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La palpation comme outil diagnostic de la lésion du ligament antéro-latéral dans un contexte de blessure aigue du genou ?



La contribution du ligament antérolatéral (ALL) à la stabilité du genou a suscité un regain d'intérêt. Cependant, le diagnostic des lésions du ALL a été difficile car aucun signe clinique spécifique à ces lésions n'a été décrit. La relation entre les lésions du ALL et l'instabilité antérolatérale a été mise en évidence. Une étude pilote a également fait état d'une relation significative entre les lésions du ALL et un pivot shift de haut grade. Néanmoins, le pivot shift est un test multidimensionnel qui évalue l'instabilité rotatoire globale, et pas seulement l'instabilité attribuée aux lésions du ALL. Ainsi, le pivot shift n'est pas spécifique aux lésions du ALL. 
Certains auteurs pensent que la lésion du ALL est une indication de ténodèse latérale ou de reconstruction. Dans ce contexte de traitement chirurgical « à la carte », il semble essentiel de définir un test clinique spécifique aux lésions du ALL qui permettra de les diagnostiquer avec précision.
 
Les lésions du ALL se produisent toujours au niveau de l'insertion tibiale, qui est située à mi-chemin entre le tubercule de Gerdy et la tête de la fibula. Cette zone est superficielle, immédiatement sous-cutanée, et facile à palper. Les lésions du ALL sont souvent accompagnées d'une lésion osseuse, avec la présence d'un hématome. Il est donc probable que la palpation d'une telle lésion provoquerait de la douleur, surtout lorsqu'elle est aiguë. 
L'échographie (US), qui s'est avérée être une modalité fiable pour diagnostiquer les lésions du ALL, en particulier les petites lésions osseuses telles qu'une lésion de Second par échographie, peut servir d'outil de référence pour le diagnostic
En outre, la relation in vivo entre les lésions du ALL et la présence d’un pivot shift de haut grade a été signalée dans une petite étude pilote. Cette constatation doit être confirmée par une étude à grande échelle.


Xavier Laurent vous propose la synthèse traduction de la publication récente de Murgier et al. " Painful Palpation of the Tibial Insertion of the Anterolateral Ligament Is Concordant With Acute Anterolateral Ligament Injury."
 

Hypothèse : 

Nous avons émis l'hypothèse qu'une lésion aiguë de type ALL peut être diagnostiquée cliniquement en palpant son insertion tibiale dans le contexte d'une lésion aiguë de genou. 
 
Objectifs : 
  • Déterminer la concordance entre la douleur provoquée par  la palpation  du ALL et la lésion du ALL diagnostiquée par les US
  • Quantifier la relation entre la lésion clinique du ALL (à la palpation) et l'instabilité rotatoire
  • Confirmer la relation entre la lésion du ALL sur l'US et l'instabilité rotatoire
 
Méthodologie

 
Design :
  • Étude prospective et observationnelle
  • Mono-centrique
 
Population et examen clinique :
  • n = 130 
  • 89 hommes et 41 femmes recrutés sur une période d'un an (mai 2018 à mai 2019)
  • Critères d'inclusion : 
    • 18 à 50 ans présentant une déchirure isolée du LCA documentée (par IRM) 
    • Patients devant subir une reconstruction arthroscopique ainsi qu'une évaluation clinique complète de l'insertion tibiale du LCA dans les deux semaines suivant la blessure. Les patients présentant une déchirure chondrale ou méniscale (médiale ou latérale) ont été inclus. 
  • Critères d’exclusion : 
    • Lésion controlatérale du genou 
    • Autres déchirures ligamentaires
    • Opérations antérieures sur le même genou
    • Lésions vasculaire ou nerveuse simultanées ou de maladie systémique
  •  Données
    • Démographiques et anthropométriques: sexe, âge, taille, poids et indice de masse corporelle (IMC). 
    • Tabagisme actif
    • Activité sportive au moment de la blessure 
    • Score de Tegner avant la blessure 
    • Examen clinique complet leur genou blessé :
      • Ligaments collatéraux médiaux et latéraux 
      • Ligament croisé postérieur
      • Ligament croisé antérieur (test de Lachman, le test du tiroir antérieur et le test du pivot shift)
 
Palpation ALL :
Patient était en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi pour rendre les repères osseux plus saillants. L'insertion tibiale du ALL a été identifiée à mi-chemin entre le tubercule de Gerdy et la tête fibulaire sur la face antérolatérale du plateau tibial. L'examen a ensuite permis de palper l'insertion tibiale du ALL (figure 1). 

Évaluation du ALL : 

Le test a été classé comme positif si cette palpation provoquait une douleur. Pour normaliser le test une fois la palpation manuelle terminée, la palpation a été répétée avec un algomètre (dynamomètre numérique Force Ten FDX ; Wagner Instruments) pour s'assurer que la pression de palpation était la même pour chaque patient. L'insertion tibiale de ALL a été palpée avec l'algomètre sur les deux genoux et comparée (figure 2). La même pression de 4 kg/cm2 a été utilisée sur les deux genoux et était inférieure à 4,8 kg/cm2, ce qui correspond au seuil de déclenchement de la douleur dans une population saine pour une zone non blessée. 
Le test était positif si la palpation du genou blessé provoquait une douleur mais pas la palpation du genou controlatéral. Cela a permis de normaliser le test de palpation en supprimant le biais de mesure lié à l'examinateur. 
 
L'évaluation ultrasonographique (Synergy MSK ; Arthrex) du ALL a été réalisée le jour de l'arthroscopie avec le patient sous anesthésie, selon un protocole préalablement validé. Le ALL était considéré comme blessé si il n'était pas continu sur toute sa longueur ou si elle était avulsé de son insertion tibiale (véritable fracture de Segond ou lésion de Segond ultrasonographique). Un test dynamique en rotation interne a été effectué pour améliorer la capacité à vérifier la continuité du ligament. 
 
 
Stabilité rotatoire :
La stabilité en rotation a été évaluée le jour de la procédure d'arthroscopie, le patient étant sous anesthésie générale avant que l'incision ne soit faite. Le pivot shift a été noté comme suit : 0 (absent), I (glissement), II (secousse) ou III (subluxation).
Comme un objectif secondaire de cette étude était de trouver une relation entre un pivot shift de haut grade et les lésions du ALL, nous avons classé les notes pivot shift comme étant soit négatives (notes 0 et I) ou positives (notes II et III).
 
Analyse statistique : 
  • Avant l'étude, afin d'évaluer la concordance entre la palpation du ALL et sa lésion identifiée par US, nous avons déterminé que 130 patients devaient présenter un coefficient de corrélation intra-classe (ICC) significativement supérieur ou égal à 90 % avec une largeur d’IC à 95 % de 5 % (donc, ICC, 92,5 % ; IC à 95 %, 90 %-95 %). Pour s'assurer que les 2 groupes (oui/non douleur à l’insertion distale de ALL) étaient comparables, les variables suivantes spécifiques aux patients ont été évaluées : IMC, tabagisme, âge au moment de l'opération, délai entre la blessure et la palpation, score de Tegner avant la blessure et lésions méniscales constatées lors de l'arthroscopie. Ces variables ont été comparées entre les deux groupes à l'aide du test du chi 2 (ou du test exact de Fisher si nécessaire) pour les catégories de variables. 
  • Le test t de Student a été utilisé pour comparer la distribution des données continues (le test de Mann-Whitney a été utilisé lorsque la distribution s'écartait significativement de la normalité ou lorsque l'homoscédasticité était rejetée). 
  • Toutes les valeurs déclarées étaient bilatérales, et le seuil de signification était fixé à moins de 0,05
  • Pour déterminer la concordance entre la douleur provoquée par les palpations de ALL et sa lésion identifiée par US, nous avons évalué l'ICC (avec l'IC à 95% associé). Pour être plus précis sur la nature de la concordance, nous avons également évalué la sensibilité et la spécificité de l’occurrence de douleur à la palpation de ALL en prenant comme référence les blessures diagnostiquées par US. 
  • La même analyse a été effectuée pour quantifier la relation entre la lésion clinique de ALL (à la palpation) et l'instabilité rotatoire (en utilisant comme référence les notes négatives [notes 0 et I] ou positives [notes II et III] du pivot-shift). 
  • Afin de confirmer la relation entre la lésion du ALL aux US et l'instabilité rotatoire (pivot shift négatif [grades 0 et I] ou positif [grades II et III]), l'ICC (avec l'IC de 95% associé) a été évaluée. 

RÉSULTATS 
 
Démographie : 

Au moment de la reconstruction du LCA, les patients avaient un âge médian de 26 ans (écart interquartile [IQR], 21-31 ans) et un IMC de 23,4 kg/m2 (IQR, 21,3-25,6 kg/m2), et 21,1% étaient des fumeurs. Le genou droit a été blessé chez 61 (46,9%) patients et le gauche chez 69 (53,1%). 
Le temps médian entre la blessure au genou et la palpation de ALL était de 8,8 jours (IQR, 6-11 jours). 
Le temps moyen entre la palpation et l'intervention chirurgicale était de 28,6 jours. 
Le score médian de Tegner avant la blessure était de 7 (IQR, 6-9).
 
Les données démographiques ne diffèrent pas entre les patients qui ont eu des douleurs et ceux qui n'en ont pas eu, à l'exception de leur âge, qui était significativement plus élevé de 3 ans dans le groupe de douleur (Tableau 1). Cette différence peut être considérée comme trop faible pour être cliniquement pertinente dans le groupe d'âge de la population étudiée. De plus, les deux groupes ne présentaient pas de différence dans le test de Lachman (positif chez tous les patients) et le test du tiroir antérieur (positif chez 94 % des patients des deux groupes ; P = 0,3791).
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Douleur à la palpation

La palpation de l'insertion distale de ALL a provoqué une douleur chez 67 patients (51,5 %)Aucun des patients n'a ressenti de douleur à la palpation du ALL controlatéral. Les résultats étaient les mêmes, que la palpation ait été faite manuellement ou avec l'algomètre
 
Accord entre la palpation et l'échographie

L'ALL est apparu blessé par US chez 64 patients (49,2%). Parmi ceux-ci, 31 patients avaient une fracture de Segond diagnostiquée aux US et 33 patients présentaient une discontinuité ligamentaire.
La concordance entre la douleur à la palpation de l'insertion distale du ALL et les résultats de l'ALL par US était excellente (ICC, 0,801 ; 95 % IC, 0,730-0,855). 
La précision du diagnostic des lésions du ALL par la douleur à la palpation du ALL était excellente, car la sensibilité et la spécificité étaient significativement supérieures à 80 % (tableau 2).
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Accord entre la palpation et le pivot shift :

Un pivot shift de haut grade a été constaté dans 58 cas (44,6 %). La répartition des degrés de pivot shift entre les groupes oui/non de douleur à la palpation du ALL différait (tableau 3). 
Les tests de pivot shift de haut grade étaient significativement plus nombreux dans les groupes présentant les lésions du ALL sur l'US et une douleur à la palpation du ALL (P < 0,0001) que dans les autres groupes (tableau 3).
 
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La concordance entre la douleur à la palpation de l'insertion distale du ALL et le pivot shift était bonne (ICC, 0,654 ; 95% CI, 0,543-0,742). De plus, la palpation de l'insertion distale du ALL avait une bonne capacité de discrimination pour identifier l'instabilité rotatoire (tableau 4).
 
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Enfin, la concordance entre le test de pivot shift et les résultats obtenus par US était excellente (ICC, 0,850 ; IC à 95 %, 0,794-0,891), et le test de pivot shift avait une excellente capacité de discrimination pour identifier les lésions du ALL par US (tableau 5).
 
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Discussion : 
 
La douleur à la palpation clinique de l'insertion tibiale du ALL est en corrélation avec les résultats ultrasonographiques d'une blessure du ALL. La bonne précision diagnostique de la palpation du ALL (tableau 2) signifie qu'il s'agit d'un test clinique approprié, en particulier parce que sa grande sensibilité suggère une blessure du ALL lorsque la palpation provoque une douleur. C'est la première fois qu'un signe clinique spécifique à la lésion du ALL est décrit (spécificité, 88%) (tableau 1). 
 
Lors de la sélection de notre population de patients, nous avons soigneusement exclu tous les patients présentant une lésion des ligaments collatéraux associée, car cela aurait pu provoquer des faux-positifs en raison de la douleur déclenchée sur la face latérale du genou. En outre, nous n'avons trouvé aucune lésion de la partie antérieure du ménisque latéral, qui pourrait également avoir été un facteur confondant. La répartition des lésions méniscales ne différait pas entre le groupe qui avait une douleur à la palpation du ALL et le groupe qui n'en avait pas.
 
Nous avons choisi de n’inclure que les patients qui avaient une blessure récente au genou. Nous avons estimé qu'il n'était pas pertinent de rechercher ce signe clinique chez les patients ayant une blessure chronique au genou. Lorsque la lésion du genou est aiguë, la lésion à l'enthèse tibiale du ALL est accompagnée d'un hématome, ce qui explique pourquoi la palpation de cette zone provoque de la douleur. En tant que tel, notre test de palpation ALL ne peut être utilisé que dans le contexte aigu
 
Comme l'ALL contribue à la stabilité rotatoire, certains auteurs pensent qu'une lésion de cette structure est une indication de ténodèse latérale. Ce simple test de palpation de ALL peut être utilisé pour planifier le traitement chirurgical lors de la consultation initiale et pour informer le patient du plan de traitement immédiatement. L'information du patient est un élément essentiel de la réussite de ce type de chirurgie. La palpation du ALL fait désormais partie de notre examen clinique de routine pour les patients ayant récemment subi une blessure au genou. 
 
Le pivot shift test donne une bonne vue de la stabilité rotatoire du genou. Cependant, le concept de stabilité rotatoire est multifactoriel. L'un des objectifs secondaires était d'analyser le lien in vivo entre la palpation douloureuse et un pivot shift de haut grade. L'accord entre une palpation douloureuse du ALL et un pivot shift de haut grade était bon (ICC, 0,654 ; 95% CI, 0,543-0,742), mais l'accord entre la palpation du ALL et les résultats US était meilleur (ICC, 0,801 ; 95% CI, 0,730-0,855), ce qui est lié à la nature multifactorielle de l'instabilité rotatoire (pas seulement liée à une blessure du ALL). Par conséquent, même si d'autres causes potentielles d'instabilité rotatoires étaient exclues de l'étude (telles que les déchirures des ligaments périphériques), nous ne pourrions pas conclure que tous les pivot shift de haut grade sont dus à une déchirure du ALL. 
 
 
 
Limites
L'accord entre la douleur provoquée par la palpation du ALL et les conclusions US de lésion du ALL n'était pas parfait. La douleur est une sensation subjective ; certains patients peuvent ne pas ressentir de douleur à la palpation du ALL même si la structure est blessée. Nous avons utilisé une méthode standardisée pour limiter l'impact des différents seuils de sensibilité à la douleur entre les individus.
De même, bien que les US soient un outil approprié pour le diagnostic des lésions du ALL, leur sensibilité n'est pas de 100 %. Les résultats faux positifs et faux négatifs sont inévitables ; cependant, l'accord était excellent. De plus, les résultats de cette étude sont valables si l'examen clinique est effectué dans les deux semaines suivant la blessure seulement, puisque c'était le plan de l'étude (<2 semaines). 
Nous n'avons pas déterminé la reproductibilité de notre test de palpation. La disparition de l'hématome pourrait nuire à la fiabilité du test, ce qui réduirait la douleur à mesure que le temps passe depuis la blessure. En ce qui concerne la fiabilité intrinsèque, nous avons utilisé un protocole validé avec un algomètre pour standardiser notre test. Un seul examinateur a évalué la sensibilité et a procédé à l'identification du ALL par US (nous n'avons pas évalué la fiabilité inter- et intra-évaluateurs pour ces critères).

Conclusion :

La palpation de l'insertion tibiale du ALL est en forte corrélation avec les preuves échographiques d'une lésion du ALL dans le contexte de blessure aiguë du genou. Ce test simple devrait être inclus dans toute évaluation de blessures aiguës du genou.
 

L'article

Murgier J, Thomas P, Reina N, Sylvie R, Bérard E, Cavaignac E. Painful Palpation of the Tibial Insertion of the Anterolateral Ligament Is Concordant With Acute Anterolateral Ligament Injury. Orthop J Sport Med. 2020;8(6):1–7. 
 
Une équipe française menée par Jérome Murgier de la Clinique Aguiléra de Biarritz accompagné de co-auteurs dCentre Hospitalier Universitaire de Toulouse ont publié Painful Palpation of the Tibial Insertion of the AnterolateralLigament Is Concordant With Acute Anterolateral Ligament Injury le 26 juin 2020  dans l’Orthopaedic Journal of Sports Medicine.
 
L’article est en open access ici :https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2325967120930200
 
 




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