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L’enclavement du nerf clunéal moyen comme origine de lombalgie ? : étude de cas



Introduction



Récemment, les clunéalgies sont identifiées comme une cause souvent non diagnostiquée dans les cas de lombalgie (LBP) ou de douleur du membre inférieur [1-5]. Trescot [2] indique que les douleurs du nerf clunéal sont plus communément le résultat d’un enclavement du nerf. Kuniya et al. [3] rapporte que pour les patients avec un enclavement du nerf clunéal supérieur (SCN) celui-ci se produit à l’attache fasciale sur la crète iliaque postérieur. Les troubles du SCN sont de 12% chez tous les patients qui présentent une plainte de LBP et/ou symptôme sur le membre inférieur et 50% des patients SCN ont des douleurs de jambe ou des picotements.
Le concept de la relation entre le nerf clunéal et LBP n’est pas nouveau, il date de plusieurs décennies [6-7]. Le 1er à détailler la description était Strong et al [7] en 1957 avec ces travaux sur les désafférenciations du SCN et du nerf clunéal moyen (MCN) et les douleurs de jambe.
Maigne et al [8] et Lu et al [4] étudient sur des dissections l’anatomie du SCN et concluent que la branche médiale du SCN passe à travers un tunnel ostéo-fibreux qui peut être enclavé. En suivant ces études anatomiques, les chirurgiens rapportent le succès des libérations du SCN [3,5,9]. Cependant, cela se limite à l’enclavement du SCN. Jusqu’à maintenant, l’enclavement du MCN n’est pas bien documenté dans la littérature. Cette étude est la première à présenter l’enclavement du MCN et à attirer l’attention sur les douleurs liées à cet enclavement du MCN.
 

Etude de cas



En avril 2013, une femme de 48 ans présente des plaintes de LBP et des douleurs fessières irradiant sur les deux jambes progressivement depuis plus de 10 ans. Une discectomie L4-L5 a été réalisée il y a 2 ans avec aucune amélioration. La douleur était continue et sévère même avec du tramadol 225mg, acetaminophen 1950mg, pregabalin 50mg et loxoprofen sodium 180mg. Le score à l’échelle visuel analogique (VAS) était de 67mm et le score au questionnaire d’invalidité de Rolland-Morris (RDQ) était de 18. L’examen neurologique ne révèle pas de trouble sensitivomoteur des jambes. L’amplitude lombaire était très limitée dans toutes les directions à cause de la douleur. La distance doigt-sol au test de flexion debout était de 50cm. La palpation d’un point sensible est retrouvée à 7cm latéralement au milieu des crêtes iliaques [7], qui reproduit une douleur postéro-latérale du mollet. Elle avait aussi un point sensible à 1,5cm en caudal de l’épine iliaque postéro supérieur, avec le côté latéral du ligament sacro-iliaque postérieur (LPSL). La palpation des points sensibles provoque une douleur en postéro-médial de la jambe. Les infiltrations locales d’anesthésique (Lidocaïne) sur les points sensibles a pour résultat une nette amélioration des symptômes sur 3 heures.
La patiente était informée que la libération d’un enclavement du SCN était réalisable mais jamais appliquée pour un enclavement du MCN. Elle donna son consentement pour une décompression chirurgicale. En mai 2013, la libération du SCN et MCN fût réalisée sous anesthésie générale et bilatéralement. Une semaine après la chirurgie, la patiente reporte une disparition complète de la douleur autour des crêtes iliaques, mais demeure la douleur autour du LPSL des deux côtés. La palpation sur LPSL induit une douleur LBP et des picotements irradiants des fesses aux mollets. Des injections sur LPSL sont réalisées tous les mois. A chaque fois, la patiente rapporte une amélioration sur 3 jours. La VAS était de 50mm à 6 mois post chirurgie. La flexion lombaire est complète et sans douleur mais l’extension lombaire est très limitée.
En décembre 2013 une nouvelle chirurgie est réalisée à la vue des douleurs restantes. Le MCN est exploré en bilatéral avec sa pénétration sur LPSL (figure 1) par une incision en regard des fessiers. Le MCN est décomprimé par une excision du LPSL. Après la chirurgie, la patiente n’a plus de limitation lombaire, la VAS est de 0mm et le RDQ est à 1.
 

Discussion



Le MCN est composé d’une branche sensitive sur les foramens de S1 à S3 et se dirige horizontalement en dessous du PSIS pour se terminer en sous cutanée dans la région postéro médiale de la fesse [10-12]. C’est pourquoi, il semble évident que les branches latérales de S1 et S2 peuvent expliquer les symptômes en postérieur de la jambe et du mollet.
Tubbs et al [10] étudient l’anatomie de MCN et concluent que le MCN a moins de probabilité de se retrouver enclavé en raison de son trajet superficiel au LPSL. D’autre part, les études anatomiques de Horwitz [13] Grobs et al [12] et McGrath et al [14] montrent que le plexus nerveux sacré passe à travers et sous le LPSL. Ils suggèrent que l’enclavement est dû au ligament ce qui provoque des LBP et des douleurs post partum.
Le diagnostic d’enclavement du SCN/MCN est réalisé : par la palpation de la crête iliaque ou de la sensibilité au LPSL qui provoque les symptômes, et par la baisse des douleurs post anesthésie locale. Le point sensible du SCN est à la partie postérieure de la crête iliaque approximativement à 70mm de la ligne médiale et 45 mm du PSIS [3]. Le point sensible du MCN est sur le LPSL à 40 mm en caudal du PSIS.
L’enclavement du nerf clunéal moyen comme origine de lombalgie ? : étude de cas

figure 1

Les douleurs d’enclavement MCN peuvent être traitées comme une douleur articulaire de sacro-iliaque. Les douleurs de sacro-iliaque demeurent un sujet controversé, c’est la cause de 15% à 30% de LBP et c’est souvent associé avec une symptomatologie fessière et du membre inférieur [15]. Il n’y a pas d’examen physique ou d’antécédent permettant d’identifier des douleurs sacro-iliaques [16]. En effet, les tests physiques comme le test de Patrick’s ou Gaenslen’s ont de faibles valeurs prédictives [15]. L’imagerie par radiographie contribue peu au diagnostic [15] ; seul la fluoroscopie est l’examen gold standard [15]. Fortin et al [17] met en avant le rôle du LPSL dans la résistance au choc/cisaillement de la sacro-iliaque et comme générateur potentiel de douleur [14,18]. Murakami et al [19] comparent les effets des injections dans l’espace intra articulaire et péri-articulaire de la région du LPSL dans les douleurs sacro-iliaques. Les injections autour du LPSL sont efficaces sur tous les patients (25) tandis que les injections intra-articulaires sont efficaces sur 9 patients (36%). De plus, les 16 patients n’ayant pas répondu aux injections intra-articulaires répondent aux injections autour du LPSL. Murakami et al [20] observent les effets positifs des infiltrations péri-articulaires sacro-iliaques ce qui suggère que les douleurs peuvent avoir pour origine le LPSL.
LBP est le problème le plus connu touchant les personnes à un moment donné de leur vie. Les sources de LBP sont multiples et pas toujours bien identifié. Par conséquent, il est difficile de trouver le générateur de la douleur. Les études épidémiologiques montrent que 20% à 37% des patients souffrant du dos est d’origine neuropathique [21]. Jusqu’à présent, la douleur neuropathique est considérée comme la cause de lésion nociceptive avec une dégénérescence discale, une compression mécanique de la racine nerveuse, ou par l’inflammation à l’origine de la dégénération du disque [22]. L’enclavement du SCN/ MCN ne doivent pas être oublié dans les cas de LBP d’origine neuropathique.


Conclusion

L’enclavement du MCN est sous diagnostiqué dans les lombalgies et dans la douleur de jambe. Cette structure doit être considérée comme une potentielle source de douleur en cas de douleur provoquée à la palpation ou lors de soulagement après une injection locale d’anesthésique sur les points sensibles autour du LPSL. La connaissance clinique permettrait d’éviter toute chirurgie du rachis et fusion de l’articulation sacro-iliaque.
L’enclavement du nerf clunéal moyen comme origine de lombalgie ? : étude de cas

Article original



Entrapment of middle cluneal nerves as an unknown cause of low back pain Yoichi Aota  World J Orthop 2016 March 18; 7(3): 167-170 
Mots clefs: neuropathie d’enclavement, nerf clunéal supérieur, nerf clunéal moyen, articulation sacro iliaque, lombalgie, douleur neuropathique 
 
Références
1  Akbas M, Yegin A, Karsli B. Superior cluneal nerve entrapment eight years after decubitus surgery. Pain Pract 2005; 5: 364-366 [PMID: 17177772 DOI: 10.1111/j.1533-2500.2005.00040.x] 
2  Trescot AM. Cryoanalgesia in interventional pain management. Pain Physician 2003; 6: 345-360 [PMID: 16880882] 
3  Kuniya H, Aota Y, Kawai T, Kaneko K, Konno T, Saito T. Prospective study of superior cluneal nerve disorder as a potential cause of low back pain and leg symptoms. J Orthop Surg Res 2014; 9: 139 [PMID: 25551470 DOI: 10.1186/s13018-014-0139-7] 
4  Lu J, Ebraheim NA, Huntoon M, Heck BE, Yeasting RA. Anatomic considerations of superior cluneal nerve at posterior iliac crest region. Clin Orthop Relat Res 1998; (347): 224-228 [PMID: 9520894 DOI: 10.1097/00003086-199802000-00027] 
5  Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve. Nineteen cases surgically treated, with a minimum of 2 years’ follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22: 1156-1159 [PMID: 9160476 DOI: 10.1097/00007632-199705150- 00017] 
6  Drury BJ. Clinical evaluation of damage to the superior cluneal nerves. Am J Orthop Surg 1968; 10: 102-106 [PMID: 4297034] 
7  Strong EK, Davila JC. The cluneal nerve syndrome; a distinct type of low back pain. Ind Med Surg 1957; 26: 417-429 [PMID: 13462591] 
8  Maigne JY, Maigne R. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 734-737 [PMID: 1834038] 
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11 Sittitavornwong S, Falconer DS, Shah R, Brown N, Tubbs RS. Anatomic considerations for posterior iliac crest bone procurement. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71: 1777-1788 [PMID: 23623198 DOI: 10.1016/j.joms.2013.03.008] 
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20 Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H. Diagram specific to sacroiliac joint pain site indicated by one- finger test. J Orthop Sci 2008; 13: 492-497 [PMID: 19089535 DOI: 10.1007/s00776-008-1280-0] 
21 Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911-1920 [PMID: 17022849 DOI: 10.1185/030079906X132488] 
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