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La reconstruction du ligament collatéral médial chez les patients présentant une instabilité médiale du genou.

Antonios N. Varelas et al.



La reconstruction du ligament collatéral médial chez les patients présentant une instabilité médiale du genou.
Titre de présentation
Evaluation des résultats cliniques chez des patients ayant subi une chirurgie du ligament collatéral médial du genou, isolée ou concomitante à la reconstruction d’autres structures ligamentaires.
 
Introduction
Le ligament collatéral médial (LCM) est le premier rempart biomécanique à la laxité en valgus lors de l’extension à 0° et lors de la flexion, à 30°. Les lésions du LCM ont lieu lorsqu’une charge en valgus est appliquée au genou. Elles peuvent survenir de façon isolées ou associées à d’autres lésions ligamentaires. Les lésions du LCM sont les lésions les plus courantes survenant au niveau du genou et peuvent être dues à des mécanismes avec ou sans contact. La majorité des lésions du LCM sont isolées et varient en termes de sévérité. Il existe une classification des lésions du LCM évaluant l’ouverture de l’interligne médiale de l’articulation lors d’une contrainte appliquée en valgus, genou à 30° de flexion : Grade I : ouverture de 1 à 5mm, Grade II : ouverture de 6 à 10 mm et Grade III : ouverture supérieure à 10mm. On considère que 78% des sujets présentant une lésion de grade III présentent des lésions d’autres structures, et 95% de ces lésions de LCM associées à d’autres lésions mettent en jeu le LCA. Le traitement des 2 premiers grades se fait généralement par immobilisation alors que le grade III nécessite une chirurgie de réparation ou de reconstruction. Le traitement chirurgical est parfois proposé aux patients ne répondant pas au traitement conservateur ou lorsqu’ils présentent une instabilité chronique en valgus persistante.
 
Objectif
Le but de cette étude est d’évaluer les résultats cliniques des patients bénéficiant d’une reconstruction du ligament collatéral médial afin de fournir des recommandations cliniques pour la procédure. L’hypothèse des auteurs est que cette intervention améliore les performances subjectives et objectives du genou du sujet.
 
Méthodes
Les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature incluant des articles de 1990 à 2016. La durée minimum de l’étude devait être de 24 mois. Les patients utilisés pour cette étude devaient avoir subi une reconstruction du ligament collatéral médial à cause d’une instabilité chronique ou d’une lésion. Les paramètres collectés concernant les études ou les sujets étaient le niveau de preuve, l’année de publication, l’intervalle entre la lésion et la chirurgie, la longueur de suivi, les données démographique (âge, sexe, côté de la lésion), présence d’IRM, nombres de sujets, procédures chirurgicales concomitantes, complications, techniques de réhabilitation, techniques chirurgicales et échecs chirurgicaux. Les scores des résultats cliniques incluaient la laxité en valgus, le score IKDC (International Knee Documentation Comittee) objectif et subjectif, le score en valgus, le score de Lysholm et Tegner concernant l’activité du genou, l’amplitude articulaire.
 
Résultats
Les auteurs ont retenu 10 études réalisées entre 2005 et 2016 avec un total de 275 patients ayant subi une reconstruction du LCM. Les résultats présentent 46 reconstructions isolées de LCM et 229 reconstructions concomitantes, incluant chirurgie du LCA, du LCP et/ou du point d’angle postéro-externe. Soixante et onze pourcents des patients ont eu un diagnostic grâce à l’IRM. Plusieurs méthodes d’ancrage ont été utilisés ; la vis bioabsorbable étant utilisée dans 64% des cas. L’âge moyen des patients était de 34,3±10,8 ans, 69% étaient des hommes, 31% des femmes. Le délai moyen entre lésion et chirurgie était de 15,4±11,5 mois et le suivi moyen de 33,3±11,1 mois. La laxité médiale a été rapportée dans 5 des 10 études et était de 8,1±1,3mm en préopératoire et de 1,4±1mm en postopératoire. En préopératoire, 1,2% des patients avaient un grade A ou B au score IKDC objectif alors que 88,4% des patients avaient un grade A ou B en postopératoire. Le score moyen préopératoire IKDC, rapporté par 4 des 10 études, était de 49,8±6,9 avec un score moyen postopératoire de 82,4±9,6. Les patients ont également montré une amélioration de leur score Lysholm. Toutes les études ont montré que la majorité des patients (88%) étaient en capacité de récupérer une amplitude de mouvement normale ou presque ; une amplitude anormale étant une perte d’extension de 6° ou plus et une perte de flexion de 10° ou plus. Des 33% des patients présentant une perte d’amplitude, 27,2% présentent une limitation de l’extension alors que 75,7% ont perdu au moins 10° de flexion.
Lorsque les données étaient disponibles, les auteurs ont comparé ces résultats à ceux concernant les interventions concomitantes. Le taux de succès de la reconstruction était de 98,2% avec 5 échecs chirurgicaux (3 pour les reconstructions concomitantes LCM/LCP et deux au niveau des ancres des reconstructions de LCM isolées. Les complications ont inclus 5 infections allant de l’infection superficielle à l’arthrite septique.
 
Discussion
La reconstruction du LCM reste une pratique peu commune. Les auteurs de l’étude ont tenté de présenter des recommandations cliniques en évaluant les résultats de la reconstruction isolée du LCM en les comparant également à la reconstruction du LCM associé à d’autres structures.
Les résultats confirment que l’intervention chirurgicale permet d’améliorer la laxité en valgus, l’amplitude, les score IKDC objectifs et subjectifs, ainsi que le score de Lysholm. Une différence significative entre les lésions de structure concomitante et le choix de la greffe ont été observé au travers d’une variable lors de la comparaison LCM/LCA et LCM/LCP, ne permettant pas de conclusion statistique cependant. L’incidence de la lésion du LCM a tendance à augmenter en raison d’une participation en augmentation à des sports tels que le ski, le hockey sur glace, le football… tous les sports entrainant un potentiel valgus de genou.
A partir du moment où un patient subit une lésion du LCM, le traitement conservateur, la réparation ou la reconstruction chirurgicale sont des options viables. Avec un traitement conservateur adapté, une lésion de grade 1 ou 2 se règle en plusieurs semaines, alors que le grade 3 pourra requérir un an ou plus. La réparation ou la reconstruction sont des pratiques plutôt inhabituelles dans la mesure où le traitement conservateur permet de revenir au niveau d’utilisation initial.
D’après les études, 95% des reconstructions concomitantes incluent la reconstruction du ligament croisé antérieur, dans cette étude, elles ne représentent que 70%. Cependant, la majorité des études proposent un traitement conservateur initial dans la prise en charge de la lésion du LCM et c’est seulement après échec de ce traitement conservateur que la chirugie est proposée.
Lorsque la reconstruction du LCM est indiquée dans les lésions du genou multi ligamentaires, il faut décider s'il convient de fixer tous les ligaments de manière concomitante ou par étapes. Il est possible que la reconstruction chirurgicale de tout ligament croisé lésé concomitamment corrige la laxité médiale du patient afin d'éviter la reconstruction du LCM, compliquant ainsi le processus décisionnel chirurgical. Puisque le LCM est composé de 2 faisceau, un antérieur et un postérieur, ce phénomène peut survenir en présence d'un test de valgus normal ou quasi-normal à pleine extension et indiquerait un LCM postérieur intact. Des études antérieures ont montré que lorsque le LCA est reconstruit tôt, il n'y a souvent pas de différences significatives. Cependant, les reconstitutions de LCM sont fréquemment réalisées en même temps que les reconstructions du ligament croisé ou d'autres ligaments, comme cela a été observé dans cette revue.
Après 33 mois postopératoire, cette revue systématique a montré une amélioration significative des résultats des patients ayant subi une reconstruction du LCM, mesurée par l'ouverture médiale du genou, les scores IKDC objectifs et subjectifs, les scores d'activité du genou de Lysholm et l'amplitude du mouvement. Comparaison entre différentes procédures concomitantes, y compris la reconstruction de LCM isolée, la reconstruction MCL / ACL et MCL / PCLreconstruction, ont trouvé que les scores d'activité Lysholm postopératoires des reconstructions MCL / ACL (94,3 ± 4,5) étaient significativement plus élevés que ceux des reconstructions MCL / PCL (84,0 ± 11,7) (P <0,001). Une multitude de variables, y compris la technique chirurgicale, les procédures de réadaptation et la relation anatomique des ligaments, pourraient expliquer cette divergence.
Les différences dans les techniques de reconstruction étaient évidentes entre les études examinées. Les techniques courantes comprennent une reconstruction anatomique isolée du LCM superficiel ou une reconstruction combinée du LCM superficiel et du point d’angle postéro-externe. Deux études ont introduit de nouvelles techniques. L'une comprenait une reconstruction anatomique du LCM et du LCP utilisant un seul tunnel fémoral, alors qu'une autre décrivait une technique d'incrustation tibiale spécialement conçue pour le LCM. Les études examinées comprenaient une variété de choix de greffe, avec autogreffe d'ischio-jambiers, autogreffe de tendon du quadriceps, allogreffe de tendon d'Achille et allogreffe d'ischio-jambiers, toutes précédemment rapportées comme options viables, sans preuve définitive pour soutenir une greffe ou une technique plus qu'une autre. Les allogreffes entraînent un coût supplémentaire et comportent un risque de transmission de la maladie. Si cette allogreffe est choisie, les tendons ischio-jambiers, ipsilatéraux ou controlatéraux, sont facilement disponibles et faciles à prélever. Les greffes les plus utilisées par les chirurgiens des études examinées étaient les allogreffes tendineuses d'Achille et les autogreffes tendineuses semi-tendineuses. Deux études ont rapporté la mise en œuvre de différentes greffes : une allogreffe tibiale antérieure et une allogreffe non décrite. L'auteur principal utilise une allogreffe de tendon d'Achille pour l'instabilité médiale chronique, tandis que la majorité des patients inclus dans cette revue ont reçu un autogreffe du semi-tendineux.
En plus des greffes et des techniques choisies, les méthodes de fixation variaient également parmi les études. Ces méthodes de fixation comprenaient des vis d'interférence métallique, des vis d'interférence bioabsorbables, une vis et une rondelle EndoButton et des agrafes. Il est bien établi que les méthodes de fixation sont essentielles pour limiter le descellement du greffon et l'instabilité résiduelle. Cette étude a trouvé que la méthode de fixation la plus courante était les vis d'interférence, bioabsorbable. Étant donné l'écrasante majorité des lésions concomitantes du LCM associées à des lésions du LCA, il est important de noter que la reconstruction combinée du LCM et du LCA est associée à une prévalence accrue d'arthrofibrose postopératoire. La reconstruction par étapes peut fournir des avantages, concernant l’amplitude notamment.

Conclusion:
L
e traitement chirurgical de chaque patient doit être adapté au type de blessure spécifique, car aucun algorithme ne peut englober tous les types de blessures et tous les facteurs liés au patient. D'autres études sur la méthode qui améliore le mieux les résultats et réduit les complications arthrofibrotiques sont nécessaires, car cette étude manquait d'une quantité suffisante de patients et de paramètres de résultats pour comparer significativement les résultats des patients entre la reconstruction LCM isolée et la reconstruction LCM / LCA.

Article Original:

Medial collateral ligament reconstruction in patients with medial knee instability, Antonios N. Varelas et Al. The orthopedic journal of sports medicine, Doi : 10.1177/2325967117703920.

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