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Le piriforme est-il un muscle à prendre au sérieux ?



La sciatalgie ou plus communément appelée « sciatique » par l’ensemble de la population est une pathologie fréquente caractérisée par une douleur pouvant être distribuée de façon continue ou tronquée le long du trajet du nerf sciatique [1]. Intermittents ou continus, les symptômes peuvent alors être ressentis par le patient du bas du rachis lombaire jusqu’à l’extrémité distale du membre inférieur. Suite aux travaux de Mixter et Barr [2] ayant mis en corrélation les données cliniques avec celles opératoires et histologiques de la sciatalgie, l’opinion dominante de ces dernières années sur l’étiologie de la sciatalgie fut la compression de la racine nerveuse par une protusion ou hernie discale [3].
Une vision étiologique alternative basée sur la compression, non pas de la racine nerveuse, mais du nerf en lui-même fut proposé par Freiberg et Vinke [4] et développé par Robinson [5] qui serait d’ailleurs à l’origine de l’expression « piriformis syndrome » (PS). Néanmoins, l’existence du syndrome du piriforme reste controversé. Une étude aux USA a montré que seulement 21 spécialistes sur 29 (médecins réhabilitateurs et de médecine physique) pensaient que ce syndrome existait [6]. Il a été avancé que celui-ci était soit surestimé [7] soit sous-estimé [8,9].
Le syndrome du piriforme a été classifié dans la littérature en primaire et secondaire. Le syndrome primaire serait d’étiologie intrinsèque au muscle comme des douleurs myofasciales ou une myosite ossifiante circonscrite à la suite d’une contusion musculaire traumatique. Le syndrome secondaire serait quant à lui provoqué par des étiologies diverses dû à des pathologies des structures adjacentes dans l’échancrure sciatique [10,11]. L’étiologie de ce syndrome dépend généralement de dispositions individuelles ou d’anomalies congénitales. Cependant, des mécanismes traumatiques comme une chute en position assise ou le port de charges lourdes peuvent aussi déclencher la pathologie. Le patho-mécanisme le plus souvent rencontrée est ici en rotation médiale de hanche ou une compression du nerf sciatique sous la portion tendineuse du muscle piriforme dû à un spasme musculaire [12,13]. La prévalence de syndrome du piriforme chez des patients lombalgiques fut reportée par Bernard et al. comme 0.33%, Pace et Nagle comme 6% et Parziale comme 5% [14-16]. Ce symptôme étant plus fréquent chez les femmes et justifié par un angle du muscle carré fémoral plus large au niveau du bassin [17]. Ces chiffres mettent une nouvelle fois en avant les propos tenus ci-dessus quant à la réalité histopathologique de ce syndrome.  
 
Afin de se baser sur un fait clinique concret et d’illustrer les propos précédents, voici présenté dans le journal « Turkish Neurosurgery » en 2014 une étude de cas [18]. Cette homme de 41 ans consulta pour des douleurs persistantes depuis 6 mois au niveau lombaire et de la hanche gauche. Le patient n’avait aucun antécédent traumatique. Des positions assises maintenues longtemps (bus), de longues distances à pied et des montées d’escaliers répétitives ont conduit progressivement à l'apparition des douleurs évoquées ci-dessus mais de façon intermittente. Les antécédents médicaux du patient n'ont révélé aucune douleur généralisée, fatigue, faiblesse musculaire, œdème, éruption cutanée ou autre pathologie dermique, générale…qui auraient pu créer ce type de tableau clinique. A l’examen, le test de Schober (mesure de la raideur vertébrale) fut négatif, le test de Lasègue positif et celui de FABER (Flexion, ABduction et Rotation Externe) partiellement positif. Il existait une sensibilité à la palpation profonde dans la région glutéale controlatérale (droite). Les radiographies n’ont montré aucune pathologie apparente lombaire et sacro-iliaque et les tests biologiques (gaz du sang, CRP, taux de sédimentation…) furent tout autant négatifs. Un IRM fut quand même réalisé afin d’évaluer l’implication discale lombaire. Une protusion discale diffuse fut détecter principalement au niveau L5-S1 et du côté droit seulement mais sans la moindre compression des racines nerveuses. Cependant, un volume asymétrique du corps musculaire du piriforme gauche fut relevé comparativement au droit et, cliniquement, une sensibilité fut retrouvée aux tests de Freiberg et Pace (positions des tests variant dans la littérature (!!) mais cherchant tous à reproduire un état de tension passif dans le muscle avec de la flexion, adduction et rotation médiale de hanche). Il existait de même une douleur et un léger déficit de force à l’abduction et la rotation latérale active mais aucun déficit neurologique majeur ne fut détecté. Pas plus que des anomalies vasculaires.
 
En conclusion, face à toutes ces évaluations peu concluantes, hormis les images IRM du volume musculaire, le patient fut diagnostiqué avec un syndrome du piriforme. Il n’est bien sûr pas nécessaire en pratique de pousser les investigations aussi loin qu’ils l’ont fait dans cette étude mais cela montre bien que les causes d’une sciatalgie peuvent être diverses et loin d’être toujours discogéniques. Une sténose lombaire, un syndrome des facettes articulaires, un spondylolyse, un spondylolisthésis, des douleurs myofasciales, une bursite trochantérienne, une enthésopathie chronique des ischio-jambiers au niveau de l’ischion, des adhérences fibreuses et cicatricielles autour du nerf sciatique, des maladies organiques du bassin (tumeurs...) sont autant d’étiologies pouvant créer une « pseudo-sciatalgie ».
 
Quant au traitement, une prise en charge conservatrice par de la thérapie manuelle, des techniques de relâchement musculaire (myo-coaction, levées de tension, Jones…) associées à des techniques de vascularisation (chaud, électrothérapie, mobilisation) et à la suppression temporaires des contraintes qui pourraient entretenir le cercle vicieux de la pathologie, mettent généralement fin rapidement aux symptômes du patient.
 
Texte écrit par Arnaud Douville de franssu
 
[1] Dionne CE, Dunn KM, Croft PR et al (2008) A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 33:95–103
 
[2] Mixter WJ, Barr JB (1934) Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211:110–115
 
[3] Waddell G (2004) The back pain revolution. Churchill Livingstone, London
 
[4] Freiberg AH, Vinke TH (1934) Sciatica and the sacro-iliac joint. J Bone Joint Surg Am 16:126 136
 
[5] Robinson DR (1947) Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 73:355–358
 
[6] Silver JK, Leadbetter WB (1998) Piriformis syndrome: assessmentnof current practice and literature review. Orthopedics 21:1133–1135
 
[7] Stewart JD (2003) The piriformis syndrome is overdiagnosed. Muscle Nerve 28:644–646
 
[8] Durrani Z, Winnie AP (1991) Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica. J Pain Symptom Manage 6:374–379
 
[9] Fishman LM, Schaefer MP (2003) Piriforms syndrome: the piriformis syndrome is underdiagnosed. Muscle Nerve 28:646– 649
 
[10] Robinson DR: Piriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 73: 335-358, 1947
 
[11] Yeoman W: The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica, with an analysis of 100 cases. Lancet 2: 1119-1122, 1928
 
[12] Barton PM: Piriformis syndrome: A rational approach to management. Pain 47: 345-352, 1991
 
[13] Hughes SS, Goldstein MN, Hicks DG, Pellegrini VD: Extrapelvic compression of the sciatic nerve. J Bone Joint Surg (Am) 74: 1553-1559, 1992
 
[14] Bernard Jr TN, Kirkaldy-Willis WH: Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin Orthop 217: 266-280, 1987
 
[15] Pace JB, Nagle D: Piriform syndrome. West J Med 124: 435-439, 1976
 
[16] Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM: The piriformis syndrome. Am J Orthop 25: 819-823, 1996
 
[17] Boyajian OL, McClain R: Diagnosis and management of Piriformis Syndrome: An osteopathic Approach. JAOA 108: 657-664, 2008
 
[18] Parlak A. et al. Piriformis Syndrome: A Case with Non Discogenic Sciatalgia. Turkish Neurosurgery 2014, Vol: 24, No: 1, 117-119
 




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