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« Ma hanche est endommagée »

Une étude qualitative auprès de personnes à la recherche de soins pour des douleurs de hanche persistantes



INTRODUCTION

Les études épidémiologiques décrivent qu’une personne sur cinq âgée de plus de 60 ans, et une femme sur quatre âgée de plus de 50 ans souffrent de douleur au niveau de la hanche. Cette douleur s’associe à des déficits physiques et fonctionnels, un sommeil perturbé et des affections psychologiques. La faible corrélation entre l’imagerie et la symptomatologie a été mise en évidence à maintes reprise d’autant plus que les éléments diagnostics retrouvés couramment chez ces patients (bursite trocanterienne, tendinopathie des fessiers, conflit femoro-acetabulaire, lésion du labrum acétabulaire, arthrose) le sont également chez des patients asymptomatiques. 

Nous savons aujourd’hui que les facteurs cognitifs, y compris les croyances au sujet de la douleur musculo-squelettique, influencent fortement l’inquiétude liée à la douleur et les réponses comportementales qui entraînent un handicap persistant. Le modèle « Common Sense » stipule que les personnes qui éprouvent des douleurs musculo-squelettiques s'appuient sur un ensemble de croyances pour comprendre leurs symptômes et décider quoi faire à leurs sujets. Cet ensemble de croyances est fondé sur des expériences personnelles antérieures et des sources d'informations externes, dont celles transmises notamment par les professionnels de santé et les médias. Des études portant sur la lombalgie et l’arthrose ont démontré que des croyances négatives étaient associées à une diminution de la capacité fonctionnelle post-opératoire, alors que des croyances positives étaient associées à de meilleurs résultats fonctionnels. De ce fait, identifier et aborder les croyances négatives auprès de ces patients devrait être un objectif clé de notre prise en charge. 

L’équipe de De Oliveira et al, nous propose à travers cet étude qualitative (basée sur le modèle « Common Sense »)  publiée le 24 janvier 2020 dans le BJSM, d’analyser comment les patients souffrant de douleurs de hanche persistantes décrivent/expliquent leurs symptômes. 

Pierre BLASIAK nous propose sa synthèse traduction.

METHODE
 
  • 16 participants ont premièrement rempli un questionnaire en ligne avant de réaliser un interview personnel.
  • Questionnaire en ligne :
                - Data démographique : age, sexe, travail
              -  Caractéristiques cliniques : durée de la douleur, impact de l’affectation de hanche (Hip Outcome Tool), risque                de persistance et handicap (Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire Short Form) 
               - Rapports d’imagerie des 3 dernières années
  • Interviews personnels, un kinésithérapeute demande aux patients :
                 - d'expliquer les diagnostics qui leur avaient été donnés et ce que ceux-ci signifiaient pour eux (croyances identitaires). 
                 - quelle était, selon eux, la ou les causes de leurs symptômes (cause des croyances).
quelles conséquences avaient leurs symptômes pour eux (conséquence des croyances).
                 - combien de temps s’attendaient ils à ce que les symptômes persistent (croyances chronologiques). 
dans quelle mesure pensaient ils pouvoir contrôler leurs symptômes. 
                 - Qu’avaient ils mis en place pour améliorer leurs symptômes, dans quelle mesure percevaient ils ces actions et que pensaient ils nécessaire au contrôle de leurs symptômes (croyances en matière de contrôle).

 

RESULTATS 

L’analyse des interviews a identifiée quatre thèmes clés : 
  • Perception « profane » Vs Perception « Informée » de la cause
  • « Fissures et lésions » : utilisation du jargon diagnostique
  • « Réparer les dommages » et « Contrôler les symptômes »
  • L'exercice, le sommeil et la menace pour la santé mentale.
Perception « profane » Vs Perception « Informée » de la cause

Voici les réponses récoltées lorsque l’on demandait aux patients quelle était selon eux la cause de leur douleur :
  • Antécédents d'activité physique à haute intensité pendant leur jeunesse (8 participants)
  • Exercice excessif ou mouvements altérés (10 participants)
  • Liés aux antécédents de lombalgie chronique (8 participants)
  • Porter de jeunes enfants (1 participant)
  • Perte musculaire après un traitement contre le cancer (1 participant)
  • Différence de longueur de jambe «diagnostiquée» par un chiropraticien (1 participant)
  • Les participants plus âgés décrivaient que cela faisait partie du processus « normal » de vieillissement.
Tous les participants avaient demandés des soins pour leur douleur de hanche auprès de divers professionnels de santé. Les participants semblaient faire la différence entre ce qu’ils pensaient être la cause de leur douleur (perceptions «profanes») et ce que les professionnels de santé leur avaient expliqués (perceptions «informées»). Parfois, les perceptions «profanes» et «informées» de la cause étaient opposées. Les perceptions «profanes» étaient favorisées par rapport aux perceptions «informées» lorsqu'elles avaient plus de sens dans la chronologie de la douleur ou lorsque les attributions causales informées fournissaient peu d'espoir de « résoudre» le problème. Ce fut particulièrement le cas pour trois femmes qui ont déclaré que leur professionnel de santé leur avait dit que les tendons peuvent se détériorer «spontanément» chez les femmes de plus de 50 ans. À l'inverse, pour certains, les perceptions «informées» étaient préférées aux perceptions «profanes» lorsqu'elles donnaient plus d'espoir de maîtriser la douleur. Cela a été illustré par une participante qui pensait que sa douleur provenait d’un abus sexuel dont elle avait été victime dans le passé jusqu'à ce qu'un professionnel de santé lui suggère qu’elle été en fait due à une ancienne blessure au dos.


« Fissures et lésions » : utilisation du jargon diagnostique

Tous les participants avaient réalisés plusieurs examens, généralement une radiographie, un scanner et une IRM. Lors de la description des résultats de l'imagerie, les participants ont utilisé des termes médicaux diagnostiques précis. Ils ont utilisé des termes anatomiques tels que « acétabulum », « muscles fessiers » et « labrum ». Ils ont utilisé des termes tels que « fissure » et « lésion » pour décrire la façon dont les tissus de leur hanche étaient « endommagés ». De nombreux participants ont décrits que les résultats de l'imagerie pouvaient expliquer les symptômes qu'ils ressentaient. Par exemple, une participante a décrit quelle avait toujours ressentie comme si quelque chose « s'accrochait dans sa hanche », et le labrum déchiré vu sur les images IRM lui a fourni un moyen d’expliquer son ressenti. Alors que certains participants ont été rassurés de recevoir un diagnostic qui pourrait expliquer leurs symptômes, d'autres ont trouvé effrayant de recevoir des rapports d'imagerie détaillant tant de problèmes au niveau de leur hanche. Seuls quelques participants pensaient que les résultats de l'imagerie n'expliquaient pas leurs symptômes de manière satisfaisante et estimaient qu'ils avaient besoin d'une investigation plus invasive.


« Réparer les dommages » et « Contrôler les symptômes »

Les participants ont différencié des stratégies pour «réparer les dommages» et «contrôler les symptômes». La plupart étaient optimistes quant à la possibilité de «réparer» les structures «endommagées» et bien qu’ils aient presque tous fait des séances de kinésithérapie dans le passé, la plupart pensaient qu’ils pourraient bénéficier d’un «renforcement» supplémentaire de leurs muscles de la hanche et du tronc. En particulier les participants qui ressentaient une instabilité de hanche pensaient que le renforcement était la clé pour résoudre le problème. Quatre participants ont suggéré que la technologie des cellules souches avait le potentiel de régénérer leurs tissus endommagés ; deux avaient déjà subi des injections de cellules souches. Un participant était optimiste sur le fait que la récente injection de cellules souches «relierait» sa lésion labrale, tandis qu'un autre a décrit sa déception lorsque la deuxième injection de plasma ne lui a pas soulagé la douleur comparé à la premiere injection. Cinq participants croyaient qu'un futur remplacement de la hanche était inévitable parce qu'ils ne pouvaient rien faire d'autre pour remédier à l'anomalie structurelle sous-jacente ou parce qu'ils estimaient avoir épuisé toutes les options de traitement non chirurgical.

Les participants plus âgés ont estimé qu'ils devaient accepter qu'ils n'étaient pas aussi jeunes qu'auparavant. La plupart des participants contrôlaient la douleur en évitant les activités et les mouvements qui, selon eux, aggravaient leurs symptômes. Lorsque l'évitement n'était pas possible, ils ont décrit la modification de leur comportement au cours de ces activités. Presque tous les participants avaient subi des injections de cortisone, mais celles-ci n'avaient pas fourni de soulagement durable. L'expérience répétée d'échecs de traitements a eu un impact psychologique sur les participants, beaucoup décrivant des sentiments d’angoisse associés à «ne pas savoir quoi faire d'autre» pour contrôler leurs symptômes.


L'exercice, le sommeil et la menace pour la santé mentale.

Pour de nombreux participants, l'exercice avait joué un rôle central dans leur vie et était considéré comme fondamental pour leur bien-être psychologique. Sept ont décrit comment leur incapacité à faire de l'exercice menaçait leur santé mentale. Les conséquences perçues vis à vis de l’impossibilité de faire de l’exercice comprenaient de l’irritabilité, de la frustration et des inquiétudes quant à la santé générale. Une participante qui avait vaincu le cancer a décrit sa crainte que le cancer ne réapparaisse si elle ne maintenait pas un niveau d’exercice élevé. Trois participants étaient particulièrement préoccupés par le fait que leur incapacité à faire de l'exercice engendrerait des sautes d’humeur. Huit participants ont ressenti des douleurs qui les ont réveillés en pleine nuit. A noter qu’une altération du point de vue émotionnel additionné à un manque de sommeil peut provoquer des conséquences considérables (incapacité de se concentrer et de participer à un travail rémunéré, relations sociales perturbées, etc).

DISCUSSION

Tous les participants ont expliqué leur douleur à travers une « vision biomédicale ». Ils pensaient que leurs douleurs de hanche étaient dus aux structures «endommagées», à la «dégénérescence», aux «fissures», aux «lésions». Les participants ont indiqué que ces croyances découlaient d'une combinaison de rapports d'imagerie diagnostique et d'informations fournies par les professionnels de la santé.
Certains participants pensaient que les structures «endommagées» étaient causées par une activité physique, une charge et/ou une blessure ; beaucoup ont déclaré avoir été informés par les professionnels de santé que les «dommages» avaient été causés par une «biomécanique défectueuse» et le vieillissement. La croyance selon laquelle la pathologie structurelle basée sur l’imagerie est une mesure précise de la symptomatologie douloureuse est courante dans notre société actuelle. Et cela malgré le fait : que la douleur et l’invalidité ne soit pas corrélé avec les examens d’imagerie, que la « pathologie » soit également répandue dans les populations asymptomatiques,  et que d'informer les patients des résultats de l'imagerie peut conduire à de moins bons résultats thérapeutiques.

Cette « vision biomédicale » a semblé influencer les réponses d’adaptation des participants. Les participants ont tenté de limiter les dommages et de contrôler leur douleur en évitant les activités et en modifiant certains mouvements (éviter les accroupissements, adopter une démarche antalgique ou utiliser les membres supérieurs pour se relever d'une position assise). La recherche a démontré une relation entre les croyances négatives à la douleur, une plus grande incapacité fonctionnelle et des troubles du contrôle moteur chez les personnes atteintes de lombalgie chronique et d'arthrose du genou, mettant davantage en évidence l'interaction entre les facteurs cognitifs et les réponses d'adaptation à la douleur.

Les échecs thérapeutiques ont renforcé la conviction de certains que les dommages structuraux étaient irréversibles et que l’opération était inévitable. La croyance qu'un remplacement articulaire est le seul «remède» pour une articulation douloureuse est fréquente chez les personnes âgées souffrant d'arthrose des membres inférieurs et cela explique peut être le faible taux d’adhésion à des options de prise en charge non chirurgicale pourtant efficaces.

D’autres part, cette « vision biomédicale » à travers laquelle les patients ont décrit leur douleur est en contraste avec la « vision biopsychosociale » à travers laquelle les patients ont ressenti leur douleur. Les participants se sont rendus compte que l’altération du sommeil ainsi que l’incapacité de réaliser une activité physique menaçaient leur bien-être physique et mental. L’étroite relation entre la dépression, le sommeil et les douleurs musculo-squelettiques persistantes est aujourd’hui bien argumentée dans la littérature scientifique. Cela met clairement en évidence le rôle et l’importance des facteurs biopsychosociaux. Cela amène à penser qu’il faut s’éloigner de ce paradigme biomédical (qui est malheureusement prédominant aujourd’hui) et surtout réduire cette dépendance à l'imagerie comme seule explication de la symptomatologie douloureuse.

QUELLES CONCLUSIONS EN TIRER ?
  • Les interactions avec les divers professionnels de santé peuvent amener les personnes souffrant de douleurs persistantes à la hanche à développer des croyances concernant les «dommages à la hanche».
  • Les discussions sur les résultats de l'imagerie peuvent contribuer à développer des croyances sur les «dommages à la hanche».
  • Les croyances négatives peuvent conduire à des stratégies d'adaptation inefficaces telles que l'évitement de l'activité physique. À son tour, cela nuit au bien-être physique et à la santé mentale des personnes souffrant de douleurs persistantes à la hanche.

IMPLICATIONS CLINIQUES


1. Utilisation du principe CLEAR dans la réalisation et l’interpretation des rapports d’imagerie

CL : Cohérent Language
- Langage Cohérent : utilisation d'un langage peu menaçant pour ne pas créer de peur
E : Epidemiological information
- Information épidémiologique : utilisant des résultats correspondant à l'âge pour les populations asymptomatiques
AR : Assesment of Relevance 
- Évaluation de la pertinence: expliquant que les résultats de l'imagerie doivent être pris en compte avec les caractéristiques cliniques et non pas de façon distinctes.


2. Dépistage et évaluation des facteurs bio-psycho-sociaux
  • Croyances et préoccupations concernant la douleur, la peur, la dépression, le contexte social, le sommeil, l'obésité ainsi que les niveaux d'activité physique et de force
  • Lorsque des douleurs musculo-squelettiques persistantes présentent des comorbidités de santé telles que l'obésité, le sommeil et/ou des troubles de santé mentale, des soins multidisciplinaires sont recommandés.
3. Éducation du patient 
  • Complexité multidimensionnelle de la douleur musculo-squelettique. 
  • Rôle important des facteurs de risque modifiables tels que les croyances, l'activité physique, le sommeil et le poids
  • Autonomie du patient / Autogestion
Quel impact cela pourrait-il avoir sur la pratique clinique à l’avenir ?

Les professionnels de la santé influencent les croyances en matière de santé et les réactions d'adaptation de leurs patients. Les résultats de cette étude soulignent que les cliniciens doivent apprendre que leurs mots - le contenu de la communication - influence les résultats thérapeutique. Les recherches futures devraient aborder la question «Quel est le message idéal pour les patients souffrant de douleurs à la hanche?».

L' ARTICLE
My hip is damaged’: a qualitative investigation of people seeking care for persistent hip pain 
de Oliveira B, Smith AJ, O’Sullivan P, Haebich S, Fick D, Khan R, Bunzli S. Br J Sports Med. Janvier 2020.



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