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Mise à jour des revues systématiques évaluants l’efficacité des modalités conservatrices en kinésithérapie sur la douleur subacromiale de l’épaule



INTRODUCTION
La douleur d’épaule est fréquente, augmente avec l’âge et est souvent associée à une résolution incomplète des symptômes. La douleur subacromiale de l’épaule (« Subacromial Shoulder Pain » SSP) est un terme utilisé pour décrire la représentation clinique de la douleur et la diminution de la mobilité et de la fonction de l’épaule habituellement observées lors de l’élévation antérieure et la rotation externe de l’épaule. D’autres termes sont utilisés dans la littérature pour décrire ces symptômes, dont notamment : le syndrome du conflit subacromial, la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, et plus récemment la douleur d’épaule liée à la coiffe des rotateurs (« Rotator cuff related shoulder pain » RCRSP). Il est suggéré que de multiples structures peuvent être mis en cause dans la pathogènese de SSP, on retrouve par exemple la bourse subacromiale, les muscles et tendons de la coiffe des rotateurs, l’acromion, le ligament coraco-acromial, la capsule et les tissus intra-articulaires. D’autres facteurs, tels que l’altération biomécanique de l’épaule associée à une raideur capsulaire, la dysfonction des muscles de la coiffe ou de la scapula, les pathologies d’overuse dues à un travail intensif et une mauvaise posture, ont également été étudiés quant à leurs contributions dans la pathogènese de la SSP. Même si le changement de charge (« load ») est reconnu comme étant le principal facteur déclenchant (ONSET), il est fort probable que la pathogènese soit multifactorielle ce qui engendre une multitude de possibilités quant à sa prise en charge.
En 2013, Littlewood et al ont réalisés une revue d’étude scientifique traitant de la prise en charge de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Cette revue a soulignée que l’exercice et la kinésithérapie multimodale peuvent être efficace dans la PEC de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs (même si la magnitude de l’amélioration des symptômes n’était pas claire dans cette étude). Par conséquence, il est recommandé que l’exercice soit utilisé en première intention de traitement de par son efficacité clinique (équivalente à la chirurgie), son coût effectif (moins cher que la chirurgie) et ses bienfaits associés à la santé en général.
L’objectif de la présente revue était de mettre à jour les recherches rapportées par Littlewood et son équipe afin de déterminer si des études plus récentes apportaient de nouvelles connaissances dans la PEC de SSP.

METHODES
- Recherches effectuées sur 3 sites différents : PubMed, Web of Science et CINAHL.
- Période : Septembre 2012 (fin de l’étude de Littlewood) à Septembre 2018.
Les termes suivants ont été considérés comme équivalent à la SSP : Tendinopathie de la coiffe des rotateurs, Syndrome douloureux Arc, Bursite subacromiale, Tendinose de la coiffe des rotateurs, Tendonite du Supra épineux, dysfonction contractile.
Les études sélectionnées devaient évaluer l’efficacité des traitements suivants : exercice, exercice combiné avec de la thérapie manuelle, kinésithérapie multimodale, injection de corticostéroïdes, laser, ultrasons, ondes de choc extracorporelle (ODC), et énergie électromagnétique pulsée.

An update of systematic reviews examining the effectiveness of conservative physiotherapy interventions for subacromial shoulder pain Louise Pieters, PT1, Jeremy Lewis, PT, PhD2,3,4, Kevin Kuppens, PT1, Jill Jochems, PT1, Twan Bruijstens, PT1, Laurence Joossens, PT1, Filip Struyf, PT, PhD1
- Evaluation de la qualité des études : Utilisation de la checklist AMSTAR (Assesment of Multiple Systematic Reviews) composée de 11 items donnant une note sur 11. Permet de classifier en trois niveaux de qualité : Haute qualité (score entre 8 et 11 sur 11), Moyenne qualité (score entre 4 et 7 sur 11) et Faible qualité (score entre 0 et 3 sur 11).
- Analyse de données : il est conclut une forte recommandation sur un traitement spécifique lorsqu'au moins 50% des études ont des preuves (au minimum) modérées, avec au moins une des étude ayant un niveau de preuve élevé. Une recommandation modérée est basée sur le fait qu'au moins 50% des études en question ont des preuves modérées. Une recommandation faible est formulée lorsque moins de 50% des études ont des preuves modérées.

RESULTATS
- Sélection des études : 16 études retenues sur les 160 initialement trouvées lors de la recherche. Neuf d’entre elles sont des revues systématiques de haute qualité méthodologique (>8/11).

Exercice pour les douleurs subacromiales (7 études ; AMSTAR entre 5 et 8 sur 11)
- Abdulla et al (haut niveau de preuve) : les exercices progressifs supervisés ou réalisés seuls et combinés à des exercices réalisés à domicile ont été efficaces à court terme pour la prise en charge des SSP (programme d'exercices de 8 semaines).
- Dong et al (niveau de preuve modéré) : l’exercice est une thérapie idéale dans les premiers stages de la PEC de la SSP.
- Bury et al (niveau de preuve modéré) et Saito et al (haut niveau de preuve) : une approche centrée sur la scapula pourrait offrir des avantages par rapport aux approches généralisées à court terme (4-6 semaines), la douleur et la fonction de l'épaule ont été considérablement améliorées.
- Autres études : thérapie par l’exercice efficace pour améliorer les scores de douleur, l'amplitude active et la fonction globale de l'épaule à court terme (6-12 semaines) et à long terme (>3 mois).
Plusieurs types d'exercices ont été décrits comme étant bénéfiques : exercices de stabilité scapulaire, renforcement de la coiffe des rotateurs et exercices de flexibilité de l’épaule. Ainsi, une recommandation forte peut être faite en faveur de la thérapie par l'exercice pour les patients atteints de SSP.

Exercice combiné avec de la thérapie manuelle ( 6 études ; AMSTAR entre 5 et 9/11)
- Quatre études (Niveau de preuve modéré et fort) : en plus de l’exercice, la thérapie manuelle engendre une diminution de la douleur à court terme.
- Desmeules et al (Niveau de preuve faible) : n’a pas relevé de nette amélioration en combinant les exercices avec la TM en comparaison avec les exercices isolés.
- Dong et al (Niveau de preuve faible) : la thérapie par l’exercice réduit d’avantage la douleur lorsque celle ci est combinée à de la TM.
D’après ces résultats, une forte recommandation peut être faite en faveur des exercices combinés à la TM.

Kinésithérapie Multimodale (3 études ; AMSTAR entre 5 et 8/11)
- Une étude (Niveau de preuve faible) : exercice combiné avec d’autres thérapies (kinesiotape, exercices spécifiques et acupuncture) a un effet bénéfique sur le traitement.
- Le taping s’est montré d’une faible efficacité quant à la diminution de la douleur, l’amplitude articulaire et le renforcement (niveau de preuve faible)
- Goldgrub et al ont rapporté un faible niveau de preuves soutenant l'efficacité des soins multimodaux par rapport aux interventions isolées dans la gestion du SPP.
La signification clinique de la kinésithérapie multimodale reste floue, peut-être en raison de la variété des différentes modalités de traitement, de sorte que seule une recommandation faible quant à la thérapie multimodale dans la PEC de SPP peut être formulée actuellement. Injection de Corticosteroides (4 études ; AMSTAR de 5 à 8/11)
- Steuri et al (niveau de preuve modéré) : bénéfices supérieurs à court terme (dessuite après l’intervention) de l’injection de corticostéroïdes comparé à un groupe contrôle et aussi en comparaison aux interventions de kinésithérapie.
- Les injections écho guidées apportent de meilleurs résultats vis à vis de la douleur et la fonction de l’épaule.
- Dong et al (niveau de preuve faible) recommande les injections en deuxième option de traitement, mais en le combinant tout de même aux exercices.
- Goldgrub et al (niveau de preuve faible) : l'injection de corticostéroïdes et l'exercice ont tous deux conduits à des résultats similaires à ceux de la kinésithérapie multimodale pour le traitement de la douleur non spécifique à l'épaule.
Dans l'ensemble, une recommandation modérée peut être faite concernant l'importance clinique de l'injection de corticostéroïdes en tant que traitement isolé ou en complément d'une thérapie basée sur l'exercice.

Laser (6 études ; AMSTAR entre 5 et 9/11)
- Dong et al (Faible niveau de preuve) et Haik et al (Niveau de preuve élevé) n'ont fourni aucune preuve du bénéfice de la thérapie au laser dans le traitement du SSP.
- Haslerud et al (niveau de preuve modéré) : le laser peut réduire la douleur et améliorer la fonction lorsqu'il est utilisé comme thérapie complémentaire à l'exercice, mais aucune preuve n'a été trouvée lorsque le laser est appliqué de manière isolée.
- Seuls Page et al ont suggéré des preuves de faible qualité pour l'effet du laser sur la douleur, la fonction de l'épaule, la mobilité active et la force.

Dans l'ensemble, une forte recommandation peut être faite pour ne pas utiliser la thérapie au laser dans le traitement du SSP, car il n'y a aucune preuve appuyant l'efficacité du laser appliqué de manière isolée par rapport à d'autres interventions. Ultrasons (6 études ; AMSTAR entre 5 et 9/11)
Même s’il existe une faible recommandation, toutes les revues d’étude ont conclu qu’il n’y avait aucune évidence de l’efficacité thérapeutique des ultrasons sur les SPP. Ondes de Choc (3 revues d’études ; AMSTAR entre 5 et 9/11)
Même s’il existe une recommandation modérée, ces trois revues d’étude ont conclu qu’il n’y avait aucune évidence de l’efficacité thérapeutique des ODC sur les SPP. Energie Electromagnétique Pulsée (4 revues d’études ; AMSTAR entre 5 et 9/11)
Aucune des revues n'a trouvée que l'énergie électromagnétique pulsée avait un meilleur effet sur la réduction de la douleur ou l’amélioration de la fonction de l'épaule par rapport à un traitement placebo. On peut conclure donc avec forte recommandation qu’il n’existe aucune preuve étayant l’efficacité de l'énergie électromagnétique pulsée sur les SSP

DISCUSSION
L’objectif de cette revue systématique était de réaliser une mise à jour afin de déterminer l’efficacité des traitements conservateurs en kinésithérapie dans la PEC des SSP. Littlewood suggéra en 2012 que l’exercice et la kinésithérapie multimodale étaient des modalités d’interventions prometteuses pour la SSP, mais que l’étendue de leur efficacité restait encore peu claire à l’époque. Les conclusions de l’actuelle mise à jour soutiennent et renforcent la recommandation de thérapie par l’exercice. Les preuves qui appuient la mise en place de cette thérapie se voient grandissantes et puissantes ; même si le type, la dose et la charge optimale de chaque exercice restent encore à définir.
La plupart des études sélectionnées dans cette revue (7 sur 16) incluent la thérapie par l’exercice comme traitement de SSP, et elles ont toutes au minimum un niveau de preuve modéré (soit >5/11 au AMSTAR), ainsi on peut fortement recommander son utilisation dans le traitement des SSP. Cependant, comme c’est le cas dans beaucoup d’études, le programme d’exercice est peu (voire pas du tout) détaillé, ce qui complique la définition du programme d’exercice optimal.
La combinaison de thérapie par l’exercice et de Thérapie Manuelle peut également être fortement recommandée, alors que Littlewood en 2012 concluait qu’il ne retrouvait pas de nets bénéfices de la TM. La problématique soulevée quant à la TM, est qu’elle n’est pas définie clairement dans les études ; la variété des techniques que cette dernière peut regrouper rend difficile sa définition et de ce fait les conclusions que l’on peut en tirer. Les recherches effectuées dans cette revue suggèrent que la thérapie manuelle combinée à de l’exercice peut, à court terme, diminuer la douleur et améliorer la fonction, ce qui peut en faire un atout additionnel dans notre management du patient.
Il en ressort une claire nécessité de recherche investiguant les différents types d’exercices et des différentes techniques de thérapie manuelle afin de pouvoir prodiguer des instructions et recommandations claires.
Par rapport à l’efficacité de la thérapie multimodale on ne peut pas tirer de claires conclusions, et seule une faible recommandation peut en être déduite. La kinésithérapie multimodale semble apporter de meilleurs résultats que le traitement placebo ou pas de traitement, même si les effets cliniques significatifs restent flous. L’hétérogénéité des différents composants définissant la thérapie multimodale peut expliquer la variété des conclusions. Cela rend difficile la rédaction de conclusion quant à son efficacité.
Par rapport à l’efficacité des injections de corticostéroïdes, une recommandation modérée peut être conclue connaissant les effets clinique que ces dernières peuvent avoir en traitement isolé ou bien combiné à de l’exercice. D’autres études sont nécessaires afin de pouvoir tirer des conclusions finales quant à leur efficacité dans le management des SSP.
D’autres méthodes de traitement communément prescrites, tels que les ultrasons, le laser, les ondes de choc, et l’énergie électromagnétique pulsée, ne présentent que très peu voire aucune preuve scientifique, et ne devraient pas être conseillée dans le traitement des SSP.
La qualité méthodologique de l’ensemble des études de cette revue a été jugée comme étant de moyenne qualité grâce au AMSTAR, avec une moyenne de 7,44/11 (études allant de 5 à 9/11).
Cela reste tout de même supérieur à celle de Littlewood qui avait une moyenne de 5,96/11 (etudes allant de 3 à 9/11).

Limites :
- Seulement 16 articles inclus dans cette revue
- Comme dans toute revue systématique, risque de compter plusieurs fois la même étude incluse dans diverses revues systématiques.
- Revue uniquement basée sur les interventions non chirurgicales.
- Certaines revues systématiques ont pu ne pas être incluses car celles ci ont utilisé un autre terme de SSP qui n’était pas inclus dans les termes de recherche initiale.

CONCLUSION
Il y a une augmentation et un renforcement du niveau de preuve décrivant la thérapie par l’exercice comme étant le meilleur atout thérapeutique dans la PEC des SSP. Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d’identifier s’il existe un type et une dose optimale d’exercices. Aujourd’hui il est impossible d’établir si un programme d’exercice est plus approprié qu’un autre. En complément de la thérapie par l’exercice, une forte recommandation peut être portée à la thérapie manuelle en tant qu’adjuvant. Des niveaux de preuves hétérogènes et contradictoires sont assimilés quant à l’efficacité de la thérapie multimodale et des injections de corticoides. D’autres interventions non chirurgicales communément prescrites tels que les ultrasons, le laser, et les ondes de choc ne rapportent aucune évidence scientifique de leur efficacité.

 

Ce que l’on savait déjà sur le sujet

• L’exercice et la kinésithérapie multimodale peuvent être efficace dans le management de la
tendinopathie de la coiffe des rotateurs.
• La thérapie par l’exercice devrait être priorisée comme traitement de choix, dû à son efficacité clinique,
son coût effectif, et ses autres bienfaits sur la santé en général.
Ce qu’apporte cette revue sur le sujet
• Le niveau de preuve pour l’utilisation de la thérapie par l ‘exercice dans le management des SPSP est
considérable, et il devrait être considéré comme le traitement de choix principal de la PEC.
• La thérapie manuelle peut apporter certains bénéfices si utilisée en complément de la thérapie par
l ‘exercice.
• Il existe des preuves contradictoires quant à l’utilisation de la kinésithérapie multimodale ainsi que des
injections de corticoides.
• Les ultrasons, le laser, et les ondes de choc manquent d’évidence scientifique fondée.

Original: An update of systematic reviews examining the effectiveness of conservative physiotherapy interventions for subacromial shoulder pain
Louise Pieters, PT1, Jeremy Lewis, PT, PhD2,3,4, Kevin Kuppens, PT1, Jill Jochems, PT1, Twan Bruijstens, PT1, Laurence Joossens, PT1, Filip Struyf, PT, PhD1




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