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Les options non reconstructrices dans le traitement des lésions du ligament collatéral ulnaire médial du coude chez les sportifs de lancer.



Introduction
 
Le faisceau antérieur du ligament collatéral ulnaire (UCL) est le premier frein aux contraintes en valgus au niveau du coude. Les lésions de l’UCL sont communes chez le sportif exerçant une activité de lancer au-dessus de la tête (overhead), menant à une instabilité du coude, des douleurs, et une perte de contrôle et d’endurance. Ce ligament est soumis à une grande contrainte durant les lancers à haute vélocité, notamment entre 20° et 120° de flexion, durant la fin de l’armée et la phase précoce d’accélération du lancer. Malgré les interventions de prévention, c’est une pathologie dont l’incidence est en augmentation.
 
Avec l’amélioration de la technique de reconstruction, le taux de retour au sport des athlètes opérés se situe désormais entre 80 et 94%. Bien que les résultats soient favorables, la reconstruction de l’UCL requiert généralement 12 à 16 mois de recouvrement.
 
Les sportifs professionnels dans les sports de lancer présente souvent une lésion complète d’usure de l’UCL, nécessitant une reconstruction. Néanmoins, les sportifs amateurs ont des lésions de l’UCL au niveau de l’insertion proximale ou distale, et ce type de lésion répondrait correctement à des traitements moins invasifs. Malgré ces données, les procédures de reconstruction de l’UCL ont été en augmentation entre 2002 et 2011
 
Dans des cas bien particulier de sportif avec atteinte de l’UCL, des options de traitements, autre que la reconstruction, ont le potentiel de permettre un retour au sport en moins de temps. Les options courantes sont au niveau non opératoire la kinésithérapie et les injections orthobiologique (PRP), et au niveau opératoire on retrouve la réparation du ligament avec ou sans augmentation.

Les facteurs du patient
 
Le traitement gold standard pour les lanceurs professionnels et élites avec une lésion complète (fig 2) reste la reconstruction. En revanche, pour de nombreux sportifs, une gestion non reconstructrice doit être considérée. Dans ces cas-là, les données suivantes doivent être considérée : l’âge du patient, l’acuité lésionnelle, la qualité du tissu, le niveau de compétition, le délai de RTP souhaité, et les lésions concomitantes. Le traitement de première intention pour les patients avec lésion incomplète de l’UCL (fig 3) est le management non opératoire avec une réhabilitation précoce, avec possible adjonction de traitements biologiques.
 
Les options non reconstructrices dans le traitement des lésions du ligament collatéral ulnaire médial du coude chez les sportifs de lancer.

Traitements non opératoires
 
  • La kinésithérapie :
 
Le tableau suivant regroupe des études sur le taux de RTP en fonction du protocole en kinésithérapie réalisé. Le taux de RTP semble dépendre du protocole en kinésithérapie utilisé.
 
Rettig et al. 2001 Dodson et al. 2010 Bushnell et al. 2010 Ford et al. 2016 Frangiamore 2017
31 patients sportifs de lancer. 10 Quarterback NFL Joueurs de NFL, lésion grade III 35 lésions d’UCL, incluant 24 lanceurs. 32 lanceurs professionnels
 
 
 
8 à 12 semaines de repos, puis renforcement et exercices de lancer pendant 6 semaines.
 
 
 
 
 
Kinésithérapie pendant 4 semaines
 
 
 
 
 
Kinésithérapie pendant 2 semaines
 
 
 
Renforcement de la coiffe des rotateurs et des muscles péri scapulaires. Lancer quand action asymtomatique.
Repos et amplitude la 1er semaine. Renforcement graduel de la coiffe et de l’avant bras, avec activité pliométrique. A 6 semaines, programme de lancer jusqu’à action asymptomatique.
42% de RTP 90% de RTP 80% de RTP 71% de RTP pour les lanceurs, 94% pour les joueurs de champs. 66% de RTP à niveau antérieur,
 
  • Injections biologiques :
 
Les injections de PRP permettent d’augmenter la présence de facteur de croissance, aidant dans le recrutement cellulaire, pour stimuler l’angiogénèse et la croissance des cellules endothéliales pour augmenter le flux vasculaire, permettant d’initier et d’accélérer la cascade de cicatrisation. Alors que les résultats cliniques sont variables, les PRP ont été associées avec l’amélioration de conditions comme l’épicondylalgie latérale, les lésions du tendon d’Achille, les lésions musculaires et de la coiffe des rotateurs, ainsi que les lésions le LCI du genou.
 
L’utilisation des PRP dans le traitement des lésions d’UCL a récemment été évalué chez 34 lanceurs. Tous avaient une lésion partielle de l’UCL, et ont échoué à 2 mois de traitement non opératoire. On leur a alors fait une unique injection de PRP, sous contrôle échographique, sur le site lésionnel, suivi d’un protocole de kinésithérapie. Ce protocole a entrainé un RTP de 88%, à un suivi moyen de 12 semaines. Alors que les études sur le sujet semblent prometteuses, il y a très peu de données concernant la standardisation de l’injection de PRP.
 
Une autre piste biologique, récemment développée, utilise des cellules souches mésenchymateuses (MSCs). Ces cellules ont le potentiel de se différencier en des cellules mésenchymateuses ciblées. Les résultats préliminaires montrent des propriétés régénératives chez des patient avec nécrose avasculaire, désunion, ou après ménisectomie.

Traitement chirurgical
 
La réparation de l’UCL présente historiquement des résultats inférieurs à la reconstruction. Néanmoins, dans de récentes études, les résultats se sont montrés plus favorables, avec l’essor des techniques chirurgicales. La méthode consiste en une suture trans-osseuse du ligament, ou une suture avec des ancrages osseux (fig 5).
 
Elle présente avant tout l’avantage d’un délai de RTP plus rapide. Une réparation primaire de l’UCL peut être envisagée pour les avulsions aigües, ou chez les sujets plus jeunes, peu enclin à subir une année de recouvrement. De même, cette option peut être envisagée chez les sportifs universitaires qui ne passeront pas à un niveau professionnel.

Conclusion
 
Le traitement d’une lésion de l’UCL implique des prises de décisions complexes. La reconstruction de l’UCL reste le traitement gold standard pour les lésions attritionnelles et les ruptures complètes, ce qui se rencontre souvent dans le milieu sportif professionnel. Néanmoins, les options non reconstructrices ont montré des résultats prometteurs pour les simples avulsions ou lésion partielle de l’UCL. De plus amples recherches comparant la reconstruction et les méthodes non reconstructrices sont nécessaires.

Article original : Nicholas J. Clark & Vishal S. Desai & Joshua D. Dines & Mark E. Morrey & Christopher L. Camp. Nonreconstruction Options for Treating Medial Ulnar Collateral Ligament Injuries of the Elbow in Overhead Athletes. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine (2018) 11:48–54 https://doi.org/10.1007/s12178-018-9458-3
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