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Lateral FibuloTaloCalcaneal Ligament (LFTCL) complex : une nouvelle donnée anatomique pour le compartiment externe de cheville



L’entorse externe de cheville est un enjeu majeur puisqu’elle représente d’après l’Internationl Ankle Consortium consensus de 2016, la pathologie sportive la plus incidente avec un taux allant de 6,94 pour 1000 expositions pour les hommes à 13,6 pour 1000 pour les femmes. (1) Elle présente également un taux de récidive très important pouvant aller jusqu’à 61% en football (2), soulignant les difficultés de prise en charge de cette pathologie. 
 
Pour rappel, le complexe ligamentaire latéral de la cheville est formé par 3 faisceaux
  • le faisceau antérieur : ATFL (Anterior Talo Fibular Ligament)
  • le faisceau moyen : CFL (Calcaneo Fibular Ligament)
  • le faisceau postérieur : PTFL (Posterior Talo Fibular Ligament).
 
Récemment, de nouvelles données anatomiques émergent et doivent nous permettre d’améliorer nos diagnostics et prises en charge de cette pathologie. Ainsi, les récents travaux de Vega et al (3) publiée dans l’ESSKA en octobre 2018 avaient pour but d’étudier les relations entre l’ATFL et le CFL en réalisant une dissection anatomique sur 32 cadavres.

Descriptions anatomiques

Les résultats de l’étude démontrent que l’ATFL était formé de 2 faisceaux sur tous les sujets, séparés par un espace évident, et dont les insertions malléolaires étaient distinctes :
  • Le faisceau supérieur est intra articulaire. Il est inséré sur la malléole externe juste en dessous du ligament tibio-fibulaire antérieur. Il se dirige antérieurement et horizontalement pour se terminer sur le col du talus. Il se tend en flexion plantaire et se détend en flexion dorsale.
  • Le faisceau inférieur est extra-articulaire. Il suit la même direction mais son insertion proximale est distincte et plus bas situé sur la malléole externe. Tout comme le CFL (Calcaneo Fibular Ligament), il reste isométrique dans les mouvements de flexion extension.

Le principal résultat de l’étude est la découverte d’une insertion conjointe entre le faisceau inférieur de l’ATFL et le CFL, en avant de la pointe de la fibula et juste en dessous du faisceau supérieur de l’ATFL.
 
Le faisceau inférieur de l’ATFL et CFL étaient connectés par la présence de fibres arciformes au niveau de leur insertion malléolaire. (Figure 7). Ces fibres sont un renforcement intrinsèque de la capsule articulaire sous-talienne, démontrant que la capsule articulaire est insérée sur le faisceau inférieur de l’ATFL, et à la limite antérieure du CFL.
 
Cette nouvelle structure constitue une entité anatomique et fonctionnelle nommée Lateral FibuloTaloCalcaneal Ligament (LFTCL) complex.

Implications cliniques
 
Cette découverte a des implications importantes concernant la compréhension de l’étiopathologie, du diagnostic et du traitement de l’entorse externe de cheville.
 
En effet, le faisceau supérieur de l’ATFL est un faisceau isolé intra-articulaire possédant ainsi un potentiel de guérison moindre. Il est le premier à se rompre en cas de traumatisme en inversion. Sa rupture peut être à l’origine d’une micro-instabilité de cheville. Le patient symptomatique se plaint généralement d’instabilité ou micro-instabilité de cheville, avec un Drawer Test négatif, associé à des épisodes d’entorse externe à répétitions.
Ces patients peuvent évoluer vers une instabilité chronique de cheville souvent consécutive à des entorses répétées pouvant finalement affecter le LFTCL complex. Les patients symptomatiques vont alors typiquement se plaindre de sensation de dérobement de la cheville, et présenteront un Drawer Test et un Talar Tilt Test positifs.
 
La présence du LFTCL complex est la base pouvant expliquer le fait qu’une réparation isolée de l’ATFL a d’excellents résultats sur l’instabilité chronique de cheville, même quand l’ATFL et le CFL sont atteints. A l’inverse, une atteinte, complète ou même partielle du LFTCL complex peut résulter en une instabilité chronique de cheville.
 
Une autre implication de cette découverte concerne le traitement kinésithérapique de l’entorse externe. Une meilleure connaissance de l’anatomie du compartiment externe, et notamment du LFTCL complex va permettre la mise en place d’un traitement plus adapté. Ce complexe étant entièrement extra-articulaire, il possède un potentiel de guérison amélioré.
L’instauration d’une immobilisation initiale, d’une réhabilitation adéquate, et la mise en place de techniques à visée conjonctive telle que la technique de Myo-Coaction, renforcées par ces nouvelles données anatomiques permettront d’améliorer la prise en charge de cette pathologie.

CE QUE PROPOSE KINESPORT

Description globale de la technique
 
Cette technique de soins développée par Arnaud Bruchard en 2010, est un mixage qui se situe à la frontière des étirements, du massage et du travail actif. Aux USA elle est décrite comme une manipulation des tissus mous. 
     
Cette technique s’inspire de techniques développées aux USA à partir de travaux réalisés dès 1970 par des chercheurs tels que Sherrington, Svelborn… Parmi elles, le pin and stretch et le Anchor and stretch : Pin pour stabilisation par appui, et stretch pour l’étirement.   
 
Différents praticiens par la suite ont fait évoluer la technique dont Stuart Taws, Bob Mc ATEE, Whitney LOWE et Mickael Leahy. Celui-ci, ingénieur à l’US air force puis thérapeute créa dans un premier temps la Myofascial Release Technique, puis dans un second temps l’Active Release Technique soft tissue management. Sa méthode (ART) directement dérivée du pin and stretch et des méthodes myofasciales consiste à positionner le segment concerné en position courte, de placer un contact sur le soft tissue concerné et, soit de demander une contraction dynamique de l’antagoniste soit de mobiliser en course externe sans modifier le contact de départ. Le sens de la technique est strictement longitudinal. 


 



La singularité de la Myo-coAction, naît de l’adjonction de paramètres supplémentaires :
  • mouvements dynamiques concentriques  (active engagement with shortening strokes).
  • mouvements contraints locaux.
  • manœuvres aunisiennes et reflexes.
  • des manoeuvres de libération inter-tissulaires.
  • points de contact différents (compression broadening, circular friction, swiping cross fiber).
 
Le point de contact n’est plus strictement longitudinal mais peut être transversal, croisé, réflexe… 
 
La modification réside alors dans le travail spatial. Le tissu peut être traité dans toutes ces dimensions alors qu’il ne l’était qu’exclusivement longitudinal dans les méthodes précédentes.
De plus, ces techniques (décrites comme des protocoles) seront systématiquement suivies d’un reconditionnement neuromoteur afin de replacer le segment dans son engramme, dépollué du système de compensations et de douleurs.
 
Effets escomptés de la technique
 
Par le biais de cette technique, l’objectif est d’obtenir une levée des adhérences, une réaction neurophysiologique et une régulation du tonus. Indirectement les neuropathies d’enclavement, les Cumulativ traumas disorders, et les zones d’accolement seront libérés et les flux normalisés.  Ainsi peuvent être traités de nombreux troubles : tendinopathies, les tensions musculaires, les myofasciites, les adhérences, les lésions ligamentaires ...
 
Nous allons toujours chercher à créer des contraintes pour travailler sur des lignes de tension générées volontairement, précisément par le mouvement. Tous les éléments se trouvant sur cette ligne de tension seront sollicités (comme un étirement ou un travail excentrique) mais particulièrement ceux au niveau du point de contact (pin).
 
Objectif : Agir sur le tissu par action mécanique
 
- Lever des fibroses et adhérences : Restauration des plans de glissement
- Régularisation du tonus musculaire
- Lever de l’hypertonicité fasciale
- Diminution des accolements tissulaires
 
Les 5 temps appliqués à au LFTCL complex : (cf vidéo)
 
L’étude de Vega et al (3) nous rappelle que le LFTCL reste isométrique durant les mouvements de flexion / extension de la cheville. La principale variable utilisée sera donc plutôt l’utilisation de la pronation/supination.
 
  1. Mettre les ligaments traités en position de raccourcissement (départ en pronation)
  2. Mise en place d’un point de fixation par le thérapeute (Pouce sur le LFTCL)
  3. Mise en position longue du ligament (Contraction active en supination)
  4. Relâchement du point de pression
  5. Retour passif lent
 
 
 

Bibliographie : 
 
  1. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, et al. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains Br J Sports Med 2016;50:1496–1505. http://dx.doi.org/10.1136/ bjsports-2016-096188
  2. Attenborough, Hiller, Smith, Stuelcken, Greene, Sinclair. Chronic Ankle Instability in Sporting populations Sports Med 2014 doi: 10.1007/s40279-014-0218-2
  3. Jordi Vega The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure  Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2018  https://doi.org/10.1007/s00167-018-5188-8 



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