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La guérison anatomique lors de la reconstruction de SLAP de type II est-elle essentielle à l'amélioration des résultats cliniques ?



Introduction 
La lésion du antéro-postérieur du labrum supérieur (SLAP) est une lésion située dans le labrum supérieur qui s'étend de l’antérieur vers le postérieur. La prévalence des lésions SLAP est d'environ 6% chez les patients subissant une arthroscopie de l'épaule. 1) De nombreuses études ont rapporté les résultats de la réparation du SLAP, en utilisant des tests cliniques, la satisfaction postopératoire, les scores fonctionnels et le retour au sport ou au travail. 1 , 2) Malgré les progrès de la technologie d'imagerie et des techniques chirurgicales pour la réparation du SLAP arthroscopique, près du tiers des patients restent toujours insatisfaits et une controverse importante existe concernant la gestion de cette lésion. 1) Ces dernières années, il y a une augmentation du nombre de chirurgiens doutant de la nécessité d'une réparation du SLAP et des études recommandant une ténodèse ou une ténotomie du biceps au lieu d'une réparation SLAP. 5)  Il existe peu d'études sur les facteurs pronostiques de la guérison anatomique et les résultats fonctionnels de la réparation du SLAP et sa corrélation clinique avec l'échec de la guérison.
Les objectifs de l’étude étaient
-D’évaluer le taux d’échec de la guérison anatomique à l’aide d’une arthrographie par tomodensitométrie (CTA) au moins un an après la réparation du SLAP et d’examiner sa corrélation avec les résultats cliniques.
-De comparer les résultats cliniques et radiologiques d'une réparation SLAP isolée de type II avec une réparation combinée SLAP pour des lésions SLAP de type II combinées à des lésions de Bankart.
-D’établir les facteurs pronostiques des défaillances anatomiques et fonctionnelles. 

Méthode
Un organigramme a été créé pour illustrer le processus de recrutement des patients et d'analyse des données (Fig. 1).
 
La guérison anatomique lors de la reconstruction de SLAP de type II est-elle essentielle à l'amélioration des résultats cliniques ?

Les patients ayant subi une opération arthroscopique de lésions SLAP de type II entre février 2010 et mars 2015 ont été examinés. Parmi ceux-ci, les patients présentant les lésions évaluées par scanner ou IRM, confirmées par arthroscopie et suivies pour une évaluation de la CTA un an après la chirurgie ont été inclus. L'évaluation préopératoire comprenait des tests physiques complets 7) pour identifier les lésions SLAP, notamment le test de Speed, le test de Yergason, le test de rotation, le test de O'Brien, le test modifié d'appréhension-relocation, le test de Kibler, le test de Whipple et le biceps load II test.
Dans le cas d'une lésion SLAP isolée, la réparation n'a été effectuée que sur des patients symptomatiques présentant des lésions SLAP de type II présentant des signes positifs, 7) observations arthroscopiques et radiologiques de lésions SLAP de type II, amplitude de mouvement, antécédents d'échec après un traitement conservateur pendant plus de 6 mois et aucun signe de dégénérescence labrale.
Dans le cas de lésions combinées SLAP et Bankart de type II, le chirurgien n'a réparé que les lésions symptomatiques chez les patients présentant des tests positifs pour les lésions SLAP et un test positif d'appréhension antérieure ou un load and shift test.
Comme l'étude de Eime et al. 9) une analyse par sous-groupe d'âge a été effectué en divisant les patients de moins de 35 ans et de plus de 35 ans.
Les patients ont été contactés par téléphone au moins 2 ans après la chirurgie et ont été interrogés sur leur capacité à reprendre le sport ou le travail. L'échec clinique était défini comme la raideur, la perte de rotation maximale, la détérioration de la douleur et / ou la nécessité d'une révision de la chirurgie. Une échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur et la satisfaction ainsi qu'un score de Constant ont été évalués lors du dernier suivi. La force musculaire, l'une des sous-échelles du score de Constant, a également été évaluée.
La CTA a été réalisée à l'aide d'un système de tomodensitométrie à 16 multidétecteurs (MX8000 IDT; Philips Medical Systems, Best, Pays-Bas) et d'un produit de contraste iodé à 65% (Telebrix 30; Guerbet, Villepinte, France) un an après la chirurgie. La CTA a été choisie comme outil d’évaluation sur la base d’une étude antérieure évaluant l’échec après la réparation du SLAP au moins un an après la chirurgie et sur une autre étude montrant une sensibilité et une spécificité élevées de la CTA en cas d’échec de la réparation du SLAP. 10 , 11) De plus, sur la base d’une étude montrant des performances diagnostiques comparables du CTA et de l’arthrographie à résonance magnétique pour les lésions labrales, nous avons choisi le CTA en raison de son rapport coût-efficacité. 12) L'imagerie a été réalisée à 0 ° d'abduction avec rotation neutre de l'épaule et à 90 ° d'abduction avec rotation externe de l'épaule. 
 La guérison anatomique de la lésion SLAP a été définie par l'absence de fuite de produit de contraste à travers l'ancrage du biceps et par la fixation ferme de l'ancre à la glène osseuse ( Fig. 2A ). Une fuite de colorant supérieure complète à 10-12 heures était considérée comme une défaillance anatomique ( Fig. 2B). De plus, nous avons considéré que le remplissage de colorant au-delà de 12 heures était un faux positif, (Fig. 2C).
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Technique chirurgicale                                                                                                   
Toutes les chirurgies ont été effectuées en décubitus latéral. Dans le cas de la réparation combinée SLAP, la réparation capsulolabrale antéro-inférieure a été effectuée en premier, suivie de la réparation SLAP.                                                                   
En règle générale, deux ancrages de suture sans noeuds bioabsorbables (Bioknotless, Mitek) ont été utilisés pour fixer la lésion entre 10 et 12 heures (Fig. 3). La fixation au-delà de 12 heures n'a jamais été réalisée afin d'éviter toute raideur postopératoire.
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Rééducation Postopératoire                                                                                            
Après une réparation SLAP isolée, l'épaule a été soutenue en rotation neutre par une orthèse avec un oreiller (Acro Assist 50A1; Ottobock, Duderstadt, Allemagne) pendant 4 semaines. Dans le cas de lésions combinées SLAP et Bankart de type II, l'épaule était soutenue par une attelle avec un oreiller pendant 6 semaines en rotation neutre.

Résultats                                                                                                                        
Un total de 43 patients avec 43 épaules ont été inscrits. Leurs données démographiques sont présentées dans le tableau 1. La CTA était réalisée à 13,4 ± 2,3 mois après la chirurgie, ce qui a révélé un échec anatomique chez 32,6% des patients (14/43), une guérison anatomique chez 67,4% (29/43) des patients (absence de fuite, 22; faux positif, 7), et un échec clinique chez 16,3% (7/43) des patients.
La guérison anatomique lors de la reconstruction de SLAP de type II est-elle essentielle à l'amélioration des résultats cliniques ?

L'évaluation clinico-radiologique n'a révélé un échec clinique que chez 7,1% des patients (1/14) présentant des lésions SLAP non cicatrisées contre 20,7% (6/29) des patients présentant des lésions SLAP cicatrisées ( p = 0,412).
L'EVA moyen de la douleur était de 4,3 ± 2,5 en préopératoire et de 0,8 ± 1,8 en postopératoire (p <0,001).
La satisfaction moyenne de l'EVA était de 8,2 ± 2,2.
Le score moyen de Constant était de 62,1 ± 17,8 en préopératoire et de 78,8 ± 16 en postopératoire (p <0,001).
Les résultats cliniques n'étaient pas significativement différents entre les opérations  non cicatrisées et les opérations cicatrisées (Tableau 2).
La guérison anatomique lors de la reconstruction de SLAP de type II est-elle essentielle à l'amélioration des résultats cliniques ?

En ce qui concerne la composante musculaire du score de Constant, les patients âgés de moins de 35 ans ont montré une meilleure résistance à 90 ° d’abduction que les patients âgés de plus de 35 ans (21,5 ± 2,6 contre 18,7 ± 4,4, p = 0,050).
Aucune autre différence n'a été constatée en ce qui concerne la guérison, la réparation SLAP isolée ou combinée, les activités au dessus de la tête (OHA) et le niveau d'activité élevé (HLA) ( p = 0,786, p = 0,384, p = 0,436 et p = 0,740, respectivement).
La comparaison des résultats clinico-radiologiques entre la réparation isolée du SLAP et la réparation combinée du SLAP est présentée dans le tableau 3.
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Tous les patients ayant subi une opération SLAP combinée présentaient une lésion distincte SLAP de type II et une lésion de Bankart. L’opération SLAP isolée présentait un risque d'échec anatomique sept fois plus élevé (rapport de risque, 7,0; IC 95%, 1,2 à 141,9) que l’opération SLAP combinée ( p = 0,015). L'échec clinique était également plus élevé lors de l’opération isolée du SLAP, mais la différence n'était pas statistiquement significative ( p = 0,705).

Discussion                                                                                                                 
Dans notre étude, 32,6% des lésions SLAP n’ont pas guéri, alors que 16,3% des patients ont présenté un échec clinique. La VAS moyenne sur la douleur, la VAS de satisfaction moyenne et le score de Constant moyen se sont nettement améliorés. La force musculaire, la sous-échelle du score de Constant, au dernier recul était significativement meilleure chez les patients âgés de moins de 35 ans. Les mesures de résultat favorables pour la guérison anatomique ont été la réparation combinée SLAP, OHA, sexe masculin (valeur presque significative, p = 0,082) et l’âge inférieur à 35 ans. Le niveau d'activité, la dominance du bras, le traitement par stéroïdes et les injections locales de stéroïdes n'ont aucun effet sur la guérison anatomique. Bien que le taux d'échec ait diminué avec l'augmentation du niveau d'activité, la corrélation n'était pas statistiquement significative. La guérison anatomique des lésions SLAP n'était pas liée au résultat clinique; déséquilibre clinico-radiologique dans le résultat de la réparation du SLAP.
Les résultats actuels d’échec de guérison (32,6% d’échecs anatomiques et 16,3% d’échecs cliniques ainsi que des résultats cliniques comparables entre les cas de guérison anatomique et d’échec anatomique) peuvent poser la question de savoir si la réparation des lésions SLAP est indispensable.
De plus, le mécanisme pathologique des lésions SLAP et des lésions du tendon du biceps serait différent. Cependant, il est difficile de les différencier en raison de l'ancrage du tendon du biceps au labrum supérieur.
Il est largement admis que la réparation combinée d'une lésion SLAP et d'une lésion de Bankart produit de meilleurs résultats cliniques que des réparations isolées.2,15,16) En outre, dans une étude de Waterman et al.,17) la réparation SLAP combinée à la réparation Bankart a montré un taux de rendement fonctionnel plus élevé que la réparation SLAP isolée.                                                  Dans la présente étude, les réparations SLAP isolées présentaient sept fois plus de risques d'échec anatomique que les réparations SLAP combinées (p = 0,015).

Conclusion                                                                                                                 
Comme les patients atteints de lésions SLAP non cicatrisées présentaient moins d'échec clinique que les patients SLAP cicatrisés, la guérison anatomique ne semble pas essentielle pour une meilleure issue clinique de la réparation d'une lésion SLAP de type II, en particulier chez les patients présentant un risque plus élevé d'échec de la guérison en raison d'une Réparation SLAP, sans OHA et plus de 35 ans. Par conséquent, nous pensons que les indications de réparation SLAP doivent être réduites pour éviter un traitement excessif.

Référence
1. Frank RM, Nho SJ, McGill KC, et al. Retrospective analysis of arthroscopic superior labrum anterior to posterior repair: prognostic factors associated with failure. Adv Orthop. 2013;2013:125960.
2. Brockmeyer M, Tompkins M, Kohn DM, Lorbach O. SLAP lesions: a treatment algorithm. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(2):447-55.
5. Patterson BM, Creighton RA, Spang JT, Roberson JR, Kamath GV. Surgical trends in the treatment of superior labrum anterior and posterior lesions of the shoulder: analysis of data from the American Board of Orthopaedic Surgery Certification Examination Database. Am J Sports Med. 2014;42(8):1904-10.
7. Oh JH, Kim SH, Lee HK, Jo KH, Bae KJ. Trans-rotator cuff portal is safe for arthroscopic superior labral anterior and posterior lesion repair: clinical and radiological analysis of 58 SLAP lesions. Am J Sports Med. 2008;36(10):1913-21.
8. Oh JH, Lee HK, Kim JY, Kim SH, Gong HS. Clinical and radiologic outcomes of arthroscopic glenoid labrum repair with the BioKnotless suture anchor. Am J Sports Med. 2009;37(12):2340-8.
9. Eime RM, Harvey JT, Charity MJ, Casey MM, Westerbeek H, Payne WR. Age profiles of sport participants. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2016;8:6.
10. De Filippo M, Araoz PA, Pogliacomi F, et al. Recurrent superior labral anterior-to-posterior tears after surgery: detection and grading with CT arthrography. Radiology. 2009;252(3):781-8.
11. Kim SH, Choi JY, Yoo HJ, Hong SH. External rotation and active supination CT arthrography for the postoperative evaluation of type II superior labral anterior to posterior lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24(1):134-40.
12. Oh JH, Kim JY, Choi JA, Kim WS. Effectiveness of multidetector computed tomography arthrography for the diagnosis of shoulder pathology: comparison with magnetic resonance imaging with arthroscopic correlation. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):14-20.
 
 
Article de reference :
Piyush Suresh Nashikkar, MS, Sung-Min Rhee, MD,corresponding author Chintan Vinod Desai, MS, and Joo Han Oh, MD. Is Anatomical Healing Essential for Better Clinical Outcome in Type II SLAP Repair? Clinico-Radiological Outcome after Type II SLAP Repair. Clin Orthop Surg. 2018 Sep; 10(3): 358–367.
Mots-clés: 
Labre supérieur des lésions antéro-postérieures, Tomographie assistée par ordinateur, Cicatrisation, Facteurs pronostiques



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