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Mise à jour sur le diagnostic et la gestion des fractures du cuboïde



INTRODUCTION

Les fractures simples du cuboïde sont assez rares, en raison de l'anatomie de l'os et de l'emplacement relativement protégé du médio-pied. Au Royaume-Uni, leur fréquence annuelle atteint 1,8 sur 100 000, et elles sont généralement associées à d'autres fractures du médio-pied, telles que des fractures du naviculaire ou des cunéiformes, ou sont associées à des fractures et des luxations de Lisfranc et Chopart.
 
Ce type de fracture peut résulter de lésions osseuses dues à une compression, consécutive à un accident de voiture, ou à un écrasement direct de la face latérale du dos du pied, comme cela peut arriver après la chute d'un objet lourd sur le pied. Elle peut également être le résultat d'une lésion par avulsion impliquant toute fixation ligamentaire du cuboïde, par exemple un ligament calcanéo-cuboïdien. Une telle blessure est attribuée à une entorse de la cheville résultant d’un arrière-pied inversé et d’un avant-pied en adduction.
 
Les fractures de fatigue du cuboïde sont-elles moins fréquentes que celles d'autres os du tarse, telles que le calcanéum et le naviculaire, car le cuboïde n'est pas un os porteur. Ces fractures peuvent survenir tant chez les jeunes enfants que chez les adultes et peuvent résulter d'une utilisation excessive qui affecte les athlètes ou les recrues de l'armée. Elles peuvent également résulter d’une ostéoporose ou une résistance osseuse réduite.
 
Les fractures du cuboïde ne sont pas toujours identifiées rapidement en raison de l'anatomie particulière du pied et de la difficulté d'interprétation des résultats radiologiques. Cependant, l'identification tardive et un traitement efficace retardé de ces blessures peuvent avoir des effets néfastes sur la biomécanique du pied, tels qu'une perte de longueur de la colonne latérale entraînant une abduction de l'avant-pied et une subluxation latérale des métatarses inférieurs, entraînant une déformation du plan associée à un évitement compensatoire de l'arrière-pied et insuffisance du tendon tibial postérieur. Trouble anatomique des articulations des os du tarse peut entraîner une raideur du pied et une arthrite douloureuse, ainsi qu'une déformation du pied.

CLASSIFICATION :

Il n’y a pas de réel consensus, mais globalement les fractures sont classifiées selon le déplacement des fragments, l'implication des surfaces articulaires et le type de fracture par avulsion ou fragmentation. Fenton et al propose une classification en 5 groupe :
Mise à jour sur le diagnostic et la gestion des fractures du cuboïde

  • Imagerie : Les radiographies classiques ne révèlent pas toujours les fractures occultes, qui peuvent être sous-diagnostiquées, en particulier chez les enfants. Dans ce cas, des investigations supplémentaires, notamment une imagerie par résonance magnétique ou une scintigraphie, peuvent être nécessaires.
     
  • Clinique : En ce qui concerne les enfants, une fracture locale et une boiterie antalgique avec refus de supporter le poids du côté latéral du pied peuvent accompagner une fracture du cuboïde. Les fractures du cuboïde peuvent être associées à une douleur latérale du pied, en particulier à la poussée lors de la marche. En règle générale, il y a une sensibilité à la palpation directe du cuboïde sur la face latérale du médio-pied, tandis que la fracture peut être accompagnée de déformation, d'ecchymose ou de cloques de fracture.
    Deux manœuvres cliniques ont été proposées pour le diagnostic clinique du syndrome, à savoir le test d'adduction et d’abduction du médio pied.
 
  • Diagnostic différentiel : Il inclut les causes osseuses de douleur latérale au pied, telles que l'entorse de la cheville, les fractures de stress du pied, du cinquième métatarsien, l'avulsion du processus antérieur du calcanéum, les lésions de Lisfranc, la coalition tarsienne, le syndrome du cuboïde et la lésion du perineum. De plus, des pathologies des tissus mous tels que la ténosynovite du tendon long fibulaire ou une lésion musculaire partielle, les subluxations des tendons fibulaires, la tendinopathie de l’extenseur des orteils, le syndrome du sinus tarsi et le piégeage latéral du nerf plantaire peuvent présenter un tableau clinique similaire à celui des fractures cuboïdes. Le périneum est un os accessoire situé dans le tendon du long fibulaire, adjacent à la face plantaire latérale du cuboïde, pouvant provoquer des douleurs au pied. On le trouve dans 4% à 30% des pieds normaux

TRAITEMENT
 
  • Conservateur :
Dans les fractures cuboïdes peu douloureuses et gonflées, il peut être suffisant de traiter avec un bandage élastique ou avec une botte fracturée et de porter un poids partiel jusqu'à la régression satisfaisante des symptômes. En cas de douleur initiale sévère, il est recommandé d'utiliser un plâtre ambulant de 4 à 6 semaines à pied.
Les fractures de stress nécessitent de limiter l'activité et l'utilisation du membre alors qu'il est recommandé d'avoir un soutien de la voûte plantaire. Les fractures d'avulsion sont traitées avec une mise en charge protégée comme tolérée et une chaussure de fracture pendant 4 à 6 semaines. Ces fractures nécessitent une évaluation radiographique régulière tous les mois.
 
  • Chirurgical :
Selon Borrelli et al, les fractures du cuboïde ouvertes sont la seule indication absolue d'une prise en charge chirurgicale urgente. La chirurgie est également recommandée en cas de déplacement articulaire supérieur à 1 mm ou de réduction de la longueur de la colonne latérale du pied. Selon Holbein et al, ce raccourcissement nécessite un traitement chirurgical de la fracture s’il est supérieur à 3 mm. La prise en charge chirurgicale des fractures du cuboïde comprend les fixateurs externes, la réduction ouverte et la fixation interne avec ou sans greffe osseuse et l'arthrodèse du médio tarse. Le but de cette intervention est de rétablir la longueur de la colonne latérale ainsi que l'anatomie et la mobilité normales des articulations environnantes, et en particulier de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, ainsi que des quatrièmes et cinquièmes articulations tarsométatarsiennes.
 
En cas de fracture comminutive grave et de déplacement de fragments, et de mauvaise qualité de la peau ne permettant pas une fixation ouverte, l'application d'une fixation externe étendue garantit le rétablissement de la longueur de la colonne latérale.

CONCLUSION :

En raison de leurs symptômes vagues et de l'anatomie complexe de la région, les fractures du cuboïde peuvent ne pas être détectées initialement. La radiographie conventionnelle comprend la vue antérieure, postérieure, latérale et oblique standard du pied. En présence de radiographies occultes, d'autres modalités d'imagerie, telles que l'échographie, l'IRM ou la scintigraphie peuvent contribuer à la détection précoce de la fracture. Le traitement dépend globalement du type de fracture. En l'absence de preuves scientifiques suffisantes pour permettre de tirer des conclusions sûres quant à la gestion optimale des fractures du cuboïde, l'approche thérapeutique actuelle est probablement basée sur l'expérience personnelle et les convictions.

Article original :

Antonios G Angoules, Nikolaos A Angoules, Michalis Georgoudis, Stylianos Kapetanakis. Update on diagnosis and management of cuboid fractures. World J Orthop 2019 February 18; 10(2): 71-80. DOI: 10.5312/wjo.v10.i2.71
 

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