronateurs, avec une dégénération progressive due à une réponse réparative incomplète de l’organisme [18]. Cette pathologie arrive en général vers 40 – 50 ans, 7 à 10 fois moins souvent que le tennis elbow, et affecte fréquemment les golfeurs, les joueurs de pétanque, les nageurs, les joueurs de tennis et les athlètes de lancers [18]. Cliniquement, les patients présentent des douleurs insidieuses au niveau de l’épicondyle médial et une faiblesse de la force de préhension [19,24].
L’échographie et l’IRM peuvent confirmer le diagnostic chez des patients avec douleurs réfractaires en médial, et exclure d’autres étiologies.
 
  • Pitcher’s elbow
 
Les forces sur le coude sont souvent marquées lors de la phase d’accélération du lancer, et peuvent résulter en une surcharge de tension en médial, une compression latérale et une surcharge en extension. Les douleurs médiales du coude causées par des forces excessives en valgus et des vitesses de lancers très élevées peuvent survenir chez les athlètes de lancers au-dessus de la tête, à tout âge.
Les blessures du ligament collatéral ulnaire (LCU) sont une cause commune de douleur médiale du coude et d’instabilité en valgus chez les athlètes. Le LCU est composé de fibres antérieures, transverses et postérieures, et est souvent blessé après un stress en valgus récurrent ou aigu [26,27]. Ces blessures sont notamment retrouvées chez les joueurs de football américain, les athlètes de lancers comme le javelot et les joueurs de volley, de golf et de polo [28].
Il existe plusieurs modalités d’imagerie pouvant être utilisées pour le LCU, dont la radiographie, l’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM.
Les fractures avulsion et les fractures de stress de l’épicondyle médial à l’origine du LCU ont également été décrites chez les athlètes de lancer et les gymnastes [32,33].
 
 
  • Pathologies du tendon du biceps
 
Le tendon du biceps brachial est vital pour la flexion et la supination de l’extrémité supérieure, et traverse à la fois l’épaule et le coude [34]. Pour cette raison, les pathologies du tendon du biceps sont en général séparées entre les composantes proximales (épaule) et distales (coude). Les blessures du tendon du biceps sont associées à certains sports, en particulier ceux impliquant des lancers, des flexions forcées du coude ou des activités au-dessus de la tête. Les blessures distales du biceps sont moins communes qu’en proximal, représentant environ 3% des blessures du tendon du biceps [35,36]. Les joueurs de football, les haltérophiles et les bodybuilders ont les plus hautes prévalences de blessure distale du tendon du biceps, et les risques sont augmentés chez les hommes, les fumeurs et ceux utilisant des stéroïdes [34-38].
Il est important de diagnostiquer précocement les déchirures du biceps, du fait qu’un retard chirurgical peut entraîner une faiblesse chronique. L’évaluation du tendon du biceps peut être réalisée par une échographie ou un IRM.
Il faut noter que le tendon se rétracte rarement de façon significative dans le bras car il est partiellement attaché par l'aponévrose bicipitale.
 
  • Pathologies du tendon du triceps
 
Les blessures du tendon du triceps sont exceptionnellement rares, avec une prévalence rapportée entre 1 et 3,8% [41]. Les déchirures du tendon du triceps surgissent généralement près de l’insertion sur l’olécrâne et sont souvent en relation avec un événement traumatique aigu. Les blessures ont été rapportées dans le cadre de l’haltérophilie, du football américain, du soccer et du rugby. Les patients se présentent souvent cliniquement avec un gonflement de la face postérieure du coude suite à une chute bras tendu [41-43]. A la radiographie, une rupture du tendon du triceps se présentera avec un gonflement des tissus mous au niveau de l’olécrâne et, occasionnellement, un petit fragment par avulsion de l’olécrâne (figure 5). L’échographie peut évaluer l’intégrité du tendon du triceps, les fractures avulsion et toute bursite olécranienne ou collection liquidienne. Une rupture peut être partielle ou complète, peut aller de quelques millimètres à quelques centimètres de largeur, et implique presque toujours l’insertion latérale sur la tête. L’IRM peut apporter une valeur ajoutée du fait de l’association d’une fracture de la tête radiale, d’une fracture de la tête du capitulum et d’une rupture du LCU avec une blessure du triceps [44,45].
 

  • Bursite de l’olécrâne
 
La bourse olécrânienne est une structure en forme de sac, remplie de liquide, qui agit comme un coussin, permettant à la peau postérieure du coude de glisser sur l'olécrâne avec une friction minimale [46,47]. L’inflammation de la bourse olécrânienne survient fréquemment chez les athlètes qui participent à des sports nécessitant des mouvements répétitifs de flexion/extension du coude comme le baseball, la natation et l’haltérophilie [46]. Un traumatisme direct sur le coude postérieur lors d’une chute sur une surface dure comme le bois massif, la glace, ou le gazon peut aussi causer une inflammation de la bourse olécrânienne [46]. La présentation clinique d’une bursite olécrânienne peut aller d'une masse fluctuante douloureuse mineure à un gonflement érythémateux douloureux qui limite la mobilité du coude [46].
 
  • Syndrome du nerf ulnaire
 
Les syndromes d’enclavement et de compression du nerf au niveau du coude comprennent le syndrome du tunnel ulnaire, le syndrome du tunnel radial, le syndrome du nerf interosseux postérieur, le syndrome du nerf interosseux antérieur et le syndrome de la pronation [49]. Le syndrome du nerf ulnaire est la neuropathie d’enclavement la plus courante du coude, et a plusieurs étiologies, y compris les sports de lancer, le tennis, et le volleyball [28]. Les blessures de traction du nerf ulnaire peuvent se produire secondairement à des forces de valgus dynamiques de lancement. La compression du nerf ulnaire dans le tunnel ulnaire peut se produire secondairement à un traumatisme direct, à des contraintes répétitives ou au remplacement du retinaculum recouvrant, avec un muscle anconé anormal, ce qui se retrouve dans 11% de la population [5,10,50].
 
 
Conclusion
 
L’imagerie joue un rôle important dans l’évaluation des athlètes présentant des traumatismes des tissus mous ou osseux. Les tendinopathies et les déchirures du tendon de l’extenseur des doigts survenant chez les joueurs de tennis sont bien plus communes que les blessures impliquant les fléchisseurs  - pronateurs chez les golfeurs et les lanceurs.
 
 
 
 
Article de référence
 
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