KINESPORT : Formations continues en kinésithérapie du sport et thérapie manuelle.
KINESPORT KINESPORT


  • Florent Manaudou Ambassadeur Kinesport
  • Physiothérapie Invasive
  • Récupération
  • BFR
  • KSP_Lyon
  • KSP_Belgique
  • Masterclass
  • Genou
  • Formation Kinésithérapie du Sport Expert


La rigidité transversale du tendon est réduite chez les personnes atteintes de tendinopathie d’Achille : une étude transversale.

L’objectif est d’examiner la rigidité transversale du tendon d’Achille chez un groupe de coureurs présentant une tendinopathie d’Achille, par rapport à un groupe de coureurs asymptomatiques ayant des d’entraînements similaires. Mais aussi de cherché à déterminer la fiabilité intra-individuelle de cette technique de mesure entre les semaines.



Cristi-Sánchez I et al.

INTRODUCTION

Nous avons évalué la possibilité de mesurer la rigidité transversale (kTR) des tendons d’Achille et rotulien. Nous avons constaté qu'une unité, disponible dans le commerce (MyotonPRO) mesure avec précision ce paramètre. Cette méthode de mesure consiste à enregistrer l’amortie naturelle de l’oscillation (induite par une impulsion mécanique extérieure) des tissus mous sous la forme d’un signal d’accélération, puis à calculer simultanément les paramètres de tension, les propriétés biomécaniques et viscoélastiques.
Dans une étude sur 66 coureurs de loisir, les hommes avaient des tendons plus raides que ceux des femmes et les personnes pratiquant un entrainement plus intense présentaient une rigidité supérieure du tendon d'Achille. Ces résultats nous ont incités à explorer l'utilité potentielle de la mesure de la rigidité transversale du tendon d'Achille chez les personnes présentant une tendinopathie symptomatique.
La rigidité des tendons est traditionnellement mesurée dans la direction longitudinale, conformément à sa ligne de traction. La rigidité est cruciale pour le fonctionnement du tendon d’Achille et on sait qu’elle est réduite, chez les personnes atteintes de tendinopathie d’Achille. La rigidité des tendons en traction est un paramètre difficile à mesurer en clinique, nécessitant une collecte de données synchronisée à partir d’échographies et de dynamométrie en temps réel.
L'évaluation de la rigidité transversale des tendons a été envisagée et une masse de travail émerge rapidement dans ce domaine, utilisant des tensiomètres à élastographie et à cisaillement. En utilisant l'élastographie par ondes de cisaillement, Coombes et al. ont constaté que la rigidité transversal du tendon d'Achille était réduite dans un tendon tendinopathique par rapport à un tendon sain, ce qui indique que le tissu symptomatique était plus souple (avec plus de compliance) dans la région douloureuse. Cette observation, bien que préliminaire, est cohérente avec la physiopathologie du tendon d’Achille blessé, qui se caractérise généralement par une augmentation du collagène de type III et un flux sanguin élevé (des modifications sur un tissu plus mou et une capacité réduite à résister à la déformation en charge).
Un déficit de tolérance tissulaire à la charge pourrait contribuer à un scénario d'échec de la guérison et à une provocation répétée de la nociception (hyperalgésie mécanique).
L’étude en cours avait pour objectif de comparer la rigidité transversale du tendon d’Achille chez un groupe de coureurs amateurs présentant une tendinopathie d’Achille, par rapport à un groupe asymptomatique de coureurs ayant un historique d’entraînement équivalent.
Mais aussi à déterminer la fiabilité intra-individuelle de kTR entre les semaines chez les mêmes participants.
Nous avons émis l’hypothèse que la rigidité serait plus faible dans le groupe des tendinopathies, qu’elle serait négativement corrélée avec l’âge et le tour de taille et positivement avec VISA-A (Institut d’évaluation sportive de Victoria — Achilles).

METHODE :

Conception de l’étude
La fiabilité de kTR a été évaluée par test à deux reprises, séparées par une semaine par le même évaluateur. La mesure moyenne des tendons a été prise pour chaque individu.
 
Participants
Les critères d'inclusion pour les deux groupes étaient l'âge (18–50 ans), la maîtrise de l'anglais et la fréquence de course (au moins 1 course par semaine au cours de la dernière année).
Les participants avec une tendinopathie d'Achille doivent avoir été diagnostiqués par un professionnel de la santé, avec des symptômes de tendinopathie d'Achille chronique de minimum 3 mois de la portion moyenne, et manifester une sensibilité à la palpation, une douleur en charge et des résultats à l’échographie.
Les participants du groupe contrôle devaient être sans symptômes, sans antécédents de douleur ou de blessure au tendon d'Achille. Les critères d’exclusion pour les deux groupes étaient une grossesse, une intervention chirurgicale majeure au cours des 3 derniers mois, des injections antérieures de corticostéroïdes ou une utilisation récente de fluoroquinolone, une douleur à l’insertion, un diabète ou d’autres affections médicales ou orthopédiques pouvant affecter les propriétés du tendon. Nous avons tenté de limiter les biais d'échantillonnage en recrutant le groupe de comparaison dans les mêmes communautés de participants que le groupe de tendinopathies.

Pour limiter les biais liés au sexe, au sexe et à l’âge, nous avons décidé de réunir des tendinopathies de taille équivalente et des groupes de contrôle avec des proportions égales d’hommes et de femmes et d’âge similaire.
Pour limiter les biais potentiels induits par différents niveaux d'activité physique, nous avons recruté des individus pour qui la course était l'activité principale et avons tenté de le quantifier par auto-évaluation, mais nous reconnaissons qu'il n'existe actuellement aucun moyen valable d'évaluer en charge le volume du tendon d'Achille d'une personne.
 
Visites d'étude
Chaque sujet a assisté à deux rendez-vous de collecte de données séparés d'une semaine. La masse corporelle, la taille et le tour de taille ont été mesurés au premier rendez-vous.
Un enquêteur a recueilli les échographies, la fréquence et de la durée de course au premier rendez-vous. Au premier et deuxième rendez-vous, le kTR a été mesuré
L'évaluation de toutes les variables, y compris VISA-A, était la même pour les deux groupes.

Mesure de la rigidité du tendon d'Achille
Les sujets sont couchés, les muscles du mollet détendus et le pied en suspension. Nous avons tenté de ne pas influencer la longueur du tendon au repos, en ne demandant pas une position particulière de la cheville, mais simplement demandé à la personne de relâcher la jambe.
Chez les participants atteints de tendinopathie d’Achille, l’extrémité de la sonde MyotonPRO a été placée perpendiculairement au tendon d’Achille (Fig. 1) directement sur le site de sensibilité maximale, qui correspond dans chaque cas à l'emplacement de l'épaississement maximal. Tous les patients pouvaient clairement identifier le coté le plus symptomatique sans hésiter, et cela concernait le tendon d'Achille non dominant chez 9 participants sur 10 atteints de tendinopathie.
La distance entre le site de test et le calcanéum a été enregistrée et la moyenne (3,7 cm) a été utilisée comme site de test pour les participants témoins. Il a été démontré que la rigidité variait entre les jambes dominantes et non dominantes. Par conséquent, chez les témoins, le tendon d’Achille sur la jambe non dominante a été utilisé à des fins de comparaison. La pointe de la sonde était préchargée à 0,18 N, puis cinq mesures de rigidité automatiques et consécutives ont été prises en succession rapide (temps de prise 15 ms, impulsion 0,4 N, séparées par 0,7 s); la moyenne de ces cinq mesures a été affichée par l'unité Myoton.
La procédure complète a été répétée lors de la visite 2.
 
Échographies
Six cents images transversales consécutives du tendon d'Achille ont été capturées tous les 0,2 mm sur une longueur de 12 cm à l'aide d'un transducteur à réseau linéaire à 10 MHz attaché à un traqueur automatisé.
Pour limiter la possibilité de biais de l'évaluateur pendant le balayage par ultrasons (par exemple, une pression de contact accrue entraînant une diminution de l'épaisseur du tendon), nous avons utilisé une approche «sans intervention» comme décrit ci-dessus, où le dispositif de suivi des ultrasons était bloqué en position et non manipulé par le chercheur.
 
La rigidité transversale du tendon est réduite chez les personnes atteintes de tendinopathie d’Achille : une étude transversale.

RESULTATS : 

Caractéristiques des participants
Tous les participants étaient des coureurs de loisir avec une distance de course moyenne hebdomadaire de 38 km et ont déclaré la course comme activité physique principale. L'âge moyen de tous les participants était de 49 ans et l'IMC moyen était de 25 kg / m2. Tous les participants tendinopathiques ont signalé une apparition graduelle des symptômes, reçu un diagnostic du médecin, une échographie, une douleur / inconfort à la palpation et un gonflement d’Achille localisé et facilement observable. L'épaisseur moyenne des tendons des patients était de 6,8 mm, contre 5,5 mm chez les témoins. Le score VISA-A moyen était de 69 dans le groupe tendinopathique et de 99 dans le groupe témoin.
Aucun participant n'a suivi de traitement de physiothérapie au cours de la semaine de test et n'ont signalé changement de leur niveau d'activité ni de leurs chaussures dans les 48 heures suivant le test des deux rendez-vous.
Le sexe attribué à la naissance, la masse corporelle, la taille, l'IMC, le tour de taille, la distance hebdomadaire de course et le nombre de jours de course par semaine étaient équivalents entre les groupes (tableau 1). De manière inattendue, les patients dont le tour de taille est plus large ont manifesté une tendance à une plus grande rigidité du tendon.
 
La rigidité transversale du tendon est réduite chez les personnes atteintes de tendinopathie d’Achille : une étude transversale.

DISCUSSION

La tendinopathie d'Achille s'accompagne généralement de modifications importantes des propriétés des tendons, notamment une désorganisation des fibres de collagène, une augmentation du contenu en glycosaminoglycanes et une prolifération vasculaire. On pense que cela entraîne, une altération fonctionnelle du tendon, une prédisposition aux lésions et à la nociception.
Dans cette étude, nous avons entrepris de décrire une nouvelle méthode d’évaluation des propriétés mécaniques des tissus tendineux tendinophatiques.

Les principales conclusions de cette étude sont :
(a) La rigidité du tendon transverse est réduite en moyenne chez les personnes atteintes de tendinopathie d’Achille par rapport aux témoins asymptomatiques qui sont similaires en termes d’âge, d’équilibre entre les sexes et d’habitudes de charge sur le tendon.
(b) Les valeurs de rigidité sont les suivantes : hautement reproductible, avec un ICC de 0,81 pour les personnes souffrant de tendinopathie.

Le pronostic de la tendinopathie d'Achille dans la population générale n'est pas bien établi de nombreux cas sont probablement bénins, spontanément résolutifs ou autogérés. Dans les cas avancés ou chroniques où une assistance professionnelle est demandée, la plupart (94%) se rétablissent à long terme. Bien que le retour à une activité complète puisse être un processus long, certaines personnes optant pour une chirurgie.

Un exercice isométrique lourd est capable d’induire des changements adaptatifs dans le tissu tendineux. Par conséquent, il pourrait être bénéfique de disposer d'une technique de mesure permettant de définir des objectifs individualisés, similaires aux tests de force musculaire mais axés sur les tendons.

Actuellement, la réactivité du tissu tendinopathique d'Achille à l'exercice n'a pas été directement évaluée et la technique de mesure décrite ici ouvre la possibilité de réaliser cette évaluation. La rigidité transversale des tendons pourrait à l'avenir devenir une mesure complémentaire utile de la déficience et un moyen de contrôler si la fonction des tendons s'améliore, s'aggrave ou reste inchangée.
Dans la présente étude, nous avons mesuré la rigidité des tendons à un seul endroit. La rigidité varie le long du tendon et augmente progressivement entre le muscle et l'os. À l’avenir, il pourrait être utile de prendre plusieurs mesures de la rigidité tendineuse de proximal a distal, afin d’obtenir un profil fonctionnel plus complet du tendon d’une personne. On pourrait émettre l’hypothèse que la rigidité sera plus variable dans les tendons blessés et la variabilité diminuera à mesure que le tendon deviendra moins symptomatique.

Nous menons actuellement une étude longitudinale de suivi pour déterminer si la rigidité des tendons transverses s'améliore dans le temps avec une rééducation.
Dans cette étude, nous n’avons pas normalisé la position du pied, nous avons simplement permis à la cheville d’adopter une position de repos naturelle.

Dans le projet pilote, nous avons fait varier l’angle de la cheville de 0˚ à 20˚ de dorsiflexion et avons constaté que (a) le taux d'augmentation de la rigidité avec la dorsiflexion progressive n'était pas uniforme. (b) La capacité à détecter des déficits en tissu tendinopathique a disparu. (c) Les mesures sont devenues moins fiables avec l'augmentation de l'angle articulaire.
La population de l'étude comprenait 10 personnes atteintes de tendinopathie d'Achille et 15 autres, ce qui la rendait plutôt petite. Une future étude plus vaste comprenant des groupes plus diversifiés de patients atteints de tendinopathie d'Achille améliorerait encore la possibilité de généralisation de l'étude.
En plus des blessures, qui entraînent une perte pathologique de la rigidité des tendons, l'exercice peut entraîner une augmentation adaptative de la rigidité.

Les mécanismes par lesquels la rigidité des tendons augmente en réponse à l’exercice ne sont pas bien compris, mais peuvent impliquer une combinaison de la formation de nouvelles fibres de collagène et une densité accrue de réticulations.
Les habitudes d'exercice à long terme sont également capables d'induire des modifications de la surface transversale du tendon (CSA).

Dans cette étude, parce que nous étions intéressés à étudier la perte de rigidité due à une blessure, nous avons tenté de contrôler l’influence des changements d’adaptation en étudiant des individus pour qui la course était la principale forme d’activité physique, puis en équilibrant puis en équilibrant le volume de course entre les groupes.
Nous avons détecté une corrélation positive entre le tour de taille et la rigidité des tendons, ce qui nous amène à rejeter notre hypothèse selon laquelle il existerait une corrélation négative entre ces paramètres. L'hypothèse selon laquelle il existerait une corrélation négative a été justifiée par le fait que l'augmentation de l'adiposité a été associée à un risque accru de tendinopathie.
Notre population d'étude, cependant, ne contenait aucun individu obèse. Le tour de taille était en fait corrélé (r2 = 0,48) à la taille debout, ce qui indique que dans notre population, le tour de taille était principalement lié à la taille et non à l'adiposité. À cet égard, il est logique que les individus plus grands aient des tendons plus rigides, en raison de l'entraînement simulé des forces de réaction au sol accrues.

Cette étude présente un certain nombre de limitations supplémentaires. L'étude était transversale et relativement petite : il serait donc utile de mener cette étude dans un groupe plus important sur une plus longue période, par exemple, pendant la période précédant l'apparition des symptômes ou pendant la réadaptation post-traumatique.
Nous ne pouvons pas généraliser les résultats à des personnes souffrant d'autres affections ou à d'autres types d'activités que la course. Nous n’avons mesuré qu’un seul endroit, sans comparer les changements bilatéraux.  Nous n'avons pas obtenu de mesures directes de l'adiposité. Nous n’avons pas tenté de déduire des mesures de la structure interne des tendons à partir des images échographiques, nous avions constaté précédemment qu’il n’y avait pas de lien entre l’échographie texturale et les paramètres biomécaniques.

Une autre limite potentielle est que la mesure est influencée par la peau et le tissu sous-cutané recouvrant le tendon. Même si l'influence de ce tissu semble faible dans le cadre d'une étude contrôlée en laboratoire, il peut exister une grande variété de types de peau et de corps dans la population, susceptibles de gêner la mesure de la rigidité tendineuse transverse. Pour cette raison, notre modèle de travail actuel consiste à explorer cet outil en tant que technique permettant de détecter les modifications intra-individuelles, lorsque le tendon est censé modifier ses propriétés, mais la peau sus-jacente ne l'est pas.
Le nombre de jours de course par semaine et la distance hebdomadaire moyenne étaient extrêmement variable, dans les 2 groupes. La tentative d'équilibrer les groupes en fonction du nombre de jours de course par semaine et de la distance moyenne parcourue par semaine peut avoir introduit un biais dans les mesures.

Il est possible que les personnes souffrant de tendinopathie d'Achille aient des habitudes de fonctionnement différentes de celles qui n'en ont pas, par conséquent, un équilibre entre ce facteur pourrait fausser les mesures de Myoton.

CONCLUSION

La rigidité transversale du tendon d’Achille peut être mesurée de manière fiable à l’aide d’un dynamomètre portatif. Les participants présentant une tendinopathie d'Achille ont présenté une rigidité tendineuse transversale inférieure à celle des patients sans tendinopathie. Il existait des corrélations négatives entre la rigidité et l'âge, la rigidité et l'épaississement et une corrélation positive avec la fonction tendineuse (score VISA-A). Une future étude longitudinale pourrait permettre de déterminer si la rigidité des tendons s'améliore pendant la rééducation et si cette amélioration est en corrélation avec une réduction de la gravité des symptômes.
 

Article original :

Finnamore E, Waugh C, Solomons L, Ryan M, West C, Scott A. Transverse tendon stiffness is reduced in people with Achilles tendinopathy: A cross-sectional study. PLoS One.  2019 Feb 20;14(2):e0211863.

Référence :
 
1.Sohirad S,Wilson D, Waugh C, Finnamore E, Scott A.Feasibility of using ahand held device to characterize tendon tissue biomechanics. PLoS One. 2017; 12: e0184463. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0184463 PMID: 28877266
2.Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanicalloading: asystematic review and meta-analysis of exercise intervention studies onhealthyadults. Sports Med Open. 2015; 1: 9. Epub 2015 Mar 27. https://doi.org/10.1186/s40798 015-0012-1
3.Lai A, Schache AG, Brown NA, Pandy MG. Humanankleplantarflexormuscle tendon mechanics andenergetics during maximumacceleration sprinting. J R Soc Interface. 2016; 13: 10.1098/ rsif.2016.0391. https://doi.org/10.1098/rsif.2016.0391 PMID: 27581481
4.Arya S,Kulig K. Tendinopathyalters mechanical andmaterial properties of theAchilles tendon. JApplPhysiol (1985). 2010; 108: 670 675.https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00259.2009 PMID: 19892931
5.Ooi CC,Malliaras P, Schneider ME,Connell DA. "Soft, hard, or just right?"Applications andlimitationsofaxial-strainsonoelastography and shear waveelastography in the assessment of tendon injuries.SkeletalRadiol. 2014; 43: 1–12. https://doi.org/10.1007/s00256-013-1695-3 PMID: 23925561
6.Martin JA, Brandon SCE,Keuler EM, Hermus JR,Ehlers AC,Segalman DJ, etal. Gauging force by tap- ping tendons. Nat Commun. 2018; 9: 6. https://doi.org/10.1038/s41467-017-02251-3
7.Coombes BK, Tucker K, Vicenzino B, Vuvan V,Mellor R,Heales L, etal.Achilles andpatellar tendino-pathydisplay opposite changes inelastic properties: A shear waveelastography study. Scand J Med Sci Sports. 2018; 28: 1201–1208. https://doi.org/10.1111/sms.12986 PMID: 28972291
8.Scott A, Backman LJ, Speed C. Tendinopathy: Update on Pathophysiology. J Orthop Sports PhysTher. 2015; 45: 833–841. https://doi.org/10.2519/jospt.2015.5884 PMID: 26390273
9.Delabastita T, Bogaerts S, Vanwanseele B. Age-Related Changes inAchilles Tendon Stiffness andImpact on Functional Activities: A Systematic Review andMeta-Analysis. J Aging Phys Act. 2018: 1–40. https://doi.org/10.1123/japa.2017-0359 PMID: 29722592
10.Wearing SC, Hooper SL, Grigg NL,Nolan G, Smeathers JE. Overweight and obesityalters thecumula-tive transverse strain in theAchilles tendonimmediatelyfollowing exercise. J Bodyw Mov Ther. 2013; 17: 316–321. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2012.11.004 PMID: 23768275
11.Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J,Maffulli N, etal. The VISA-A questionnaire: avalid andreliable index of theclinical severity ofAchilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001; 35: 335– 341. https://doi.org/10.1136/bjsm.35.5.335 PMID: 11579069
12.Vandenbroucke JP, VonElm E,Altman DG, Gotzsche PC,Mulrow CD, Pocock SJ, etal. Strengtheningthe reporting of observational studies in epidemiology (STROBE):explanation andelaboration. Gac Sanit. 2009; 23: 158. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2008.12.001 PMID: 19249134
13.Docking SI, Rosengarten SD, Daffy J, Cook J.Structural integrity is decreased in bothAchilles tendonsinpeople withunilateralAchilles tendinopathy. J Sci Med Sport. 2015; 18: 383–387. https://doi.org/10. 1016/j.jsams.2014.06.004 PMID: 25024134
14.Bohm S, Mersmann F,Marzilger R,Schroll A, Arampatzis A. Asymmetry ofAchilles tendonmechanicaland morphological properties between bothlegs. Scand J Med Sci Sports. 2015; 25: 124. https://doi. org/10.1111/sms.12242 PMID: 24798645
15.Videbaek S, Bueno AM,Nielsen RO, Rasmussen S. Incidence of Running-Related Injuries Per 1000 hof running in Different Types of Runners: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2015; 45: 1017–1026. https://doi.org/10.1007/s40279-015-0333-8 PMID: 25951917
16.Sussmilch-Leitch SP,Collins NJ,Bialocerkowski AE, Warden SJ,Crossley KM.Physical therapies forAchilles tendinopathy: systematic review andmeta-analysis. J FootAnkle Res. 2012; 5: 15. https://doi. org/10.1186/1757-1146-5-15 PMID: 22747701
17.Leung JL, Griffith JF. Sonography of chronicAchilles tendinopathy: a case-control study. JClinUltra- sound. 2008; 36: 27–32. https://doi.org/10.1002/ jcu.20388 PMID: 17721925
18.Ackermann PW, Hart D.MetabolicInfluences on Risk for Tendon Disorders. New York: Springer Inter-nationalPublishing; 2016.
19.Schneider S, Peipsi A, Stokes M, Knicker A,Abeln V.Feasibility of monitoringmusclehealth in micro-gravity environments using Myotontechnology. MedBiol Eng Comput. 2015; 53: 57–66. https://doi.org/ 10.1007/s11517-014-1211-5 PMID: 25331739
20.de Sa A, Hart DA, Khan K, Scott A.Achilles tendon structure isnegativelycorrelated with body massindex, but notinfluenced by statin use: A cross-sectional study usingultrasound tissue characterization. PLoS One. 2018; 13: e0199645.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0199645 PMID: 29928054
21.Haen TX, Roux A, Soubeyrand M, Laporte S. Shear waveselastography for assessment of humanAchilles tendon’s biomechanical properties: an experimental study. J Mech Behav Biomed Mater. 2017; 69: 178–184. S1751-6161(17)30014-0 [pii]. https://doi.org/10.1016/j.jmbbm.2017.01.007 PMID: 28086149
22.Hassler U,Thadewald T. Nonsensical and biasedcorrelation due topooling of heterogenoussamples.Journal of theRoyalStatistical Society. Series D (The Statistician). 2003; 52: 367–379.
23.Paavola M, Kannus P,Paakkala T, Pasanen M, Jarvinen M. Long-term prognosis of patients withachil-les tendinopathy. An observational 8-yearfollow-up study. Am J Sports Med. 2000; 28: 634–642. PMID: 11032217
24.Habets B, van den Broek A G, Huisstede BMA, Backx FJG, vanCingel R E H. Return to Sport in Ath-letes with MidportionAchilles Tendinopathy: AQualitative Systematic Review Regarding Definitions and Criteria. Sports Med. 2018; 48: 705–723. https://doi.org/10.1007/s40279-017-0833-9 PMID: 29249084
25.Waugh CM,Alktebi T, de Sa A, Scott A. Impact of rest duration onAchilles tendon structure and functionfollowing isometric training. Scand J Med Sci Sports. 2018; 28: 436–445. https://doi.org/10.1111/sms. 12930 PMID: 28603874
26.Schepull T, Aspenberg P.Healing of humanAchilles tendon ruptures: radiodensityreflects mechanicalproperties. Knee Surg SportsTraumatol Arthrosc.
2015; 23: 884–889. https://doi.org/10.1007/s00167- 013-2720-8 PMID: 24162760
27.Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, etal.Fibrilmorphology andtendon mechanical properties inpatellar tendinopathy: effects of heavyslow resistance training. Am J Sports Med. 2010; 38: 749–756. https://doi.org/10.1177/0363546509350915 PMID: 20154324
28.Eekhoff JD, Fang F, Lake SP.Multiscale mechanical effects of nativecollagencross-linking in tendon. Connect Tissue Res. 2018; 59:410–422. https://doi.org/10.1080/03008207.2018.1449837 PMID: 29873266
29.Couppe C, Kongsgaard M, Aagaard P, Hansen P,Bojsen-Moller J, Kjaer M, etal.Habitualloadingresults in tendon hypertrophy and increased stiffness of the humanpatellar tendon. JApplPhysiol(1985). 2008;105:805-810. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.90361.2008 PMID: 18556433



Instagram Twitter Facebook Inscription Newsletter