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NOUVELLE PUBLICATION SUR LES LESIONS MUSCULAIRES : AUCUN EFFET #BOOM ? đź’Ą !



Le 12 juillet 2019 dans le BJSM N.Pollock publie un nouvel article avec une belle infographie sur la rĂ©habilitation de l’athlète Track-and-Field selon la classification anglaise, BAMIC, British Athletic Muscle Injury Classification ("Hamstring rehabilitation in elite track and field athletes: applying the British Athletics Muscle Injury Classification in clinical practice.") Cet article est une riche synthèse de nombreuses publications variĂ©es sur les diffĂ©rents segments de la rĂ©habilitation (force, architecture, tronc, course, fatigabilité…) avec cependant quelques erreurs, et surtout des maladresses Ă  leur adaptation forcĂ©e Ă  la classification BAMIC.
L’aubaine pour les habituĂ©s du buzz, la publiant alors avec grande rĂ©activitĂ©, sans aucune synthèse et analyse, sur les rĂ©seaux sociaux. Dans une logique d’illusion de savoirs et de validations, surfant sur le marketing actuel, il devient aisĂ© de simuler son «acceptation» EBP puisque l’article est communiquĂ© dans une revue sĂ©rieuse, anglaise.  Cependant l’ensemble des kinĂ©sithĂ©rapeutes, passionnĂ©s du muscle et de sa lĂ©sion, qui cĂ´toient la vraie rĂ©alitĂ© de terrain et du cabinet et qui sont au contact des patients souffrant de ces lĂ©sions, savent dĂ©jĂ  que cette classification, en l’état, ne leur apporte en fait que peu de rĂ©ponse. Il suffit de regarder les dĂ©lais RTP et les propositions diffĂ©renciĂ©es par exemple en Strength Training.  

Alors, analysons de plus prĂŞt et reprenons au dĂ©but. 

En avril 2013 les docteurs Mueller-Wohlfahrt et Ekstrand publient une nouvelle classification des atteintes musculaires :  The Munich consensus statement semant comme un vent d’agitation en mĂ©decine du sport. 

A peine un an après, l’équipe médicale anglaise d’athlétisme sous la responsabilité du Dr N. Pollock, publie en 2014 un essai de nouvelle classification, se basant sur le suivi de 214 athlètes Track-and-Field de 2010 à 2013. Ils ont relevé 1000 lésions dont 147 atteintes musculaires des ischio-jambiers. La proposition anglaise ne repose donc que sur un faible échantillon et sur un seul groupe musculaire.

Dans le suivi, ces 5 dernières années, très peu d’études ont prolongé ce travail, ni même par l’équipe du Dr Pollock, ne l’affinant pas avec le suivi des athlètes.
Par contre, en 2015, Pollock et al, publient une étude sur la fiabilité inter et intra opérateur/observateur qui s’est avérée selon eux positive. 2 examinateurs seulement ont gradé un nombre faible d’IRM (65) 2 fois à 4 mois d’écart. C’est peu.

Ci-dessous l'infographie critique de Kinesport en photo et en téléchargement.
bamic_40072733_1.png bamic_40072733.png  (2.59 Mo)

Qu’est-ce que la BAMIC : BRITISH ATHLETIC MUSCLE INJURY CLASSIFICATION ?

-    5 grades de 0 Ă  4
-    Sous catĂ©gories a b c pour les grades 1 Ă  4 basĂ©s sur site et Ă©tendue de la lĂ©sion
o    A : lĂ©sion myofasciale (pĂ©riphĂ©rique)
o    B : lĂ©sion Ă  la jonction myo-tendineuse
o    C : lĂ©sion s’étendant au tendon
-    Localisation 
o    Proximale 
o    Centrale
o    Distale

L’auteur prĂ©conise une IRM dans les 48 heures. 

LES GRADES

-    Grade 0 : 
o    0a : lĂ©sion neuromusculaire focale avec IRM normale
o    0b : douleurs musculaires gĂ©nĂ©ralisĂ©es, IRM normale ou allure DOMS
o    Si une composante est neurale on y adjoindra la notion +N

-    Grade 1 : petite lĂ©sion musculaire (tear)
o    1a : lĂ©sion atteignant le fascia sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle : prĂ©sence de fluide / hĂ©matome dans les plans fasciaux parfois Ă  distance
o    1b : lĂ©sion dans le muscle ou Ă  la JMT sans rupture de fibres ou < 1 cm dans le muscle

-    Grade 2 : lĂ©sion avec rupture de fibres modĂ©rĂ©es < 5cm.  Hypersignal en IRM Ă  la pĂ©riphĂ©rie du muscle / atteinte du CSA de 10 Ă  50%
o    2a : la lĂ©sion s’étend au fascia en pĂ©riphĂ©rie.  
o    2b : lĂ©sion dans le muscle ou Ă  la JMT. 
o    2c : lĂ©sion s’étendant au tendon, avec <50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale

-    Grade 3 : lĂ©sion avec rupture musculaire ; IRM >50% CSA atteint pour 3a et 3b
o    3a : myofasciale 
o    3b : musculaire ou JMT 
o    3c : lĂ©sion intratendineuse avec perte de tension, >50% d’atteinte transversale du tendon visible en image axiale

-    Grade 4 : rupture complète musculaire ou tendineuse (4c) 

LES CRITIQUES:

1) Les localisations :

Les localisations pĂ©riphĂ©riques, centrales, JMT et tendineuses ont Ă©tĂ© reprises des diffĂ©rents travaux et classifications de Chan, Balius et Pedret, MLG-R, et des experts français avaient dĂ©jĂ  Ă©crit sur le sujet dans les annĂ©es 1995 (Brasseur, Roger …) Toutefois, cela reste quasiment un des seuls accords inter-classification moderne avec notamment l’atteinte du tissu conjonctif. C’est donc un avantage scientifique. 

2) La notion de CSA :

Aucun consensus rĂ©el n’existe sur le calcul, et ces travaux avaient dĂ©butĂ© dans les annĂ©es 90 avec mĂŞme une publication de Takebayachi en 1995 sur un essai de classification CSA-dĂ©pendant. Il y a une très grande diversitĂ© dans l’interprĂ©tation, et sa quantification est aujourd’hui de plus en plus abandonnĂ©e.  D’ailleurs une des Ă©tudes sur lequel repose le concept repris par Pollock (que l’on retrouve dans sa bibliographie) est une des Ă©tudes de Cohen, en 2011, « Hamstring Injuries in Professional Football Players: Magnetic Resonance Imaging Correlation With Return to Play  percentage cross-sectional involvement » sur  seulement 38 joueurs. Une des conclusions de cette Ă©tude est que les muscles qui ont 25% de CSA involvement manquent 0 Ă  1 match, et que ceux de plus de 75% manquent plus de 2 matchs, sans diffĂ©rencier pour autant les lĂ©sions de grade 2 ou 3 (prĂ©sentes dans les 2 cas), ni le lieu de l’atteinte (tendon, JMT…). Pour remarque dans cette Ă©tude, ont Ă©tĂ© diagnostiquĂ©s seulement 18 grades 2 et 9 grades 3.  

Hamilton en 2018 dans Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, publie “Cohen’s MRI scoring system has limited value in predicting return to play”, et conclue :  â€śUtiliser le Cohen’s MRI scoring system ne permet pas d’établir cliniquement de pronostique de RTS chez des footballeurs masculins".  Balius en 2017, “Semimembranosus Muscle Injuries in Sport. A Practical MRI use for Prognosis” dĂ©crit clairement que la longueur et le CSA de l’oedème sont des variables qui dĂ©pendent du dĂ©lai du passage de l’IRM, de son activitĂ© prĂ©-IRM, et que son utilisation dans la quantification et le pronostic lĂ©sionnel n’est pas en rapport avec les dĂ©lais de RTP (Return To Play).

Waterworth et al. en 2017 publient dans Skeletal Radiol. “MRI assessment of calf injuries in Australian Football League players: findings that influence return to play” et constatent qu’il n’y a pas d’association significative entre le nombre de matchs manqués en raison des lésions musculaires du mollet et les paramètres de taille lésionnelle et des fluides. 56% des lésions avec œdèmes et 44% sans étaient répartis identiquement dans les groupes manquant les matchs de ceux qui ne les manquent pas.

3) La classification: 

Reconnue trop complexe dans la pratique quotidienne, très peu de praticiens l’utilisent. Le nombre de grades et de sous-catĂ©gories la rend peu accessible et le calcul de CSA est très rarement effectuĂ© par les professionnels voire pas du tout en France. Aucune publication française sur le sujet n’existe. 
De plus, cette classification est IRM-dépendant et finalement peu d’IRM sont prescrits dans le cadre des lésions musculaires chez le sportif amateur et semi-professionnel, ce qui l’éloigne de la pratique quotidienne des kinésithérapeutes libéraux.
Enfin, sa fiabilitĂ© est fortement remise en question. Arnlaug Wangensteen et al. ont publiĂ© rĂ©cemment “ Intra- and interrater reliability of three different MRI grading and classification systems after acute hamstring injuries” comparent 3 classifications IRM dont la BAMIC et observent :

-    Une fiabilitĂ© intra- avec un pourcentage de concordance pour les degrĂ©s de sĂ©vĂ©ritĂ©, sites et classifications gĂ©nĂ©rales pour les trois systèmes IRM.

-    Une variabilitĂ© importante pour les sous-catĂ©gories de la classification de Chan et de la British Athletics Muscle Injury Classification. 

Parallèlement, en avril 2017, le mĂŞme auteur publie dans European Radiology, “New MRI muscle classification systems and associations with return to sport after acute hamstring injuries: a prospective study :” une Ă©tude prospective sur 176 sportifs Ă  travers 3 classifications (BAMIC, Petroons modifiĂ© et Chan).  Leur conclusion :  la BAMIC (tout comme les deux autres) ne peut ĂŞtre utilisĂ©e pour prĂ©dire le RTS (Return To Sport), constats que Wangensteen confirmera Ă  nouveau dans sa thèse en 2018 Ă  la NORWEGIAN SCHOOL OF SPORT SCIENCES.
NOUVELLE PUBLICATION SUR LES LESIONS MUSCULAIRES : AUCUN EFFET #BOOM ? đź’Ą !

Enfin, Une critic review en 2019 “Critical analysis of Mri-based classification systems for 
sport muscle injuries” publiĂ©e dans Health management avec entre autre le staff mĂ©dical professionnel du FC Barcelone et des experts hospitaliers en imagerie.  Selon eux, l’œdème/fluides intermusculaires et son CSA ne sont pas des facteurs influençant la sĂ©vĂ©ritĂ© des blessures musculaires. Dans cette analyse, ils comparent 8 cas cliniques de la database des joueurs professionnels du FC Barcelone et les Ă©valuent avec les 3 classifications (MLG-R , BAMIC et Munich).  
A travers la BAMIC, 
-    6 lĂ©sions sont classĂ©es 3C avec une variabilitĂ© très Ă©tendue de durĂ©e de RTP de 9 Ă  40 jours
-    1 lĂ©sion est classĂ©e 1b (22 jours) 
-    1 lĂ©sion est classĂ©e 1a avec un dĂ©lai de RTP de 28 jours (>1a). 

Ces rĂ©sultats dĂ©montrent Ă  nouveau l’incompatibilitĂ© des grades selon BAMIC avec des dĂ©lais cohĂ©rents de reprise de l’activitĂ© sportive. 

 Toutefois 2 Ă©tudes de la mĂŞme Ă©quipe sont en faveur de la BAMIC. Pezetta et al. de Milan, en 2017 « MRI detection of soleus muscle injuries in professional football players.” sur seulement 20 joueurs concluent que  la classification est un outil utile pour dĂ©finir le pronostic et le temps de rĂ©habilitation, avec pourtant des deltas très larges.  Cette publication ne prĂ©cise pas le type prĂ©cis de lĂ©sion (aucune notion des trois cloisons centrales par exemple) et notons que seules 9 lĂ©sions > grade 1 ont Ă©tĂ© relevĂ©es. La seconde, fin 2018, toujours sur 20 footballeurs et seulement 11 lĂ©sions > grade 1, « MRI characteristics of adductor longus lesions in professional football players and prognostic factors for return to play» conclue sur la corrĂ©lation du RTP. Les auteurs reconnaissent ne pas avoir pris en compte l’environnement dĂ©gĂ©nĂ©ratif du pubis (ostĂ©ophytes, arthropathies, Ă©rosions, oedème pubien…) pouvant comme on le sait crĂ©er un biais sur les valeurs de RTP notamment sur la notion de douleurs et par leurs influences sur la vascularisation locale. Rappelons la faible vascularisation de la partie proximale du muscle AL. Enfin les auteurs reconnaissent la faible qualitĂ© de leur analyse par la taille de l’échantillon mais aussi de ne  pas avoir pris en compte les antĂ©cĂ©dants, source de biais. 

4) L’échantillon:

Il est Ă  nouveau beaucoup trop faible (147 lĂ©sions) et trop spĂ©cifique du groupe musculaire des ischio-jambiers. 

5) Les tests cliniques :

Les tests musculaires ne sont pas décrits. Il est noté quelques notes évasives tel que
- testing manuel avec notion de gènes, diminution de force ( sans protocole ni rĂ©fĂ©rence) et inhibition Ă  la contraction pour le grade 0a sans prĂ©cision du testing 
- douleur possible Ă  la contraction ( sans aucune prĂ©cision), force et initiation de contraction normale  pour le grade 1a
- aucune indication pour le grade 1b
- dĂ©tection d'une faiblesse musculaire par le praticien ( aucun protocole ),  quelques limitations ( ce sont les mots utilisĂ©s) par la douleur Ă  l'initiation de la contraction ( sans prĂ©cision) pour le grade 2 , avec toutefois une prĂ©cision pour le grade 2a en comparaison au 2b et 2c, l'auteur suggère par sa seule expĂ©rience clinique que cela peut ĂŞtre associĂ© avec des douleurs pendant les changements de direction et une plus grande diminution de force ( sans protocole ni rĂ©fĂ©rence). Aucune autre prĂ©cision pour les grades 2b et 2c.
- l'auteur décrit une faiblesse à la contraction pour les grades 3 sans aucune autre précision
- palpation d'un "gap" pour les grades 4 sans aucune diffĂ©renciation ni autres remarques. 

Force est de constater la pauvretĂ© des tests cliniques et leur cohĂ©rencequi ne semblent pas avoir d'importance ici pour les auteurs. Aucun protocole n'est dĂ©crit, ni mĂŞme de type de contraction. 

 


CONCLUSION

Les classifications modernes des lĂ©sions musculaires ne sont pas encore validĂ©es pour la simple et bonne raison qu’elles ont toute des faiblesses et des incohĂ©rences et dont la BAMIC. Aucun consensus international n’a aujourd’hui Ă©tĂ© posĂ©, et parfois la bataille des classifications dĂ©passent le cadre mĂŞme de l’environnement mĂ©dical tellement les enjeux financiers sont devenus importants. Des pistes telles que la mesure du tissu conjonctif atteint, des classifications spĂ©cifiques Ă  chaque groupe musculaire… sont en cours. Force est de constater que le nombre de lĂ©sions musculaires notamment des muscles ischio-jambiers grandit et que le nombre de rechute selon les dernières statistiques UEFA Ă©galement. Les modèles de prĂ©vention sont Ă©galement vivement discutĂ©s. Cela prĂ©sage de longs dĂ©bats Ă  l’avenir, et Ă  nouveau de la patience, mais surtout pas d’attitude opportuniste totalement incompatible avec les vraies problĂ©matiques quotidiennes de chacun d’entre nous et de nos patients sportifs. 



Arnaud BRUCHARD


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