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Le conflit femoro-acetabulaire: nouvelles perspectives - Partie 1



Le conflit fémoro-acétabulaire (Femoro-Acetabular Impingement) est de plus en plus reconnu comme cause de douleur de la hanche chez les jeunes adultes [1].
Le FAI résulte d’une incongruité entre le col de la tête fémorale et l’acetabulum ce qui provoque un impact secondaire et une lésion chondrale du labrum associées aux mouvements extrêmes.
Les FAI sont généralement classées en lésion par effet came, par pincement, ou lésion mixte (mécanisme le plus fréquent des FAI) [2, 3] (Fig. 1).

La répétition de micro-traumatismes entre une extrémité proximale du fémur  anormale et l’acetabulum entraîne des lésions cartilagineuses et du labrum maintenant reconnue comme l’une des causes les plus fréquentes d’arthrose précoce (AP) [3-5].
Le choix de l’intervention chirurgicale chez les patients atteints de FAI repose principalement sur :
  • Une correction précoce de la dysfonction anatomique chez des individus symptomatiques avant que les lésions chondrales ne deviennent irréversibles,
  • Le risque d’altération de l’évolution normale,
  • Le risque d’évolution et de progression de l’arthrose [14].
En conséquence, la correction peu invasive de la morphologie par arthroscopie de la hanche s’est imposée et est en forte croissance dans le domaine de la chirurgie orthopédique [6,7].
Le nombre d’interventions par arthroscopie de la hanche a été multiplié par 18 entre 1999 et 2009 aux Etats-Unis tandis que le taux de chirurgie de la FAI a été multiplié par 7 par les chirurgiens formés entre 2006 et 2010. Ces chiffres ne devraient augmenter davantage dans les années à venir [8-10].
Cette augmentation rapide de nombre de chirurgie a entraîné une augmentation de la recherche scientifique sur le sujet (15 fois plus de publications entre 2005 et 2010).
Malgré ces nouvelles recherches sur les interventions par arthroscopie de la hanche chez des patients atteintes de FAI, le diagnostic et les traitements optimaux demeurent incertains.
Les différents traitements proposés ne reposent sur aucune analyse fondée sur des données probantes.
De plus, la prévalence de la morphologie de la FAI chez les sujets asymptomatiques varie largement (10-95%) et des études à long terme évaluant l’évolution naturelle du conflit sont encore nécessaires [12-15]. Néanmoins, ces 5 dernières années ont permis un développement rapide de notre compréhension de la FAI.
Cette revue de littérature met en lumière les nouveaux concepts sur la physiopathologie, la biomécanique, les preuves cliniques et les orientations futures dans la prise en charge de la FAI [16]. 

Nous nous intéresserons dans cette première partie aux nouvelles données portant sur la physiopathologie des conflits fémoro-acétabulaires.

Physiopathologie : Les nouvelles données
Les différences patho-mécaniques entre les lésions type « came » et les lésions type « pincement » ont permis d’identifier des profils à risque.
Les lésions type « came » sont communément retrouvées chez les jeunes hommes et résultent des forces de cisaillement appliquées sur la partie non sphérique de la tête fémorale lorsqu’elle s’articule avec l’acetabulum [3,17,18].
La répétition des traumatismes, particulièrement lors de la flexion et de la rotation médiale entraîne une érosion et une fragmentation cartilagineuse. Les lésions du labrum par les lésions de type « came » sont souvent décrites comme un détachement à la jonction chondrale [3,17] (Fig. 2). 

L’atteinte par « pincement » est plus fréquemment retrouvée chez les femmes et résulte d’un stress répétitif du col de la tête fémorale normale contre une zone anormale de l’acétablum [3,19,20]. Cette anomalie peut être focale dans le cas de la rétroversion acétabulaire ou globale dans le cas de protrusion acétabulaire ou de coxa-profunda [21].
Le conflit répété de la jonction cervico-fémorale avec l’acetabulum anormal entraîne une dégénérescence et une déchirure du labrum et une lésion cartilagineuse caractéristique, postéo-inférieure de la tête fémorale [3]. Ces dommages du labrum et du cartilage entraînent une perturbation de la biomécanique de la hanche provoquant d’autres modifications dégénératives [22] (Fig. 3). 

Notre compréhension de la FAI s’est approfondie par les études cliniques et biomécaniques démontrant que des amplitudes restreintes de la hanche pourraient augmenter le risque de blessures au niveau du bassin et du genou [23,24]. La pubalgie, la lombalgie et les atteintes lombo-pelviennes, la hernie sportive, les lésions des adducteurs et des fléchisseurs de la hanche et les lésions du ligament croisé antérieur sont reconnues comme étant associées à des patients atteints de FAI [23,25-27].
Des études cadavériques ont démontré que, la diminution de la rotation médiale de la hanche et des amplitudes articulaires restreintes en raison de la FAI, augmentent les contraintes et les mouvements appliqués à la symphyse pubienne jusqu’à 35% ce qui augmente le risque de développer une pubalgie [28].
La recherche clinique a montré que la diminution de la rotation médiale de la hanche, augmente les forces compensatoires du genou augmentant le risque de lésion du LCA chez les athlètes [23].
La nature dynamique de la FAI a été au cœur des recherches ces 5 dernières années. L’obliquité et l’inclinaison du bassin sont maintenant reconnues comme étant des facteurs influant sur l’atteinte fonctionnelle [29,30]. L’inclinaison pelvienne varie selon le sexe, le mode d’activité et la position du corps.
Les cliniciens sont de plus en plus conscients que les caractéristiques radiographiques de la FAI peuvent être différentes entre les radiographies debout et en décubitus dorsal [29,30].
Les patients pourraient compenser la morphologie de la FAI par une modification dynamique de l’inclinaison pelvienne, avec des recherches démontrant une augmentation de 5,1° de la flexion de la hanche, de 10° de la rotation médiale et de l’inclinaison pelvienne postérieure chez ces patients [30].
Les implications cliniques de ces premières données biomécaniques, cliniques et cadavériques n’ont pas encore été complètement expliquées. D’autres recherches cliniques avec une méthodologie de haute qualité seront encore nécessaires.

Conclusions
La FAI est de plus en plus reconnue comme une cause de douleur pré-arthritique de la hanche, en particulier chez les jeunes adultes. L’histoire détaillée du patient et un examen clinique, une imagerie complémentaire de confirmation (radiographie et IRM), permettent aux cliniciens de parvenir à un diagnostic approprié.
Nous verrons au cours d’un prochain Speed Meeting l’évolution des données sur les traitements chirurgicaux. Les premières conclusions nous indiquent que le traitement par chirurgie, utilisant la chirurgie ouverte ou l’arthroscopie, est utilisé pour corriger la pathologie et est associée à une faible morbidité dans la majorité des cas.
Les premières recherches suggèrent que la réparation du labrum fournit un meilleur résultat anatomique par rapport au débridement du labrum. 
Les premières recherches sur l’évaluation du cartilage et la gestion optimale des tissus mous pourraient devenir une source importante d’informations sur le pronostic.

La majorité des études qui informent les cliniciens qui gèrent des patients atteints de FAI présentent un risque majeur de biais en raison de la petite taille de l’échantillon et des limites inhérentes aux modèles d’études observés. Cependant, plusieurs études prospectives randomisées actuellement en cours devraient fournir des preuves de haute qualité sur la prise en charge de la pathologie de la hanche chez les jeunes adultes (Box 1).
Les données de ces études et d’autres études prospectives sont nécessaires pour fournir des preuves solides concernant le diagnostic, la prise en charge et le pronostic de la FAI. 

Traduit par Erwann Le Corre

Article Original :
Moin Khan, Asheesh Bedi, Freddie Fu, Jon Karlsson, Olufemi R. Ayeni and Mohit Bhandari. New perspectives on femoroacetabular impingement syndrome. Advance Online Publication. doi:10.1038/nrrheum.2016.17 Published online 10 Mar 2016
 Bibliographie :
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3.Beck, M., Kalhor, M., Leunig, M. & Ganz, R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 87, 1012–1018 (2005). 

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