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L'EBP en FRANCE : Partie III. La pratique comme niveau de preuves.



Practice-Based Evidence (PBE)

La PBE prend sa place et son intérêt à cette « frontière », entre généralisabilité et validité externe / validité interne. Horn et ses coauteurs ont publié "Practice-based evidence research in rehabilitation : An alternative to randomized controlled trials and traditional observational studies" en 2012 dans le journal Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Cette équipe basée à Salt Lake City rappelle premièrement que dans les études PBE, les preuves sont tirées de la pratique courante par rapport à l'EBP où les preuves sont le plus souvent tirées d'études expérimentales (RCTs). Les études PBE sont des études de cohortes observationnelles qui tentent d'atténuer les faiblesses traditionnellement associées à ce type d’études. De manière synthétique, la conception des études PBE tente de minimiser les menaces à la validité interne en essayant de collecter des informations sur toutes les variables du patient - démographiques, médicales, fonctionnelles et socio-économiques - qui pourraient expliquer les différences de résultats. Par ailleurs, un facteur qui distingue l'étude PBE de la plupart des autres études observationnelles est la participation importante des cliniciens : ce sont des études participatives qui rapprochent cliniciens et chercheurs. 
 
Une critique courante des études observationnelles est qu'elles démontrent une association mais pas une causalité. Cette critique repose sur une hypothèse incontestée, à savoir que la preuve de la causalité est dichotomique : quelque chose est ou n'est pas la cause. Horn et ses collaborateurs expliquent néanmoins que les preuves de la causalité devraient plutôt être considérées comme un continuum qui s'étend de la simple association à la causalité indéniable plutôt qu’une vision dichotomique de la valeur causale.
 
Pour conclure, les auteurs américains expliquent que la conception la plus appropriée pour une étude spécifique dépend de la nature de la question de recherche et du type de connaissances nécessaires. Les alternatives méthodologiques, telles que les études PBE, ne remplacent pas les RCTs ou d'autres méthodes, mais fournissent plutôt des sources supplémentaires d'informations. Les études PBE peuvent ainsi être complémentaires aux autres méthodologies. Elles permettent de produire des preuves facilement transposables dans la pratique ou de générer des hypothèses qui pourront être vérifiées ultérieurement par des RCTs, par exemple. 
 
Vaidya et collaborateurs ont publié un article en 2017 dans l’American Journal of Public Heath investiguant la contribution et l’inclusion d’études PBE/RBE (practice-based / research-based) dans le Community Guide (guide de service de prévention américain, basé sur les preuves et issu du département de la Santé américain). Les auteurs ont analysé 202 revues systématiques sur 20 sujets de santé différents incluant 3656 études. Ces derniers montrent une proportion importante d’études PBE (52%, n = 1629) et expliquent que ces études peuvent en effet être efficacement incorporées aux revues systématiques du guide de prévention américain. Ils concluent néanmoins que davantage d’études PBE étaient de qualité moyenne comparativement aux RBE soulignant que de nouvelles études pour affiner les modèles et méthodes des design PBE étaient nécessaires. Enfin, les auteurs rappellent que les études PBE permettent une généralisation supérieure et donc une meilleure validité externe. 

 L'EBP en FRANCE : Partie III. La pratique comme niveau de preuves.
Selon l'Oxford Centre for Evidence-Based Practice que nous avons cité en début d’article, la preuve de niveau 1 est un examen systématique des essais randomisés ou des essais à effectif unique.  En effet, les études N-of-1 (ou n = 1) représentent le « Gold Standard » des études PBE. Les études N-of-1 sont une variante des essais contrôlés randomisés dans lesquelles une séquence de traitements alternatifs est attribuée au hasard à un patient. Les résultats sont ensuite comparés dans le but d’identifier le régime de traitement optimal pour chaque patient. Ce haut niveau d’évidence des essais à effectif unique est une évolution remarquable dans le passage à l'importance clinique des soins personnalisés aux patients par rapport à la signification statistique et la taille de l'effet sur une population. 

Bradbury et ses collaborateurs (2020) ont récemment publié un article dans le journal Healthcare sur ces études N-of-1. Les études à effectif unique font partie de la famille des études de cas expérimentales et peuvent convenir aux praticiens qui souhaitent trouver les interventions thérapeutiques optimales pour un patient, dans sa globalité, y compris les patients qui ne sont normalement pas inclus dans les essais cliniques : elles s’inscrivent dans le cadre des études PBE. Tous les protocoles de RCTs peuvent être utilisés dans ces études (randomisations, double-aveugle, etc). Un follow-up de quelques mois post-protocole est par ailleurs recommandé. Un exemple de design vous est proposé ci-dessous. 
 

 L'EBP en FRANCE : Partie III. La pratique comme niveau de preuves.
Les RCTs et N-of-1 sont des études fondamentalement différentes mais peuvent être toutes deux sources de haut niveau de preuve. Bradbury et ses collaborateurs présentent un tableau comparatif des avantages et limites de ces types d’études, nous vous en proposons une traduction.
 

 L'EBP en FRANCE : Partie III. La pratique comme niveau de preuves.
L’objectif n’est pas ici d’opposer ces types d’études mais plutôt de comprendre leurs objectifs, leurs places et l’attention que nous devrions leur accorder. Les essais à effectif unique permettent de se centrer sur le patient avec une vision globale de ce dernier, vision plus adéquate avec la réhabilitation ou certaines thérapies de médecine complémentaires par exemple. Les études PBE permettent également de rapprocher les cliniciens de la recherche et inversement. C’est dans cet objectif qu’Amie Steel et ses collaborateurs ont proposé de créer un réseau national de recherche basée sur la pratique pour les ostéopathes australiens et néo-zélandais. Ce réseau rassemblant 253 ostéopathes néo-zélandais et 992 australiens permet l’établissement d’une base de données qui offrent aux chercheurs la possibilité de collecter des séries de cas dans l’objectif de créer plus facilement des études N-of-1 permettant in fine d’apporter des informations fiables sur les pratiques actuelles. 
 

EBP ET PBE: UNE ASSOCIATION COMPLÉMENTAIRE

L’EBP et la PBE sont deux paradigmes différents qui intègrent la notion de Pratique. Cette dernière est néanmoins intégrée différemment : c’est ce qui justifie leur association complémentaire. En effet, dans le cadre de l’EBP, la pratique est présente dans la décision thérapeutique et l’application des preuves factuelles à une situation donnée tandis que la PBE correspond à une méthodologie de genèse de preuve basée sur la pratique. Cette dernière s’inscrit par ailleurs dans la volonté de rapprocher chercheurs et praticiens permettant au clinicien d’agir en tant qu’utilisateur et générateur de preuves. 
 
 

DEVENIR EXPERT KINESPORT UNE DÉMARCHE OPTIMALE ?

À travers ces explications, force est de constater que la gestion du raisonnement clinique est un moyen professionnel qui nécessite de l'application, des connaissances et de la logique. KINESPORT vous propose le juste équilibre selon nous, pour vous simplifier dans la mesure du possible les étapes de celui-ci, et vous livre les outils adéquats pour devenir un expert en kinésithérapie du sport.
 
Pour cela, il faut aussi se demander ce qu’est un expert. Un expert peut se définir comme une personne détenant une grande connaissance théorique et d’excellentes habiletés pratiques (Heniff, 2016). La connaissance théorique n’est en effet pas suffisante. Bruce Weinstein est un éthicien américain auteur de plusieurs ouvrages et articles scientifiques. Dans What is an expert ? publié dans Theorical Medicine, il précise qu’il y a au moins deux sens à considérer dans l’expertise, le sens « épistémologique » et la « performance » (Weinstein, 1993). L’auteur met en lumière la distinction entre savoir « quelque chose » et savoir « comment » le réaliser : ces deux formes de savoir sont conceptuellement et logiquement distinctes l'une de l'autre et essentielles à l’expert. Par ailleurs, il précise que la qualité d’expert peut être jugée à sa capacité à justifier ses choix, par son niveau de justification. 
 
En physiothérapie, nous devons prendre des décisions thérapeutiques, lesquelles font appel à une prise d’informations, une analyse ainsi que des actions et/ou gestes thérapeutiques. Nous justifions ces prises de décision par des preuves, une démarche apportée principalement par l’Evidence-Based Practice. Lesquelles preuves peuvent être issues de la recherche (Researched-Based Evidence) et/ou de la pratique (Practiced-Based Evidence). Par ailleurs, nous appliquons nos choix thérapeutiques à une situation donnée plaçant le patient, son contexte bio-psycho-social et la relation de soin au cœur du processus de prise de décision. Chaque phase de ce processus fait appel à l’apprentissage et/ou l’expérience permettant le développement du praticien vers les qualités pratiques et théoriques de l’expert. 
 
La quête de l’expertise pourrait ainsi être une démarche optimale pour le kinésithérapeute du sport. 

Les trois articles ont été réalisé par : 
  • Arnaud BRUCHARD
  • Xavier LAURENT
  • Yannis MADINI
  • Gregory VISERY
  • Germain SANIEL 




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