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Mise au point sur les guidelines cliniques des entorses aigues de la cheville

Quelle est la qualité des guidelines de pratique clinique pour le traitement des entorses latérales de cheville en aigue chez l'adulte ? Une révision systématique



A l'heure où les textes de l'accès direct en France sont publiés, avec un process à suivre, où en sommes nous réellement sur la publication scientifique internationale sur la conduite à tenir en aigue ?


Les entorses latérales de cheville (LALS) sont définies comme « une lésion traumatique aiguë du complexe ligamentaire latéral de l'articulation de la cheville résultant d'une inversion excessive de l’arrière-pied ou d'une contrainte combinée de flexion plantaire et d'adduction du pied. Cette blessure entraîne généralement des déficits fonctionnels et un handicap ».

Cette définition d'une LALS aiguë a été approuvée par le Consortium international de la cheville (Gribble et al.2016).  Depuis des publications sont apparues notamment sur la participation de la flexion plantaire dans le pathomécnaisme comme décrit dans le ROAST (International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsessmenT 2019).

La phase aiguë correspond à la première phase de cicatrisation biologique des ligaments appelée phase inflammatoire. Les signes et symptômes sont une faiblesse, une raideur, une douleur et un gonflement. En général, ces problèmes sont résolus en six semaines, mais peuvent persister pendant des années. Les complications de LALS sont coûteuses et comprennent l'instabilité chronique de la cheville (CAI), l'arthrose post-traumatique de la cheville (PTOA) et un risque accru de chute chez les personnes âgées. 
Le CAI est définie comme « un terme global utilisé pour classer un sujet présentant une instabilité à la fois mécanique et fonctionnelle de l'articulation de la cheville. Pour être classés comme ayant une instabilité chronique de la cheville, les symptômes résiduels et sensation d'instabilité de la cheville doivent être présents pendant au moins un an après l'entorse initiale ».

Une LALS aiguë peut être observée par de nombreuses personnes différentes, dont certaines ne sont pas des cliniciens hautement qualifiés et expérimentés. Cette situation est sous-optimale, car cela nécessite un diagnostic et, si nécessaire, une orientation. 

Le personnel médical peuvent diagnostiquer, conseiller, orienter ou proposer des traitements pour les LALS aiguës en fonction de leurs études, de leur formation, de leur développement professionnel et des CPGs (clinical practice guidelines).

L'application des connaissances a été décrite par Lang comme « toute activité ou processus qui facilite le transfert de données probantes, de haute qualité, issues de la recherche vers des changements efficaces dans les politiques de santé, les pratiques cliniques ou les produits ».

Le développement des CPGs est en constante amélioration et l'aide à l'élaboration des CPGs peut être trouvée en se référant à des instruments tels que l'Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (AGREE II).

L'objectif premier de cette revue systématique de Green et al., publiée dans BMC Musculoskeletal Disorders le 31 août 2019, est de trouver et d'évaluer de manière critique tous les CPGs liés au traitement de la LALS aiguë chez l'adulte. 
L'objectif secondaire est de déterminer si les CPGs utilisent les mêmes études pour étayer leurs recommandations de traitement de la LALS aiguë.

Méthodes
 
Stratégie de recherche dans la base de données
Toutes les recherches ont été effectuées en octobre 2017. Les bases de données Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, Sport- discus, Web of Science, Scopus, USA National Guideline Clearinghouse et PEDro ont été consultées pour trouver tous les CPGs pour le traitement des LALS. 
 
Critères d'inclusion
L'examen a porté sur les CPGs pour les adultes de 18 ans et plus, avec des recommandations de traitement des LALS et des traitements aigus.
 
Critères d'exclusion
L'examen n'a pas pris en compte les CPGs pour les adultes de 18 ans et plus ayant reçu un diagnostic de fracture de la cheville ou de syndrome de la syndesmose.
 
ACCORD II sur le processus de collecte des données

L'Appraisal of Guideline Research and Evaluation II (AGREE II) est un outil d'évaluation critique standardisé et reconnu au niveau international. Il a été développé pour répondre à la qualité variable des CPGs en fournissant un processus structuré pour évaluer la rigueur méthodologique et la transparence de l'élaboration des CPGs et la qualité des rapports sur l'élaboration des CPGs. 
AGREE II comprend 23 points, qui sont regroupés en six domaines :
  1. portée et objectif (3 points),
  2. participation des acteurs (3 points),
  3. rigueur du développement (8 points),
  4. clarté de la présentation (3 points),
  5. applicabilité (4 points)
  6. indépendance éditoriale (2 points).

Résultats
 
Sélection des études
Quarante-trois articles ont été exportés. Sept CPGs ont pu être examinés dans le cadre du programme AGREE II pour les détails des CPGs inclus.

Analyse AGREE II
Les scores AGREE II sont présentés dans la figure 2.
 
- Les scores les plus élevés ont été obtenus pour le domaine 4 : clarté de la présélection, tous les CPGs ayant obtenu un score supérieur à 61 %. 
- Les deuxièmes scores les plus élevés ont été obtenus pour le domaine 1 : portée et objectif, avec cinq CPGs ayant obtenu un score supérieur à 67 %.  Le CPGs néerlandais de 2012 est le seul CPG à avoir obtenu un score de 100 % dans un domaine quelconque (domaine 4).
- Le score global le plus bas a été obtenu pour le domaine 5 : applicabilité avec une note totale commune de 9 % pour tous les CPGs. Les cinq derniers CPGs ont obtenu un zéro pour l'applicabilité. 
Le deuxième domaine le moins bien noté est le domaine 6 : l'indépendance éditoriale. Trois CPGs ont obtenu un score de zéro pour ce domaine.
 
Synthèse descriptive des études pour les recommandations
L'objectif secondaire de cette étude était de déterminer si les CPGs utilisaient les mêmes études pour étayer leurs recommandations de traitement pour les LALS. 


Toutes les directives recommandent une mise en charge progressive avec une aide. La glace était également recommandée par toutes les directives. La chaleur n'a pas été recommandée par trois CPGs. L'échographie n'a pas été recommandée par quatre directives.
Des recommandations contradictoires sont apparues dans quatre d'entre elles : les mobilisations articulaires progressives, la diathermie à ondes courtes pulsées, l'électrothérapie et le laser.

Trente et une recommandations sur les soixante-douze ont été faites sans qu'aucune étude ne soit citée pour étayer cette décision. Ces recommandations ont fait l'objet d'un avis d'expert ou d'un consensus.
Les études qui ont été citées dans trois des CPGs ou plus ont été notées (tableau 4). 
Cinq de ces études communes étaient des examens systématiques. Les examens systématiques les plus cités ont été cités par quatre lignes directrices.
 
Mise au point sur les guidelines cliniques des entorses aigues de la cheville

Mise au point sur les guidelines cliniques des entorses aigues de la cheville
Discussion
 
L'objectif principal de cette systematic review est d'identifier et d'évaluer de manière critique les guidelines basées sur des preuves pour le traitement aigu de LALS chez les adultes. 

La plus récente CPG néerlandaise est une directive multidisciplinaire qui s'adresse à tous les prestataires de soins de LALS. Considérant qu'il s'agit là de pratiques courantes et potentiellement coûteuses, il est surprenant qu'il existe si peu de CPG pour les LALS.

Il est également surprenant qu'il n'existe aucune CPG publiée pour les pharmaciens ou les agents de premiers secours. Il est courant pour les patients de demander des conseils dans les pharmacies. Les secouristes offrent également des conseils et des soins précoces.
Dans une étude néo-zélandaise, 96 % des pharmaciens recommandaient le RICE (repos, glace, compression, élévation) et ont constaté une moyenne de neuf LALS aiguës par mois.
En Australie, les pharmaciens utilisent un manuel comme ressource pour guider la prise de décision pour une LALS aiguës. Le manuel conseille le RICE, la mobilisation précoce, les analgésiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (NSAIDs). Il convient de noter que quatre lignes directrices recommandent la prise d'AINS selon les conseils des pharmaciens.
 
Cette étude est la première étude systématique visant à évaluer la qualité des CPGs LALS à l'aide de l'outil AGREE II.

Aucune des guidelines n'a obtenu de bons résultats dans tous les domaines.

Les scores les plus élevés ont été obtenus pour le domaine 4, la clarté de la présentation. Le deuxième domaine le plus important est le domaine 1, portée et objectif. Le score le plus bas a été obtenu pour le domaine 5, applicabilité, avec un score total commun exceptionnellement bas de 9 % pour tous les CPGs. 

Les cinq CPGs les plus récentes ont obtenu un score de zéro pour l'applicabilité.
Il s'agit là d'un résultat inquiétant et il convient de poursuivre les recherches pour savoir pourquoi ces guidelines n'ont pas abordé ces éléments clés de l'application des connaissances pour les cliniciens. 


Le fait de ne pas évaluer si les CPGs sont utilisées correctement est également préoccupant. Plusieurs documents publiés par des groupes de recherche néerlandais enquêtant sur la conformité des CPG LALS ont constaté une conformité modérée de la part des physiothérapeutes aux Pays-Bas. Une autre étude d'observation néerlandaise utilisant des analyses de données a révélé un écart entre les guidelines et la pratique des physiothérapeutes. Ils ont constaté que, bien que non recommandées dans les CPGs, la manipulation était appliquée pendant le traitement chez 21% des patients présentant une instabilité fonctionnelle et que les patients atteints de LALS aigue n'avaient que 38% de chances d'être pris en charge en accord avec les CPGs.

Le deuxième domaine le moins bien noté est le domaine 6, l'indépendance éditoriale. Trois ont obtenu zéro pour ce domaine. Cependant, le CPG néerlandais a obtenu un score de 97% pour ce domaine. Le troisième domaine le moins bien noté est le domaine 3, la rigueur du développement. Cinq des CPGs ont obtenu un score inférieur à 31%. 

Les conclusions des auteurs de cette publication concernant les scores les plus faibles dans ces trois domaines sont conformes aux conclusions d'une revue systématique des études d'évaluation des CPGs. Cet examen a montré que, malgré une certaine amélioration de la qualité des CPGs au fil du temps, la qualité des notes mesurées avec l'outil AGREE est restée modérée voir faible au cours des deux dernières décennies. Ils ont obtenu des scores nettement plus bas pour les trois mêmes domaines, dans les CPGs publiés en 2003 ou plus tard.

Cet examen systématique a révélé un manque de cohérence dans la communication des niveaux de preuve et de la solidité des recommandations en cas de situation aigue. 

Il est difficile pour les cliniciens et les chercheurs d'avoir confiance dans l'utilisation des recommandations si la méthode d'évaluation des preuves n'est pas précisée ou est incohérente. La pratique actuelle montre que les développeurs de CPGs devraient utiliser l'outil GRADE (Grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation) pour l'évaluation des preuves. 

GRADE est une approche internationalement reconnue pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations et constitue la norme dans l'élaboration des CPGs.
Les facteurs qui pourraient nécessiter une mise à jour des CPGs ont été examinés dans la littérature. Il s'agit notamment de l'évolution des données sur les avantages et les inconvénients des traitements existants, des résultats considérés comme importants, des traitements disponibles, des preuves que la pratique actuelle est optimale, de la valeur accordée aux résultats et des ressources disponibles pour les soins de santé. 
Le délai le plus fréquemment recommandé entre les mises à jour est de 2 à 3 ans et le plus long est de 5 ans. Cela indique que les CPGs publiés avant 2012 sont obsolètes. Ainsi, quatre des CPGs de cette étude étaient obsolètes.
 
L'objectif secondaire de cette étude était de déterminer si les CPGs utilisent les mêmes études pour étayer leurs recommandations dans la phase aigue d'une LALS. Dans cet examen systématique, on constate une tendance des développeurs de CPGs dans différentes disciplines/domaines à utiliser les mêmes études pour étayer leurs recommandations. Toutefois, cet objectif secondaire n'a pas été atteint de manière satisfaisante, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour trouver un moyen plus valable et plus fiable d'évaluer la qualité des recommandations des CPGs.
 
Le manque de cohérence entre les CPGs suggère que les preuves de haut niveau les plus contemporaires ne sont pas utilisées par tous les développeurs, mais cette critique peut être tempérée par la prise en compte des différents âges des CPGs. 
Les CPGs peuvent recommander de ne pas recommander un traitement.
Lorsque l'on compare les recommandations de traitement entre les directives américaines et néerlandaises, il semble y avoir une disparité. Les mobilisations articulaires et d’autres techniques ne sont pas recommandées par les CPGs néerlandaise. Cependant, ils sont recommandés pour les physiothérapeutes américains, malgré certaines études communes utilisées dans l'élaboration des deux CPGs. L'interprétation des preuves entre les deux groupes n'est clairement pas cohérente. Des recherches supplémentaires et des études solides sur les recommandations contradictoires sont nécessaires.

Conclusions
 
Cette étude met en évidence les domaines où il existe des lacunes et où des améliorations sont nécessaires dans la formulation des futures « clinical practice guidelines » pour les entorses latérales de cheville. Les points les plus faibles concernent la rigueur du développement, l'applicabilité et l'indépendance éditoriale. 
La méthodologie d'évaluation des recommandations n'est pas cohérente entre les développeurs de CPGs. Il est essentiel pour les cliniciens de savoir si les CPGs sont fondés sur des données probantes de haute qualité. 
Les auteurs de cette étude sont d'avis que les groupes de développement des CPGs devraient utiliser une méthodologie validée telle que GRADE. Cette étude peut également servir de base à la méthodologie d'évaluation critique de la synthèse descriptive des recommandations de CPGs pour d'autres blessures.
 

Article de référence : 
Green, T., Willson, G., Martin, D. et al. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 20, 394 (2019).
 
 




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