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Le ballon de Klein améliore l'activité du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique




Introduction
 
La lombalgie est un problème très répandu dans la société et représente 10 à 15 % de tous les blessures des sportifs [Hoy 2010 ; Trainor 2002]. Environ un tiers des patients vont avoir une récidive et nécessiter un traitement plus poussé [Wasiak 2006]. Les raisons des récidives chez certains individus sont inconnues, cependant un changement des stratégies de contrôle moteur des muscles du dos est considéré comme un facteur contributif significatif [MacDonald 2009]. Les preuves indiquent qu'une atrophie du multifidus lombaire (ML), un important stabilisateur segmentaire spinal, est un élément clé dans le maintien et peut-être dans la cause des douleurs lombaires, vraisemblablement par une inhibition secondaire de la douleur [Gildea 2013 ; Hides 1996 ; Wallwork 2009]. Alors que les mécanismes exacts restent incertains, les changements à la fois homolatéraux et généraux (en particulier aux niveaux L4 et L5) ont été rapportés dans la lombalgie chronique, alors que persistent des controverses à propos de la présence ou de l'étendue des changements [Beneck 2012 ; Danneels 2000 ; Dickx 2010 ; Wallwork 2009]. De plus, ces changements persistent même après soulagement de la douleur [Hides 1996 ; MacDonald 2009 ; Roy 1990]. Ces résultats sont encouragés par des études EMG qui montrent une asymétrie des muscles lombaires chez les rameurs professionnels en phase de rémission de leur lombalgie [Roy 1990] et par les études sur l'échographie chez des participants normaux qui montrent un recrutement symétrique de leur ML lors de l'activité [Richardson 1995].
Le traitement, ayant pour objectif une amélioration de la stabilité des segments lombaires spinaux en corrigeant l'asymétrie du ML par des exercices spécifiques, résulte en une réduction de la douleur et des scores fonctionnels de déficience, vraisemblablement par une augmentation du contrôle neuromusculaire [Ferreira 2006 ; O'Sullivan 1997 ; Richardson 1995]. Elément important, une augmentation de l'aire de la section transversale (AST) apparaît lorsque le protocole d'exercice met l'accent sur un entraînement de stabilisation fonctionnelle en utilisant des contractions faibles et isométriques du ML [Danneels 2001]. De plus en plus, des surfaces instables sont utilisées dans les programmes de stabilisation lombaire, car elles représentent un défi dans tous les plans pour le corps, améliorant ainsi le recrutement du ML par rapport à des exercices similaires sur une surface stable [Akuthota 2004 ; Koshida 2008]. Cette hypothèse apporte la justification de l'utilisation d'exercices avec ballon de Klein chez des patients lombalgiques et souvent la simple station assise sur un ballon est utilisée comme un exercice d'initiation à la stabilité rachidienne. Plusieurs études examinant les exercices avec ballon de Klein sont limitées à un entraînement de l'instabilité avec résistance chez des sujets sains et tandis que cela apporte des informations quant aux schémas de l'activité musculaire, les changements de recrutement des muscles lombaires profonds n'ont pas été directement évalués [Behm 2010 ; Lehman 2005 ; Vera-Garcia 2000].
Les mesures de la fonction du ML ont été réalisées grâce à une variété de techniques d'imagerie, dont l'IRM et l'échographie en temps réel [Danneels 2000 ; Kader 2000 ; Richardson 1995]. L'imagerie par échographie musculo-squelettique (EMS) permet une évaluation précise et valide de l'AST du ML dans un contexte fonctionnel, avec des changements d'AST représentant une indication de l'activité musculaire [Ghamkhar 2001 ; Hides 1996 ; Wallwork 2009]. Cependant, de précédentes études à propos de la lombalgie sont limitées à la position de repos et à l'activité non volontaire du ML en position de décubitus dorsal [Wallwork 2009]. Ainsi, l'objectif de l'étude présentée ici était d'examiner les changements de l'activité involontaire du ML lors des stations assises sur surfaces stable et instable, en utilisant l'EMS chez des patients avec lombalgie et chez des sujets contrôles sains.
 
Méthodes
 
Participants
 
Vingt patients avec lombalgie ont été comparés à 20 sujets contrôles sains caractérisés par leur âge, leur sexe et leurs activités. La taille de l'échantillon a été calculée d'après une étude de Edwards (2006) qui a examiné les effets de surfaces d'assise stables et instables. En utilisant une valeur p à 0,05 et une puissance de 0,8, le nombre de participants a été calculé à 18 pour une taille d'effet de 0,82.
La lombalgie chronique a été définie dans cette étude comme un antécédent de lombalgie de moins de 3 mois [Wallwork 2009]. Les niveaux d'activité ont été enregistrés grâce au General Practice Activity Questionnaire (GPAQ) et à l'intensité de la douleur par une EVA [Sriwanatanakul 1983]. Les patients ont été exclus de l'étude s'ils présentaient une intensité de la douleur ≤ 3 [Wallwork 2009], s'ils avaient déjà eu une chirurgie lombaire, des fractures lombaires, des symptômes neurologiques déclarés ou des antécédents évocateurs de douleurs de dos non mécaniques. Les critères d'exclusion pour tous les participants étaient les maladies systémiques, les maladies articulaires inflammatoires, les anomalies rachidiennes diagnostiquées dont la scoliose, les pathologies des membres inférieurs résultant en une utilisation récente ou prolongée de cannes anglaises, une incapacité à s'allonger sur le ventre, une grossesse et le suivi d'un entraînement spécifique de stabilisation lombaire avec utilisation d'un ballon de Klein au cours des 3 derniers mois.
 
Recrutement et procédure
 
Les patients ont été recrutés parmi la patientèle du moment d'un cabinet libéral sur une période de 4 mois. En tant que critère d'entrée, les patients ont évalué l'intensité de leur douleur, quotidiennement, sur une EVA, les 7 jours précédant le test. De plus, la localisation de la douleur a été enregistrée sur un schéma du corps pour établir la distribution de la douleur (unilatérale, bilatérale ou centrale). Les sujets sains ont été recrutés parmi les membres du personnel et les patients, parents et amis.

Protocole d'évaluation
 
L'AST du ML a été mesurée à droite et à gauche, au niveau de L5, dans 3 positions : au repos en procubitus, assis sur surface stable et assis sur surface instable. En procubitus, les participants étaient au repos, avec les bras le long du corps et le visage calé dans le support pour visage. Un oreiller était placé sous les hanches ou le ventre pour réduire la lordose lombaire [Hides 2008 ; Stokes 2005]. Le processus épineux de L5 a été marqué en utilisant un crayon dermographique afin de guider le placement de la tête de l'échographe avant de commencer la procédure d'analyse. Cette méthodologie était en accord avec d'autres études similaires [Edwards 2006 ; Hides 1992 ; Stokes 2005 ; Wallwork 2009]. Les images de l'échographie (figure 1) ont été obtenues grâce à un docteur spécialisé et entraîné à la technique et ont été répétées 3 fois afin d'établir la fiabilité intra-évaluateur, au cours d'une même session, comme recommandé pour une meilleure fiabilité par Larivière (2013). 
Le ballon de Klein améliore l'activité du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique

Il a été demandé aux participants de ne pas bouger pendant l'analyse et ils ont été encouragés à maintenir un schéma de respiration normal. Allongé sur le ventre, les participants devaient relâcher leur musculature dorsale.
 
Ensuite, les participants se sont assis bien droits sur la table d'examen (surface stable), avec les bras croisés, en basculant le bassin antérieurement jusqu'à ce que le point le plus élevé de la crête iliaque soit dans un plan vertical pour établir ainsi une position rachidienne neutre, car cette position permet au ML de travailler de manière optimale [O'Sullivan 2000 ; Panjabi 1992a ; Richardson 1995]. Les pieds, mis à nus, ont été écartés l'un de l'autre d'environ la largeur du bassin, avec les hanches, genoux et chevilles à 90°. Cette position a été facilitée par le thérapeute et enregistrée via la procédure d'analyse. La même procédure a été répétée pour établir la position assise standardisée avec l'utilisation d'un ballon de Klein de taille appropriée au sujet (figure 2).
Le ballon de Klein améliore l'activité du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique

Analyse
 
Le critère de jugement de l'étude était l'AST du ML en cm². Etant donné qu'aucune différence significative n'a été trouvée entre les deux côtés pour les deux groupes, les AST des deux côtés ont été moyennées de manière à obtenir une moyenne et un écart-type pour chaque position. Le coefficient de corrélation intra-classe (CCI3,1) a été utilisé pour évaluer la fiabilité intra-évaluateur lors des trois sessions de mesures de la densité musculaire [Rasouli 2011].
 
Résultats

 
Le CCI était meilleur que 0,9 pour les mesures répétées des analyses par échographie pour le ML lors de toutes les positions testées, signifiant une forte fiabilité intra-évaluateur. Tous les patients, malgré leur lombalgie, étaient engagés dans des activités sportives comme le montrait leur questionnaire GPAQ, avec la majorité présentant un score supérieur à 3, ce qui assimile les patients à  un engagement de 3 heures ou plus d'exercices par semaine au cours des 7 jours précédant l'étude ; 7 participants avaient un niveau professionnel voire international. Aucune différence significative entre les groupes n'a été relevée pour le poids, la taille et l'IMC.
 
Les résultats ont montré un effet principal significatif de la position (F = 72,118, p < 0,001).
Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes pour aucune position et aucune interaction significative entre la position et le groupe.
Il n'y avait pas de différence significative entre l'AST à droite et celle à gauche pour le ML lorsqu'il était normalisé en position de repos (tableau 2).
Le ballon de Klein améliore l'activité du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique

Il y avait une différence fortement significative entre les positions normalisées telles que l'AST était significativement plus importante sur ballon de Klein que sur surface stable (t = -6,167, df = 39, p < 0,0001). En d'autres termes, l'AST du ML a augmenté avec l'instabilité de la surface dans les deux groupes, montrant ainsi que le ballon de Klein est plus efficace pour la stimulation de l'activité du ML (figure 3).
Le ballon de Klein améliore l'activité du multifidus lombaire dans la lombalgie chronique

Enfin, il n'y avait pas de différence d'AST du ML au repos entre les participants avec lombalgie et les sujets sains.
 
Discussion
 
Les résultats de cette étude supportent l'hypothèse qu'une surface instable est plus efficace dans l'activité automatique du ML qu'une surface stable et confirment et étendent les résultats d'études précédentes. Le ballon de Klein utilisés chez les sujets sains a été rapporté comme augmentant l'activité musculaire du tronc lors de plusieurs exercices de gym [Marshall 2005 ; Vera-Garcia 2000].
Notons qu'une étude récente a montré que les lombalgies chroniques bilatérales / centrales étaient associées à une asymétrie significativement moindre du ML que la lombalgie unilatérale [Hides 2011]. De plus, un travail récent chez les haltérophiles et les rameurs d'élite avec lombalgie chronique n'a trouvé aucun déficit du ML, suggérant que les demandes de certains sports peuvent affecter la morphologie de ce muscle différemment [McGregor 2002 ; Sitilertpisan 2012].
 
Cette étude a examiné la contraction involontaire du ML au niveau L5 lors du maintien de stations assises sur surfaces avec des degrés différents de difficultés posturales et a montré que l'assise sur surface instable (ballon de Klein) entraînait une activité automatique plus efficace qu'une surface stable, chez les sujets lombalgiques chroniques comme chez les sujets sains. Cependant, l'étude était limitée aux mesures de l'AST du ML à un seul niveau et au cours d'une posture statique. Etendre et développer l'utilisation de l'EMS dans différentes positions fonctionnelles et pendant une contraction volontaire pendant des exercices couramment utilisés en rééducation des lombalgiques chroniques ajouterait des informations aux preuves actuelles et permettrait une meilleure justification pour la sélection des exercices.
 
Conclusion
 
Cette étude apporte des preuves quant à l'augmentation de l'AST du ML lors de la position assise sur surface instable comparée à un surface stable, à la fois chez les individus sains et ceux avec lombalgie chronique. Les résultats encouragent l'utilisation d'un ballon de Klein et d'autres surfaces instables en rééducation lorsque l'objectif du traitement est de restaurer la stabilité rachidienne segmentaire.
 
De futures recherches sont nécessaires pour valider un protocole standardisé pour l'évaluation de l'AST du ML dans différents positions fonctionnelles. Les recherches portant sur les effets d'une surface instable dans différentes populations, avec différents niveaux d'activité et des populations sportives différentes pourraient apporter des clartés sur la pertinence du ML, en particulier dans la prise en charge de la lombalgie chronique.
 
 
Références
 
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Article de référence  : Scott, I. R., et al., Swiss ball enhances lumbar multifidus activity in chronic low back pain, Physical Therapy in Sport (2014).


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