KINESPORT : Formations continues en kinésithérapie du sport et thérapie manuelle.
KINESPORT KINESPORT


  • Florent Manaudou Ambassadeur Kinesport
  • Physiothérapie Invasive
  • Récupération
  • KSP_Lyon
  • KSP_Belgique
  • Masterclass
  • Formation Kinésithérapie du Sport Expert


Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes



ABSTRACT

La douleur à l'aine liée au canal inguinal est fréquente chez les athlètes et peut impliquer de nombreuses structures telles que le tendon conjoint et le fascia transversal. L'échographie est le seul outil dynamique qui montre le passage de la graisse prépéritonéale au niveau du triangle de Hesselbach et permet d'exclure les véritables hernies inguinales. Le bombement du fascia transversalis et la dilatation de l'anneau inguinal peuvent également être décrits. L'IRM permet d'évaluer les lésions de l'abdomen droit, de l'enthèse du long adducteur et de la symphyse de l'ostéo-isthme, mais sa précision pour le diagnostic des douleurs inguinales de l'aine reste à déterminer.

INTRODUCTION

La douleur à l'aine est l'une des plaintes les plus fréquentes chez les athlètes et est impliquée dans 6 % de toutes les pathologies sportives et 4 % des blessures chez les joueurs professionnels de football.
La terminologie utilisée pour la douleur à l'aine chez les athlètes demeure imprécise et inclut la "pubalgie ", la "hernie sportive", la "faiblesse du mur postérieur" et la "douleur inguinale ou a l’aine". Par ailleurs, "hernies du sportif" est un terme trompeur, car il y a une absence d'hernies.
La conférence de 2014 sur le consensus de Doha a identifié quatre structures anatomiques qui peuvent être à l'origine de douleurs à l'aine : la paroi inguinale, l'insertion proximale des muscles adducteurs, la symphyse pubienne et le muscle iliopsoas. Néanmoins, d'autres causes telles que le dérangement interne de la hanche, la lésion du droit de l’abdomen et la fracture du bassin ont également été mentionnées. Ces structures sont souvent toutes impliquées, étant donné le continuum anatomique entre les réponses des différents muscles qui se sont glissés dans les os pubien.
Chez les athlètes souffrant de douleur à l'aine liée au canal inguinal, les études chirurgicales différencient généralement les lésions de la paroi postérieure, y compris le tendon conjoint et le fascia transversal de celles de la paroi antérieure, y compris le muscle droit de l'abdomen, la ligature inguinale et l'aponévrose oblique externe. Le terme "hernie sportive" ne semble pas exact car il peut encore prêter confusion avec une vraie hernie inguinoscrotale ou faiblesse du muscle chez le jeune sportif.
Le rôle de l'imagerie n'a pas été entièrement clarifié: la définition et les critères diagnostiques de la conférence de Manchester de 2012 et mis à jour à la conférence de Doha de 2014 n'incluent pas l'imagerie. Bien que plusieurs études sur le diagnostic et la prise en charge des athlètes souffrant de douleurs à l'aine liées au canal inguinal aient été publiées récemment, les données sur les caractéristiques d'imagerie demeurent rares. Une étude récente a fait état de l'excellente valeur diagnostique de l'échographie dynamique pour le diagnostic et, bien que l'IRM demeure la technique de référence pour l'investigation de la douleur à l'aine chez les athlètes, son rôle dans la gestion de cette pathologie n'a pas été entièrement défini.
L'IRM est la référence pour évaluer la symphyse, la douleur de l'aine liée aux adducteurs et le muscle droit abdominal. Cependant, son rôle pour le diagnostic de douleurs à l'aine liées au canal inguinal est moins clairement établi.
L'imagerie joue un rôle important dans le diagnostic de cette entité et peut aider à améliorer la prise en charge des patients en évitant les interventions chirurgicales inutiles et en limitant les coûts.
 
Le but de cet article est de passer en revue le rôle de l'imagerie dans les douleurs à l'aine liées au canal inguinal en fonction des caractéristiques anatomiques, pathogènes et cliniques.
Anatomie :
La zone inguinale correspond à la partie inférieure et antérolatérale de la paroi abdominale. La disposition anatomique des os et les couches musculaires et fasciales de cette zone en font un site de faiblesse potentielle, principalement en raison du passage du canal inguinal chez les hommes. En effet, le canal inguinal a une forme oblique, latérale au muscle droit de l'abdomen et interne aux vaisseaux épigastriques inférieurs. Le canal inguinal peut être décrit comme un cylindre entouré de quatre parois et de deux anneaux :
(1) la paroi supérieure, formée par le tendon conjoint des muscles abdominaux internes, obliques et transversaux. Les deux muscles deviennent aponévrotiques avant de fusionner avec la gaine du muscle droit de l'abdomen (Figure 1).
(2) la paroi inférieure (plancher), y compris la branche crânienne de l'os pubien, et le ligament inguinal.
(3) la paroi postérieure, avec le fascia transversal et le tendon conjoint.
(4) la paroi antérieure, avec l'aponévrose de l'oblique externe et la partie charnue du muscle oblique interne.
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

(5) l'anneau superficiel, sous-cutané et inférieur, latéral et crânien à la tubérosité pubienne. Cela correspond à une "fenêtre" entre le pilier latéral et le pilier médaillon de l'aponévrose des muscles externes obliques.
(6) l'anneau profond, supérieur, et situé au milieu du ligament inguinal. Il est inférieur au tendon conjoint et latéral aux vaisseaux épigastriques inférieurs. Médial à cet anneau profond, le triangle de Hesselbach est médial aux vaisseaux épigastriques inférieurs, et latéral aux muscles abdominaux droits et crâniens au ligament inguinal.
L'anneau profond et le triangle de Hesselbach sont les points faibles de la paroi postérieure, où une hernie du sportif et de véritables hernies peuvent survenir (Figure 2). Enfin, cette zone est couverte par la graisse prépéritonéale et par le péritoine.
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

Le canal inguinal contient :
(1) chez l’homme : le cordon spermatique, ses enveloppes et le nerf ilio-inguinal. Le cordon spermatique contient normalement trois artères (l'artère du canal déférent, l'artère testiculaire et l'artère crémasterique), trois couches fasciales (le fascia externe spermatique, crémasterique et spermatique interne), le plexus pampiniforme, le canal déférent (ductus deferens), la lymphatique testiculaire et trois nerfs (branche génito-fémorale, fibres afférentes sympathétiques et viscérales, nerf ilioinguinal)
(2) chez la femme : le ligament rond de l'utérus, le nerf ilio-inguinal et la branche génitale du nerf génito-fémoral.
 
Pathophysiologie :
L'origine des douleurs à l'aine liées au canal inguinal est fonctionnelle. Physiologiquement, lors de la contraction musculaire de la paroi abdominale, le tendon conjoint abaisse et ferme l'anneau inguinal profond comme " un rideau " qui diminue son diamètre. Ainsi, le canal inguinal devient plus oblique et plus long, et l'anneau profond du canal inguinal se déplace vers le haut et vers l'extérieur. Sur le plan fonctionnel, « l'étanchéité » du canal inguinal dépend de la contraction des muscles plats, principalement le muscle oblique interne ainsi que de la morphologie du tendon conjoint. Ainsi, en présence du tendon conjoint, le muscle oblique interne se comprime en contractant le canal inguinal, agissant comme un "sphincter" et empêchant le développement d'une hernie.
Selon notre expérience, les anomalies du tendon conjoint jouent un rôle dans la couverture défectueuse de l'anneau profond pendant la contraction musculaire, affaiblissant la paroi postérieure. Lorsqu'elle est associée à des lésions musculaires micro-traumatiques répétitives, une faiblesse pariétale peut se développer.
 
L'abaissement du tendon conjoint vers la ligature inguinale, le mouvement vers le haut et vers l'extérieur de l'anneau inguinal profond, la fermeture des piliers du muscle oblique externe entraînant un rétrécissement de l'anneau inguinal superficiel, la rétractation du crémaster et la remontée de la corde sont tous des facteurs anatomiques qui limitent l'ouverture du canal.
La faiblesse de la paroi inguinale peut impliquer une ou plusieurs des composantes pariétales de la paroi antérieure ou postérieure.
Le déficit de la paroi postérieure est dû à la dégénérescence des muscles transvertébrés de l'abdomen et des muscles internes obliques, ce qui entraîne une faiblesse de la paroi inguinale postérieure, qui devient lâche et peut faire saillie dans le canal inguinal, provoquant un effet de masse pendant l'effort. En cas de lésion continue, cela peut à son tour entraîner une rupture complète de la paroi postérieure, entraînant une hernie inguinale directe. Le tendon conjoint et/ou le fascia transver- salis sont les plus fréquemment impliqués selon les récentes descriptions chirurgicales (Figure 3).
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

Au niveau de la paroi postérieure, la protubérance de la graisse pré-péritonéale dans le cordon spermatique contribue à l'élargissement progressif de l'anneau inguinal profond contribuant à maintenir la dégénérescence de la paroi postérieure, entraînant :
(1) Compression de la branche génitale du nerf génito-fémoral ou du nerf ilio-inguinal, entraînant le développement d'un neurinome appelé " hockey groin syndrome " dans la littérature.
(2) Déséquilibre fonctionnel entre la paroi abdominale et les muscles adducteurs dû aux relations anatomiques de ces structures et à la déficience du tendon conjoint et du fascia transversalis.
 
Le déficit de la paroi antérieure est la conséquence de la dégénérescence et de la déchirure du muscle externe oblique et de l'aponévrose entraînant une déhiscence entre le ligament inguinal et entraînant une dilatation de l'anneau inguinal superficiel.
 
Présentation clinique :
Les douleurs inguinales à l'aine sont relativement fréquentes et représentent jusqu'à 18% des consultations dans les services de médecine sportive, avec un ratio de 9 hommes pour 1 femme. Elles sont associées aux sports à pression intra-abdominale accrue avec coups de pied, changements rapides de direction et départs rapides en torsion, que l'on retrouve dans des sports comme le football, le rugby, le hockey et la course.
La douleur est inguinale à proximité du pubis. Elle se produit habituellement graduellement et est souvent unilatérale, allant d'un simple inconfort à une douleur intense s'étendant parfois jusqu'au bassin, au périnée, à la racine des cuisses et à la région lombaire. Elle est généralement aggravée par le stress et soulagée par le repos. La douleur est aggravée par la contraction des muscles abdominaux lors des manœuvres de Valsalva, de la toux ou des éternuements. Dans un premier temps, la douleur disparaît lorsque le sport n'est plus pratiqué, puis peut progressivement devenir permanente et empêcher la pratique du sport.
La Conférence du consensus de Doha de 2014 a clairement redéfini le diagnostic clinique de la douleur inguinale à l'aine comme la présence d'au moins trois des cinq signes suivants:
(1) douleur avec palpation de la tubérosité pubienne à l'insertion du tendon conjoint
(2) douleur avec palpation de l'anneau inguinal profond
(3) douleur ou dilatation de l'anneau inguinal superficiel sans hernie
(4) douleur à l'origine du tendon du long adducteur
(5) douleur inguinale diffuse irradiant au niveau du périnée, de la cuisse ou au niveau controlatéral.
Cependant, des études récentes suggèrent que la hernie du sportif est souvent associée à d'autres causes de douleur à l'aine chez l'athlète (tableau 1).
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

Imagerie :
Radiographies conventionnelles
Les radiographies conventionnelles sont essentielles pour évaluer la symphyse pubienne et pour éliminer les anomalies congénitales telles que le conflit fémoroacétabulaire, la dysplasie développementale de la hanche ainsi que les pathologies dégénératives de la hanche et des articulations sacro-iliaques. Elles peuvent également indiquer des érosions, une sclérose et un élargissement de la symphyse dans les cas d'ostéite pubienne. Chez les athlètes adolescents, des signes d'apophysite pubiennes peuvent être observés dans les centres secondaires d'ossification. Sailly et al ont même identifié une autre cause de douleur dans l'aine due à une apophysite pubienne, dans le centre secondaire d'ossification situé le long du coin antéro-interne du pubis, sous les insertions de la capsule symphysiale et le tendon du long adducteur.
 
Ultrasons
Technique : Un examen échographique doit être effectué avec le patient au repos en position couchée et doit inclure des manœuvres de Valsalva en position couchée et debout. Un examen bilatéral et comparatif doit être effectué avec une sonde haute fréquence. Tout d'abord, en position axiale, le triangle de Hesselbach est situé entre l'ostium des artères épigastriques inférieures sur l'artère iliaque externe et le bord latéral du muscle droit de l'abdomen.
L'anneau inguinal profond est situé latéralement à l'artère épigastrique inférieure. Ensuite, la paroi postérieure du canal inguinal est évaluée pour le gonflement au repos et avec des manœuvres de Valsava. Toujours en position axiale, le transducteur est déplacé jusqu'au niveau de l'attache interne du ligament inguinal traversant l'anneau inguinal superficiel, en suivant le cordon spermatique jusqu'au tubercule pubien. Une fois le cordon spermatique visualisé, un mouvement antérieur de la graisse pré-péritonéale est observé en répétant la manœuvre de Valsava.
L'évaluation sagittale est réalisée à partir de l'ostium de l'artère épigastrique inférieure qui glisse le transducteur vers l'intérieur et latéralement. A ce niveau, le ligament inguinal peut être identifié dans son axe court au bord inférieur de l'anneau inguinal profond.
 
Caractéristiques normales : Chez les jeunes sujets sportifs, il ne devrait pas y avoir de proéminence de la graisse pré-péritonéale à travers l'anneau inguinal profond ou le triangle de Hesselbach lorsque l'examen au repos est comparé à celui de la pression abdominale (Fig 4). Sur le plan axial, la distance entre le bord latéral du rectus abdominis et l'ostium de l'artère épigastrique inférieure est habituellement inférieure à 2cm.
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

Caractéristiques pathologiques : Plusieurs études ont décrit un renflement ou une protrusion de la paroi postérieure de la graisse pré-péritonéale à travers le triangle de Hesselbach ou l'anneau profond pendant les poussées abdominales (Fig 5).
 
Imagerie des douleurs inguinales chez les athlètes

Dans une étude portant sur 573 patients ayant subi une intervention chirurgicale, Santilli et al ont montré que l'échographie présentait une sensibilité de 95% et une spécificité de 100% par rapport aux résultats de la cœlioscopie avec des valeurs prédictives positives et négatives proches de 100%. D'autres caractéristiques ont été décrites comme un renflement convexe et douloureux du fascia transversal ou une dilatation inguinale de plus de 2 cm aux ultrasons dynamiques.
L'échographie permet d'exclure le diagnostic différentiel principal de la hernie inguinale, qui correspond au passage de la graisse péritonéale et du péritoine avec ou sans contenu digestif, médial aux vaisseaux épigastriques inférieurs dans le triangle de Hesselbach (hernie inguinale directe) ou latéral aux vaisseaux épigastriques inférieurs par le noyau inguinal profond (hernie inguinale indirecte).Dans ces cas, la présence de tissu adipeux hyperéchogène dans le triangle de Hesselbach entre l'ostium de l'artère épigastrique inférieure et le rectus abdominal est anormale au repos comme à l'effort.
La faiblesse pariétale peut être asymptomatique et est plus fréquente chez les patients âgés.
Les variantes anatomiques du tendon conjoint ou les anomalies du fascia transversal ne sont pas directement visibles à l'échographie.
Très peu de caractéristiques échographiques ont été décrites pour l'anneau inguinal superficiel.
La présence d'un névrome du nerf génito-fémoral est un signe indirect intéressant de faiblesse de la paroi antérieure.
Dans notre expérience, les caractéristiques échographiques des lésions de l'aponévrose du muscle externe oblique restent inconnues.

IRM
Protocoles d'imagerie
Plusieurs auteurs ont décrit un protocole d'IRM adapté à la pubalgie sportive.
Le protocole comprend des séquences sagittales et axiales pondérées par l'écho de rotation de la graisse (FSE) et des séquences obliques axiales pondérées par la densité de protons (FSE) ainsi que des séquences obliques axiales pondérées par la FSE et pondérées par la T2 (FSE) supprimées par la graisse de l'iléon inclinées avec le bord antérieur de l'iléon.
Bien que le but des images pondérées T1 soit d'identifier les structures anatomiques, les images pondérées T2 saturées de graisse permettent de visualiser les anomalies du signal dans les structures tendineuses et osseuses.
Les acquisitions tridimensionnelles pondérées T1 peuvent être utiles lors de l'utilisation d'images reformatées dans le plan du tendon conjoint, du ligament inguinal ou de l'aponévrose du muscle externe oblique.
Dans une étude récente, Omar et al ont réalisé une séquence dynamique pondérée T1 afin d'évaluer le mouvement antérieur de la paroi postérieure pour détecter un lipome dans le canal inguinal.
 
Paroi postérieure
Certains articles ont décrit les caractéristiques de l'IRM de la faiblesse de la paroi postérieure comme une apparence bombée ou convexe de l'anneau inguinal profond et/ou du triangle de Hesselbach. Les limites du triangle de Hesselbach sont difficiles à visualiser en IRM. D'après notre expérience, les images pondérées T1 axiales peuvent aider à identifier l'aponévrose du muscle oblique externe et du fascia transversal sur le plan axial, et le tendon conjoint sur le plan coronal.
Read et coll. ont décrit le tendon conjoint sur les images pondérées obliques coronaires T1 et T2 comme une structure hypoaccentuée s'étendant du dessous des muscles internes et transversaux obliques au ligament inguinal.
Cherian et coll. ont identifié le tendon conjoint dans un plan coronal. Si le tendon conjoint et le ligament inguinal sont éloignés l'un de l'autre, cela peut être un facteur de risque de douleur inguinale.
Toutefois, cette caractéristique est difficile à évaluer parce qu'il n’y a pas une distance de référence acceptée.
La présence de graisse pré-péritonéale sans sac herniaire peut être visualisée dans le cordon spermatique et a déjà été décrite dans la littérature comme un lipome.
Une autre caractéristique indirecte de la faiblesse de la paroi postérieure est le déplacement antérieur du canal déférent.
Une étude allemande a décrit des anomalies du signal de l'anneau profond avec une dilatation significative de plus de 2 cm. Des anomalies ligamentaires inguinales telles qu'insertion anormale, épaississement ou amincissement, lésions traumatiques et/ou déchirures ont également été signalées.
Maquirriain et al. ont également décrit les insertions associées ainsi que les anomalies morphologiques et les anomalies du signal du rectus abdominal et des muscles plats.
 
Paroi antérieure
Comme l'aponévrose du muscle externe oblique est mince, il existe très peu de rapports sur les caractéristiques IRM des lésions de la paroi antérieure.
Le signal hyperintense de l'anneau superficiel a été décrit sur des images pondérées T2 et peut être un signe de blessure. Les conflits ou névrome ilio-hypogastrique et ilio-inguinal sont difficile à visualiser en raison de la résolution spatiale limitée de l'IRM.
 

CONCLUSION : 

La douleur inguinale a été redéfinie par la conférence de Doha en 2014 et a été choisie comme terme préféré pour décrire la faiblesse de la paroi postérieure du canal inguinal avec projection de graisse prépéritonéale à travers la zone de faiblesse (triangle de Hesselbach ou anneau inguinal profond) sans hernie véritable.
L'examen échographique montre la protrusion graisseuse interne aux vaisseaux épigastriques inférieurs pendant les manœuvres de Valsalva.

L'IRM peut confirmer le gonflement des parois antérieures et postérieures et/ou la présence de graisse dans le cordon.
Le tendon conjoint peut également être visualisé.
Ainsi, une connaissance approfondie des techniques d'imagerie et des caractéristiques de cette entité peut permettre de confirmer le diagnostic et d'optimiser la gestion des patients.
 

Article original:

Bou Antoun M, Reboul G, Ronot M, Crombe A, Poussange N, Pesquer L. Imaging of inguinal-related groin pain in athletes. BrJ Radiol. 2018 Dec;91(1092):20170856

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