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  • Florent Manaudou Ambassadeur Kinesport
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  • Formation Kinésithérapie du Sport Expert
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Instabilité du Spring Ligament

Le complexe ligamentaire du spring joue un rôle fondamental dans la stabilité statique de l'articulation talonaviculaire et de l'arche médiale longitudinale.



Introduction

Le rôle crucial du spring ligament complex (SLC) à récemment évolué. Cela grâce à une amélioration des connaissances anatomiques et de la compréhension de la relation entre le SLC et le ligament deltoïde ainsi que par des avancées remarquables des concepts biomécanique.
Cela à permis une optimisation des stratégies de traitement des pieds plats.
En plus du réalignement osseux, les stratégies de traitement se concentrent sur  les reconstructions du SLC et des tissus mous afin d'obtenir une correction adéquate de la déformation talonaviculaire et de la restauration de l'arche interne.

Anatomie:

Le SLC est un groupe de ligaments qui relient le sustentaculum tali du calcanéum et l'os naviculaire.
La fonction principale du SLC est de soutenir la tête du talus, une partie importante de la surface articulaire de l’articulation talocalcaneonaviculaire, communément appelée acétabulum ou coxa pedis.
La partie dorsale du ligament est recouverte de fibrocartilage et s'articule à travers une petite surface triangulaire située du côté médial de la tête du talus.
Le SLC est formé de 2 bandes ligamentaires distinctes: le ligament superomédial calcanéo-naviculaire (SMCN) et le ligament inféromédial calcanéonaviculaire (ICN) (Fig. 1).
Instabilité du Spring Ligament

En raison de la difficulté à disséquer cette zone, et la nature fibrocartilagineuse de la partie dorsale des ligaments et l'indivisibilité de ses composants distincts, différentes descriptions sont disponibles dans la littérature. Notamment l’étude décrivant un troisième composant supplémentaire ou ligament oblique mi-plantaire (MPO) en tant que partie distincte du SLC. D'autres études cadavériques incluent le composant tibiospring du ligament collatéral médial de la cheville (ligament deltoïde) dans le cadre du SLC, car ce fascicule est l'une des origines du ligament SMCN, soulignant la relation fonctionnelle intime entre les deux complexes. Le ligament SMCN est une structure quadrangulaire provenant des marges antérieure et médiale du sustentaculum tali et du bord antérieur de la surface articulaire antérieure du calcanéum.
À partir de ces points, il est dirigé vers l’avant pour s’insérer au bord de la surface articulaire postérieure du naviculaire. La partie médiale de ce ligament est en étroite relation avec le tendon du tibial postérieur (PTT), tandis que sa partie latérale s'articule avec la tête du talus.
Le ligament ICN est un ligament trapézoïdal qui maintient la partie inférieure de la tête talienne (Fig. 2). Il provient de la fosse coronoïde du calcanéum, qui est une petite fosse située sur le sustentaculum tali, entre les surfaces articulaires calcanéenne antérieure et moyenne. À partir de ce point, il est dirigé de manière médiale vers l'insertion sur la face plantaire du naviculaire, où il se situe dans la continuité du ligament SMCN (Fig. 3). Un fascicule médial et un fascicule latéral peuvent être différenciés dans ce ligament.

Biomécanique:

L'acetabulum pedis est composé  par le SLC, les facettes antérieure et moyenne du calcanéum et la partie proximale du naviculaire. Cette structure offre une stabilité statique à la tête du talus et donc à l'articulation talonaviculaire.
De plus, on pense qu’il fournit un support médian à l’arche longitudinale et un couplage cinétique entre l’arrière-pied et l’avant-pied.
Une étude cadavérique réalisée par Reeck et ses collaborateurs a toutefois montré que les forces de contact dans le ligament calcanéo-naviculaire étaient plus faibles que dans les autres articulations taliennes. Malgré ces résultats, l'orientation médiale doit contribuer à stabiliser la tête du talus contre la subluxation médiale.
Les rapports histologiques ont montré que la plaque fibrocartilagineuse du ligament SMCN est probablement formée suite à des charges répétitives.
Le ligament ICN présente aussi des fibres longitudinales organisées pour résister aux forces de traction.
La sensibilité postérieure-inférieure se trouve généralement lors de rupture ou de dysfonctionnement du PTT. D'autres chercheurs ont décrit un emplacement plus plantaire de la douleur, entre le sustentaculum tali et le naviculaire.
Le diagnostic différentiel inclut des déchirures aiguës du ligament deltoïde superficiel, le plus souvent au niveau de son insertion naviculaire, mais elles peuvent également être retrouvées à son origine, la malléole interne. Selon l’expérience des auteurs, il n’est pas possible de différencier cliniquement une lésion aiguë du SLC des lésions du complexe deltoïde. Il est bien établi que les deux structures partagent des composants anatomiques et fonctionnent comme une unité. Bien que le diagnostic définitif soit généralement posé durant l’opération, les auteurs suggèrent l'utilisation de l'IRM pour confirmer l'emplacement de la blessure chez les patients présentant une déformation aiguë du pied plat.

Rôle du tendon tibial postérieur dans la difformité du pied plat chez l’adulte acquise suite à une insuffisance:  

De nombreuses études ont démontré que l’insuffisance du PTT en elle-même n’était pas capable de produire une déformation du pied plat chez l’adulte (AAFD), bien qu’il s’agisse du principal stabilisateur dynamique de l’arche médial du pied.
Dans le cadre d'un processus pathologique progressif, le dysfonctionnement du PTT augmente le stress sur les structures médiales du pied et de la cheville, conduisant à une défaillance du SLC et au développement d'une déformation talonaviculaire. Des déchirures ou une atténuation du SLC, le plus souvent de la portion SMCN, peuvent être retrouvées chez plus de 70% des patients présentant une déformation secondaire du à une insuffisance du PTT.
le rôle de l'examen clinique évaluant l'implication des SLC chez les patients atteints de AAFD suite à un dysfonctionnement du  PTT n'est pas clair et la littérature sur le sujet est rare. Pasapula et ses collaborateurs ont décrit le test de poussée latérale du talon afin de déterminer l’intégrité du SLC. Ils ont examiné 21 cadavres afin d'évaluer la translation latérale du médio-pied lors de l'application d'une force latérale au médio-pied avec un dysfonctionnement antérograde et rétrograde du tendon du PTT et du fléchisseur commun des orteils (FDL). Dans tous les cadavres, un déplacement significatif s'est produit après la libération du SLC.
Les enquêteurs ont conclu que le SLC était le ligament le plus important empêchant la translation latérale du médio-pied. Ils ont décrit un test clinique qui consiste à maintenir le talon dans une position neutre et à appliquer une force latérale au médio-pied interne. Un arrêt dur suggère l’intégrité du SLC, tandis que la translation latérale sans arrêt dur suggère une lésion du SLC. Mais dans le contexte de l'AAFD secondaire du à une insuffisance du PTT, la détermination clinique de la lésion des SLC n'est actuellement pas fiable. La validation de ce signe clinique fait encore défaut.

Imagerie
Radiographies: L’évaluation standard par radio reste l’étude initiale pour l’évaluation de la déformation du pied plat.
Ultrason: En raison des progrès des techniques d'imagerie par IRM et de la dépendance de l'opérateur, les ultrasons ne font généralement pas partie des études de première intention en cas de suspicion de lésion du SLC. Cependant, il peut être utile pour détecter les anomalies du PTT, fréquemment associées aux pathologies du SLC.

IRM: C’est le premier choix pour l'évaluation du SLC , fournissant une excellente visualisation de sa structure tridimensionnelle, ce qui permet d'évaluer l'ampleur de la lésion. Aussi l'IRM est utile pour diagnostiquer les anomalies adjacentes impliquant les structures des tissus mous du côté médial de la cheville, telles que le ligament deltoïde, le rétinaculum fléchisseur et le PTT.
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Traitement: La gestion des lésions du SLC est absorbé dans les diffférentes stratégies de traitement classiques de la déformation du pied plat, comme l'ostéotomie calcanéenne, l'allongement latéral de la colonne et le transfert du FDL.
Toutes ces procédures visent à réduire le stress sur les structures médiales mais aucune ne parvient à reconstituer l'arche plantaire de manière satisfaisante.
La réparation ou la reconstruction du SLC a été rapportée comme une procédure complémentaire dans la déformation du pied plat de stade IIB avant la progression vers les stades supérieurs. Certains chercheurs ont proposé que la reconstruction du SLC évite le recours à des procédures non anatomiques.
Les blessures SL isolées peuvent être réparées ou reconstruites sans intervention supplémentaire, avec d'excellents résultats. Les lésions isolées chroniques associées à l'atténuation des structures médiales peuvent toutefois nécessiter des procédures supplémentaires similaires à la reconstruction du pied plat, même en l'absence de pathologie du PTT. Une visualisation opératoire adéquate du SLC est impérative pour la confirmation du diagnostic et pour la réparation ou la reconstruction appropriée, indépendamment de la technique chirurgicale.
Orr et Nunley suggèrent de positionner la cheville et l'arrière-pied en inversion complète avec rétraction plantaire du PTT. Ceci fournit une excellente visualisation de la partie supero-médiale et des parties moyennes et inférieures du SLC.

Réparation directe  
Les déchirures du SLC sont souvent le résultat d'un processus dégénératif chronique, entraînant une atténuation du tissu qui rend sa réparation imprévisible.
Macklin Vadell et ses collègues recommandent toutefois une résection des extrémités et de suturer les portions restantes avec des points de suture résorbables pour les lésions de moins de 1 cm. Pour les lésions plus importantes, une ténotomie de raccourcissement en Z du PTT peut être ajoutée à la procédure, afin de protéger la réparation.

Reconstruction

Les stratégies de reconstruction du SLC reposent sur le principe que les tissus natifs sont dégénérés et ne conviennent pas à une réparation. Une reconstruction avec une autogreffe de tendon ou une allogreffe pourrait théoriquement mieux résister aux contraintes exercées sur l'articulation talonaviculaire et maintenir la correction de la déformation. Plusieurs options ont été décrites pour reconstruire le SLC, principalement sur des études cadavériques. Deland et ses collaborateurs ont décrit une greffe de bloc osseux du ligament deltoïde extraite de la malléole interne, préservant l’insertion de la portion superficielle du ligament du sustenculum tali. Le bloc osseux était attaché au naviculaire après correction de la voûte longitudinale par manipulation. Cette technique permettait de corriger partiellement la déformation lors d'un examen radiologique, mais sans succès clinique. Thordarson et ses collègues, ont créé un modèle de déformation du pied plat sur 6 cadavres et ont comparé le transferts de tendon du peroneus longus (PL), du tibial antérieur et du d’Achille avec des charges cycliques. La reconstruction avec le tendon PL a apporté une correction significativement plus importante dans les plans sagittal et transversal à travers la plupart des charges. Les autres techniques fonctionnent mal avec une perte de la correction avec des charges faibles. Malgré son succès en laboratoire, cette procédure n'a pas été appliquée en milieu clinique.
Choi et ses collègues ont proposé une approche anatomique de la reconstruction du SLC utilisant également le tendon PL et ont comparé 3 différentes reconstructions pour recréer le SLC sur des pieds plats de cadavres: techniques de reconstruction supero-médiale, plantaire et combinée. La technique superomedial/plantaire combiné avec le passage du tendon à travers le calcanéum et le naviculaire s'est avéré plus efficace que les techniques simples, en corrigeant l'articulation talonaviculaire d'une position d’abduction a une position d’adduction et l'articulation sous-talienne d'une position d’éversion à une position d’inversion. La technique avec PL combinée recrée les contraintes anatomiques normales du SLC natif tout en corrigeant avec succès la déformation.
Williams et ses collaborateurs ont publié une série de cas clinique sur la reconstruction du SLC. 13 patients (14 pieds) aux pieds plat subissant une chirurgie avec reconstruction du SLC et utilisant un transfert du tendon PL (pour les cas dans lesquels l'allongement de la colonne latérale ne permettait pas de corriger l'abduction de l'avant-pied). Le tendon PL a été prélevé à proximité du rétinaculum des extenseurs, laissé attaché à la base du premier métatarsien et récupéré par une approche médiale. Le score Hindfoot de l'American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) a augmenté de manière significative, passant de 43,1 en préopératoire à 90,3 en postopératoire. Toutes les mesures radiologiques ont presenté une amélioration significative. 11 patients ont eu d'excellents résultats et 2 patients ont eu de bons résultats (3 pieds). La force d'éversion est restée normale dans tous les cas sauf un.
Le fait que les patients aient subi différentes procédures concomitantes telles que le transfert du FDL, l'ostéotomie calcanéenne ou la fusion tarsométatarsienne rend difficile l'identification de l’effet de la reconstruction du SLC. Néanmoins, les résultats étaient comparables à ceux d’autres cas, notamment chez des patients subissant une ostéotomie calcanéenne ou un allongement de la colonne laterale avec transfert du FDL sans reconstruction du SLC. Les chercheurs préconisent l’utilisation de la reconstruction du complexe SLC lors de déformations sévères du pied plat afin d’éviter une double arthrodèse ou une triple arthrodèse de l’arrière-pied.
Baxter et ses collègues ont comparé 3 différentes techniques de reconstruction avec le tendon PL sur un modèle à pied plat sans interventions osseuses ni transferts de tendon. Une technique de double faisceau anatomique et deux techniques de reconstructions non anatomiques (configurations talonaviculaire et tibionaviculaire). La reconstruction anatomique a fourni le moins de correction possible de la déformation du medio-pied et n'a eu aucun effet correcteur sur le  valgus de l'arrière-pied. Les enquêteurs ont conclu que les techniques de reconstruction incluant une fixation tibiale permettaient de mieux corriger la déformation du medio-pied et de l'arrière-pied par rapport à la reconstruction anatomique, de la même manière que la reconstruction du complexe deltoïdienne.
La reconstruction du tendon du long fléchisseur de l'hallux (FHL) par autogreffe a été décrite par Lee et Yi sur 23 patients. Ce tendon a été sélectionné en raison de son origine dans le compartiment postérieur profond de la jambe, comme le PTT.
Les enquêteurs ont prélevé le tendon de la FHL au niveau de la première articulation métatarso-phalangienne et l'ont réorienté dans une direction diiférente. Les résultats cliniques ont rapportés sur un suivi moyen de 8,2 mois, une amélioration du score AOFAS cheville-arrière-pied de 72,6 en pré-opératoire à
86,4 postopératoire. Les paramètres radiographiques ont également été améliorés par cette technique de reconstruction. Selon les enquêteurs, cette technique rétablit le support statique du SLC, fournit un support dynamique au médio pied et élimine ainsi la nécessité d'un transfert FDL.
Rysmann et Jeng ont décrit une procédure à un seul faisceau, consistant en une libération proximale du PTT tout en maintenant une fixation distale intacte.
Le moignon proximal est ensuite passé dans un tunnel osseux unique dans le sustenculum tali et tendu pour ressembler au SLC. Les chercheurs ont présenté les résultats obtenus chez 3 patients opérés avec cette technique (en association avec une ostéotomie calcanéenne, un transfert de FDL et une récession gastrocnémienne). Avec un suivi moyen de 1 an, ils rapportent d'excellents résultats radiologiques sans signe de douleur persistante.
Les enquêteurs recommandent d’utiliser une autre technique de reconstruction dans les cas où le PTT est absent ou inutilisable.

Réparation et augmentation

De nouvelles alternatives de traitement pour compléter et renforcer la réparation directe du SLC sont apparues avec le développement de systèmes modernes d’augmentation des tissus mous. Prélever des tendons pendant l’opération peut être liée à une morbidité et à une perte de force.
Acevedo et Vora ont décrit une technique d’augmentation avec FiberTape, qui reproduit les branches SMCN et ICN du SLC, associée avec des procédures osseuses complémentaires.  Les investigateurs ont rapporté les résultats chez 26 patients avec un seul cas d'échec radiologique. Ils ont signalé une correction plus importante de la voûte médiale lors de l'utilisation de cette technique que lors de la réalisation d'un transfert du FDL et d'une ostéotomie. L'avantage de cette technique est qu'elle évite de forer plusieurs tunnels autour du talus du sustentaculum et diminue potentiellement la nécessité de d’operations supplémentaires ou d'arthrose sous-talienne en améliorant considérablement la couverture de la tête talienne. La correction à long terme de la voûte médiale par réparation directe et augmentation doit encore être déterminée.
Palmanovich et ses collaborateurs ont décrit une réparation directe avec une suture non résorbable suivie d'un renforcement avec du FiberTape passé à travers des tunnels forés dans le sustentaculum tali et le naviculaire. (Fig. 8)
Les branches restantes ont été ancrés à la malléole interne pour reconstruire les fibres antérieures du ligament deltoïde. Dans un article, les investigateurs ont présenté les résultats de leur technique chez 5 patients présentant une lésion isolée du SLC et tous les patients présentaient une amélioration clinique et étaient capables de réaliser une élévation du talon après un an de suivi. Le score AOFAS cheville-arrière-pied a également montré une amélioration de 55,8 avant la chirurgie à 97,6 en postopératoire au cours de la première année après la chirurgie.
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Méthode de traitement préférée des auteurs

Les auteurs proposent que les lésions isolées ou une diminution des tissus mous interne entrainant une abduction talonaviculaire et particulièrement  un valgus de l'arrière-pied soient traitées directement par une réparation et une augmentation non seulement du SLC mais également du complexe deltoïde (Fig. 10).
Ce concept repose sur le fait que le SLC et le ligament deltoïde partage non seulement des composants anatomiques, mais fonctionnent également comme une unité biomécanique. Des études cliniques et biomécaniques ont mis en évidence l’importance d’inclure le complexe deltoïde dans le plan de reconstruction, en particulier dans le contexte de l’AAFD secondaire à une insuffisance du PTT.
Les auteurs présentent une technique d’augmentation combinée qui consiste à agir à la fois sur le complexe SLC et le complexe du ligament deltoïde. Dans ce contexte, Nery et ses collègues ont récemment rapporté des résultats satisfaisants sur 10 patients opérés selon ce concept. Dans le cadre de l'AAFD, les auteurs utilisent cette technique conjointement avec l'allongement de la colonne latérale et / ou l'ostéotomie calcanéenne avec transfert de FDL.
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Augmentation commune du spring ligament et du ligament deltoïde associée au transfert du fléchisseur commun des orteils
Le patient est placé en décubitus dorsal avec un garrot cuisse. Si cela est indiqué, une ostéotomie calcanéenne médialisant et / ou un allongement la colonne latérale est réalisée.
 
Dissection du tendon FDL.
(A) Identification du tendon FDL à la face plantaire du pied.
(B) extrémité distale prélevée juste avant le nœud Henry.
(C) 1 cm de l'extrémité libre du tendon est préparé avec une suture de Krackow.
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Préparation du tunnel de la malléole interne
(A) Dissection du complexe ligamentaire interne de la malléole interne.
(B) Le tunnel tibial est placé dans la rainure intercolliculaire.
(C) Tunnel tibial.
(D) Insertion d'une ancre de 3,5 mm au colliculum antérieur
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Préparation du tunnel Talien.
(A) Rétraction distale du ligament deltoïde et forage du tunnel talien avec angulation vers le corps talien.
(B) tunnel de Talien.
(C) Une fois la préparation terminée, le ligament deltoïde est rétracté de manière proximale et une incision par ponction est réalisée immédiatement au-dessus de la position du tunnel talien.
 
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Préparation du tunnel naviculaire.
(A) Mise en place d'un fil K-wire laissant au moins 1 cm d'os du bord médial.
(B) Forage avec un foret canulé de 5,0 mm de dorsal à plantaire
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Resserrage médial.
(A) Point Mason-Alley utilisant l’ancre de 3,5 mm précédemment placée à la malléole interne.
(B) Resserrage avec le pied placé en inversion.
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Augmentation du ligament deltoïde.
(A) Insertion d'un SwiveLock avec un FiberTape dans le tunnel tibial.
(B) Une des bandes de FiberTape déjà ancrée à la malléole tibiale est placée dans le tunnel talus.
(C) L'autre bande est placée sur le tunnel du sustentaculum avec un autre SwiveLock avec un FiberTape monté pour augmentation SLC.
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Conclusion:
Actuellement, le rôle biomécanique du SLC est claire il joue le role principale  dans le maintient de la statique de l'articulation talonaviculaire. Une blessure isolée ou une défaillance secondaire due à un dysfonctionnement du PTT est responsable de la déformation vers l'abduction du médio-pied et de la perte de l’arche interne du pied. Bien que les chirurgiens orthopédiques soient de plus en plus intéressés par la réparation ou la reconstruction des SLC dans le traitement du pied plat, leur efficacité est difficile à quantifier en raison des approches variables et du nombre de procédures simultanément effectuées lors de la reconstruction du pied plat. Néanmoins, de plus en plus de preuves suggèrent que la reconstruction SLC est capable de fournir une excellente correction de la déformation talonaviculaire et le rétablissement des structures ligamentaires de la l’arche interne du pied, alors que les procédures osseuses et les transferts de tendons à eux seuls échouent généralement à le faire.
De nombreuses techniques de réparation, avec ou sans augmentation ou reconstruction du SLC, ont été décrites, mais aucune preuve clinique n'a démontré la supériorité de l'une ou l'autre de ces approches. Des études cliniques comparatives avec les résultats rapportés par les patients sont nécessaires pour quantifier l'effet réel de ces techniques.

Articles Original:
Bastias GF, Dalmau-Pastor M, Astudillo C, Pellegrini MJ. Spring Ligament Instability. Foot Ankle Clin. 2018 Dec;23(4):659-678.

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