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LESIONS TENDINEUSES ET TRAVAIL EXCENTRIQUE



De nombreuses références sur la prise en charge des lésions tendineuses et plus particulièrement des tendinopathies, sont actuellement publiées. Cette richesse de publications est le résultat des nombreuses controverses existantes. C’est ainsi que le 2ème Symposium Scientifique sur les tendinopathies (Vancouver 2012) a vu le jour. Les recherches scientifiques exposées nous permettent d’adapter nos pratiques  et d’apporter une réflexion sur les traitements à mettre en place [1]. Vous trouverez de plus amples informations sur le contenu de cette synthèse dans le Mag’ de ce mois-ci. ( kinesport le MAG n°11)

 
Le renforcement musculaire dynamique négatif est, depuis les travaux de Stanish, au cœur de notre traitement des lésions tendineuses. Il est utilisé dans toutes les étapes de la préparation du sportif, que ce soit en prophylaxie, en rééducation, en réathlétisation ou comme méthode de développement de la force.

Afin de ne pas se tromper de vocabulaire, il est important de rappeler que le travail dit excentrique correspond à un travail avec des charges supérieures à 100% de 1RM. Pour les charges inférieures au 100%, on parle de travail dynamique négatif, de travail frénateur ou encore de travail excentrique sous-maximal.

Bien que la physiologie du travail excentrique présente encore des inconnues, il est admis qu’il existe un effet spécifique du travail de renforcement musculaire excentrique [2].
La production de force lors de ce régime est supérieure à celle observée au cours des autres régimes de contraction. A tension égale, la contraction excentrique nécessite moins d’activité électrique que lors des contractions concentrique et isométrique. Les unités motrices recrutées produisent ainsi chacune une force supérieure. Les fibres sont donc sollicitées de façon plus intense que dans les autres régimes [3].

Le travail excentrique a longtemps été sous utilisé en raison des lésions musculaires profondes qu’il occasionne, dont : l’épaississement, l’ondulation ou rupture de la strie Z, la nécrose d’un grand nombre de fibres (de type II principalement), la destruction importante des myofibrilles, l’atteinte du tissu conjonctif,  le remaniement au niveau des protéines de liaisons, des DOMS (Delayed onset muscle soreness)  plus importantes et prolongées que dans les autres régimes de travail.
Les dégradations musculaires sont fortement liées au régime de contraction excentrique mais semblent également dépendantes  du niveau d’entraînement du sportif, et influencées par ce dernier.
La répétition de contractions de type excentrique aboutit à une réduction des dégradations tissulaires, des adaptations structurales et ainsi une meilleure résistance du tissu tendineux à l’allongement contraint.
 
 


Lésions tendineuses : Epidémiologie et mécanismes

Le travail excentrique est iatrogène. Il peut être à l'origine de toutes les lésions musculaires et tendineuses rencontrées lors de la pratique sportive [4].
Pour Middleton et al., les lésions tendineuses traumatiques, se produisent toujours lors d’une activité frénatrice (pour un mécanisme lésionnel intrinsèque) [4]. Les tendinopathies sont le plus souvent d’origine micro-traumatique ou dégénérative avec de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques à identifier. Il est souvent retrouvé une hypersollictation de type excentrique supérieure aux capacités de résistance du tendon [5].
Ainsi, les atteintes tendineuses représentent un motif de consultation important en médecine du sport tout comme dans la population non sportive puisque 2% de la population active serait concernée par ces pathologies [6]. 
La biomécanique gestuelle est un élément essentiel à étudier afin de déceler les mouvements potentiellement traumatisants et de mettre en place un travail prophylactique.
Ces chiffres nous montrent que, actuellement,  le traitement et la prévention des lésions tendineuses ne sont pas encore optimales et seront des  enjeux majeurs de la prise en charge préventive et rééducative des sportifs.
Le travail de prévention a pour but de réduire au maximum la part de hasard dans l’apparition des blessures, et d’assurer une méthodologie logique et organisée [7].

Il est admis, qu'il existe un effet spécifique du travail de renforcement musculaire excentrique. Il doit permettre au complexe musculo-tendineux de mieux supporter les contraintes imposées par la pratique sportive et de renforcer l'action musculaire de stabilisation articulaire [2].
Orchard indique que les nombreuses récidives ne sont pas liées à la gravité ou au type de lésion, mais sont dues aux différents protocoles mis en place. Les choix d’exercices et les différentes formes de travail sont des éléments clefs dans la préparation du sportif. La gestion en dehors de la saison sportive apparaît alors comme essentielle.




Apport du travail excentrique dans le cadre des lésions tendineuses

Pour Middleton et al., la limitation des lésions générées par l’activité excentrique prolongée et l’amélioration des capacités frénatrices musculaires seront permises par un travail spécifique de renforcement excentrique. Le couple musculo-tendineux étant capable de plasticité, il sera possible d’obtenir une modification des propriétés mécaniques [8].
Une meilleure capacité de résistance aux contraintes, permettra d’éviter la survenue de micro-lésions [9]. Ce type de travail aura également une action sur la maturation du collagène et entraînera une augmentation du nombre de liaisons entre les fibres de collagène, ce qui permet de renforcer la résistance du tendon à l’étirement [10]
 
 
 


Exemples de Modalités d’application du renforcement excentrique

Renforcement Dynamique Négatif et lésions tendineuses

D’abord étudié d’un point de vue expérimental dans les années 70, il a fallu attendre 1986 et les publications de Stanish sur le traitement des tendinopathies patellaire et d’Achille pour voir apparaître les premiers protocoles de renforcement excentrique (Fig. 1). Après 6 semaines de traitement par un travail excentrique (à vitesse et résistance progressivement croissantes), 44% de la population constituée de 200 patients atteints d’une tendinopathie rotulienne, voit ses douleurs disparaître complètement, et une diminution des plaintes pour 43% des patients est notée [11].
Les résultats probants de ce type de renforcement et l’évolution de notre connaissance des mécanismes de ce régime permettent une utilisation du travail excentrique moins empirique et plus structurée dans la prise en charge de nombreuses pathologies.
Ainsi, les travaux d’Alfredson [12] ont complété les programmes de renforcement musculaire excentriques existants (NDLR : cf. article ci-après sur le comparatif des méthodes : Excentrique et tendinopathie : Stanish et Alfredson : Deux protocoles, un même objectif).  Vous constaterez à la lecture de ce comparatif que les protocoles varient de manière significative sur certains points (seuil de douleur, charge quotidienne de travail…). Toutefois, dans le cadre des tendinopathie achilléennes, le traitement rencontré le plus souvent provient des travaux d’Alfredson comprenant :

-        Nombre d’exercices : 2
-        Séries : 3
-        Répétitions : 15
-        Fréquence : 2 fois par jour
-        Durée du traitement : 12 semaines.

 
Le poids de corps est d’abord utilisé, puis la charge est incrémentée par le port d’un sac lesté progressivement ou par l’utilisation d’appareils de musculation.
Ce type de traitement peut être utilisé aussi bien pour les tendinopathies chroniques qu’aigües. Par ailleurs, Ross et al. ont montré que l’effet perdurait à un an du traitement [13].



LESIONS TENDINEUSES ET TRAVAIL EXCENTRIQUE
Renforcement isocinétique et lésions tendineuses

     Définition de la technique :
Technique de référence, les appareils d’isocinétisme permettent l’évaluation des performances musculaires et le renforcement de manière sélective de différents groupes musculaires.
Leur principe de fonctionnement repose sur :
-        Une vitesse de mouvement fixe : La vitesse reste constante grâce à une résistance variable au lieu d'une résistance fixe.
-        Un asservissement de la résistance : La résistance varie et s’auto-adapte en tout point du mouvement pour être égale à la force musculaire développée, dès lors que la vitesse présélectionnée est atteinte.
L’utilisation d’un dynanomètre isocinétique présente de nombreux avantages puisque cela  va permettre un contrôle quantifié de la résistance et de la vitesse, une contraction optimale en raison de la résistance auto-adaptative, un feedback instantané, une individualisation de la charge de travail et un contrôle de l’amplitude du mouvement. Une démarche métrologique rigoureuse sera donc nécessaire lors de la définition du paramétrage et de la mise en place des protocoles.
 
 


Proposition de protocoles isocinétiques appliqués aux tendinopathies :

D’après Croisier et al. [14], dans le cadre du traitement des tendinopathies rotuliennes, achilléennes mais également épicondyliennes (Tab. I), un travail excentrique est proposé en dehors des phases aigues, en utilisant des paramètres de progression conditionnant l’efficacité du traitement :
 
-        Vitesse : De 30°/s au départ puis progressivement augmentée jusqu’à 180°/s selon les protocoles.
-        Intensité : Sous-maximale au départ à 30% puis progressivement augmentée jusqu’à 80% de l’intensité maximale.
-        Amplitude articulaire : De la course interne ou moyenne au départ vers la course externe.
-        Volume : Entre 100 et 150 répétitions réparties en séries
-        Nombre de séances : 20 - 30 séances, 3 fois par semaine
 



Conclusion

L’efficacité du travail excentrique dans la prise en charge des lésions tendineuses a été régulièrement démontrée au cours de ces dernières décennies. Il doit maintenant avoir sa place dans notre démarche rééducative. Le travail musculaire étant iatrogène, nous devrons en rééducation être particulièrement vigilants au contrôle et à la quantification de la charge.
Si le matériel isocinétique constitue la modalité de choix comme technique de renforcement, les exercices rééducatifs excentriques peuvent être délivrés au moyen de dispositifs variés : application manuelle par le kinésithérapeute, utilisation de charges directes ou mobilisées par filins ou chaînes, résistance élastique, …
Chaque modalité présentera des avantages et des limites concernant la disponibilité et le coût du matériel, l’efficacité et la spécificité de l’entrainement, ainsi que la sécurité du patient. Mais, quoi qu’il en soit, la gestion des tendinopathies passera toujours par la mise en place de ces protocoles de travail excentrique.
 Erwann Le Corre



[1] Scott. A, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS). Vancouver 2012. Br J Sports Med. 2013 June; 47(9): 536–544.
[2] Coudreuse JM, Bryand F - Treatment of muscle injury - Science & Sports (2010) 25, 168—172
[3] Häkkinen K, Komi PV, Kauhanen H - Scientific evaluation of specific loading of the knee extensors with variable resistance, isokinetic and barbell exercises. Med Sport Sci 26: 224-237 - 1987
[4] P. Middleton and C. Montero - Le travail musculaire excentrique : intérêts dans la prise en charge thérapeutique du sportif - Annales de réadaptation et de médecine physique - Volume 47, n° 6 p.282-289 - 2004
[5] Rolland E, Saillant G. Le traitement actuel des tendinites. Annales d’Orthopédie de l’Ouest - 36, 53-64 - 2004
[6] Guilhem G, Cornu C, Guevel ANeuromuscular and muscle-tendon system adaptations to isotonic and isokinetic eccentric exercise - Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 2010, 53, 319-341.
[7] Mayer N. – Réathlétisation des blessés : Pourquoi ? Quand ? Comment ? - Vestiaires Magasine – 2009
[8] P. Middleton · E. Gaujard · H. Petit · A. Guillermo · M.-C. Vidal · I. Bientz · P. Monguillot - Isokinetic: eccentric muscular work. Lett. Méd. Phys. Réadapt. (2013) 29:70-78. DOI 10.1007/s11659-013-0347-2
 [9] Croisier JL, Crielaard JM, Maquet D, Forthomme B. - Quelles applications du travail excentrique en rééducation ? - Kinésithérapie la revue, vol 9, 85-86, 56-57 - 2009.
[10]Hardy M. - The Biology of scar formation - Phys. Ther, 69 :1017-1022 - 1989
[11] Stanish W, Rubinivich M, Curwin S : Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clinical Orthopaedics and Related Research 1986 ; 2008 : 65-8
[12] Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R : Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sport Med 1998 ; 26 : 360-6
[13] Roos E, Engström M, Lagerquist A, Södeberg B : Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-por tion Achilles tendinopathy – a randomized trial with 1-year follow-up. Scand J Med Sci Sports 2004 ; 14 : 286-95
[14] Croisier J-L, For thomme B, Foidar t-Dessalle M, Godon B, Crielaard J-M : Treatment of recurrent tendinitis by isokinetic eccentric exercises. Isokin Exerc Sci 2001 ; 9 : 133-41




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