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Neuropathie pudendale : évaluation de la neurographie par résonance magnétique (MRN).



Le nerf pudendal est un nerf mixte, transmettant les influx somato-sensoriels des organes génitaux et portant des fibres motrices aux muscles du périnée, ainsi que des fibres végétatives. La névralgie pudendale présente une prévalence de 6,6% parmi la population générale et est plus communément observée chez les femmes (1). Elle peut être causée par diverses étiologies qui peuvent affecter le nerf de manière isolée ou également impliquer les branches sacrées et pelviennes.
La neurographie par résonnance magnétique (MRN) est une technique non-invasive à haute résolution dédiée à l’évaluation des pathologies des nerfs périphériques qui est de plus en plus utilisée dans le contexte de suspicion d’une névralgie pudendale (3-6).
Cet article fournit une revue de l’anatomie normale du nerf pudendal, de ses variations et des considérations techniques de la MRN pour son évaluation optimale.
 

Anatomie et variations



Le nerf pudendal est la branche terminale du plexus honteux. Il naît de l’anastomose des rameaux ventraux de S2 à S4 et se prolonge latéralement et vers le bas le long du bord antérieur du muscle piriforme avant de pénétrer dans la région fessière. C’est à ce niveau qu’il rejoint l’artère et la veine pudendale (7). Il se déplace ensuite dans la pince ligamentaire formée par les deux ligaments sacro-sciatiques, puis contourne la marge inférieure du ligament sacro-épineux et court en avant et latéralement pour rejoindre la partie postérieure du canal d’Alcock (3).
Il se divise ensuite en trois branches :
  • Le nerf anal qui contribue à la sensibilité de la marge anale et à la motricité du sphincter externe strié de l’anus.
  • Le nerf périnéal, qui assure l’innervation sensitive des téguments du périnée, des bourses ou des grandes lèvres et motrice des muscles ischio et bulbo-caverneux et le sphincter strié de l’urètre.
  • Le nerf dorsal de la verge ou du clitoris.
Furtmuller et al. ont récemment rapporté un certain nombre de variations rencontrées lors de dissections (9). Ils ont décrit trois troncs distincts au niveau de l’espace inter-ligamentaire ou dans le canal d’Alcock, à savoir, le tronc rectal-périnéal commun, le tronc périnéal dorsal et le tronc rectal dorsal.
Dans d’autres variantes, le ou les nerfs rectaux inférieurs, la branche périnéale ou le nerf dorsal provenaient directement du plexus sacré.
 

Les causes


Dans une étude récente portant sur 189 patients souffrant de névralgies pudendales, quatre zones de compression ont été décrite (9) :
  • L’échancrure ischiatique (2,1%).
  • L’épine ischiatique (4,8%).
  • Le canal d’Alcock (79,9%).
  • Les branches terminales (13%).

Plusieurs étiologies sont possibles en fonction de la localisation de l’atteinte, mais les névralgies par enclavement ou post-traumatique sont les plus communes.
 

A l’examen physique

 
  • La symptomatologie peut être reproduite par pression au niveau de l’épine ischiatique ou dans l’échancrure sciatique (20).
  • Un spasme de l’obturateur interne est souvent constaté à la palpation (3).
  • Les paramètres de rotation de hanche sont souvent perturbés tant en médial qu’en latéral (3).
Neuropathie pudendale : évaluation de la neurographie par résonance magnétique (MRN).

L’évaluation



L’évaluation diagnostic des algies pelviennes s’avère complexe étant donné le nombre important d’étiologies pouvant amener à une même symptomatologie, comme une dysfonction du plancher pelvien, une prostatite chronique, une cystite interstitielle, vulvodynie, coccydynie, hémorroïdes, bursite ischiatique et orchialgie (18,21).
 
Là où d’autres modalités diagnostic s’avèrent limitées dans l’évaluation des neuropathies, le développement des technologies d’imagerie par résonnance magnétique dédié à l’évaluation du système nerveux périphérique permet de détailler avec précision l’anatomie et les éventuelles pathologies touchant les nerfs sacrés, le nerf pudendal et ses branches terminales (25-27).
La neurographie par résonnance magnétique (MRN) par opposition à l’IRM classique offre une résolution supérieure pour la délimitation du détail fasciculaire et englobe des séquences d’impulsions qui permettent l’élimination uniforme des graisses, la suppression des signaux vasculaires, l’imagerie par diffusion et l’imagerie tridimensionnelle (28-30).
De par sa capacité à détecter l’aspect normal et anormal des nerfs, ainsi que les pathologies des tissus mous environnants, la MRN permet de compléter les informations obtenues à partir des résultats cliniques et électrodiagnostiques (31).
Le nerf pudendal est de petite taille et son évaluation est souvent limitée, surtout dans un contexte de congestion veineuse du bassin, à cela plusieurs raisons :
  • La mauvaise résolution spatiale et le mauvais ratio signal/bruit (SNR) sur une imagerie à large champ de vision.
  • La suppression de graisse inhomogène.
  • Les variations anatomiques, et les vaisseaux environnants.
En utilisant la MRN, le nerf peut être visualisé en résolution supérieure, dans plusieurs plans et dans les deux contrastes (anatomique et de diffusion) (4).
La saturation en graisse sur l’imagerie T2W est réalisée en utilisant la technique SPAIR (spectral adiabatic inversion recovery), qui se caractérise par une faible sensibilité aux inhomogénéités de champ de radiofréquence et dont seul les spins de graisse sont supprimés/inversés.
Neuropathie pudendale : évaluation de la neurographie par résonance magnétique (MRN).

Les images axiales T1W (a,d) et T2 SPAIR (b,c,e,f) montrent l’apparence normale du nerf pudendal au niveau de l’épine ischiatique (a,b), du canal d’Alcock (c,d), et de ses branches hémorroïdales inférieures (e) et périnéales (f).
 
Le nerf pudendal est mieux visualisable sur les images axiales le long du bord distal du muscle piriforme au niveau de l’espace inter ligamentaire. A ce niveau, le nerf présente un signal d’intensité intermédiaire et montre un aspect fasciculaire, ce qui contribue à le différencier des autres structures composant le paquet vasculo nerveux.
Filler a montré qu’une hyperintensité du nerf pudendal ou de la branche rectale le long du bord médial de l’obturateur interne ou à l’entrée du canal d’Alcock était un bon indicateur d’une neuropathie (34).
Lorsque les images axiales sont évaluées par tenseur de diffusion (DT), le nerf peut être facilement identifié et diagnostiqué, car le DT supprime le signal veineux et isole le nerf dans les cas difficiles.
 
L’évaluation combinée de l’imagerie anatomique et en DT est utile dans la détection de diverses pathologies liées à la névralgie pudendale.
Les signes pathologiques de la neuropathie pudendale et de ses branches comprennent les altérations du signal ou du contour du nerf, la proéminence des fascicules et/ou son enclavement. D’autres signes peuvent également suggérer une neuropathie, comme l’épaississement du fascia obturateur ou des ligaments sacro-sciatiques, la présence de tissu cicatriciel suite à une intervention chirurgicale périnéal ou encore une fracture du pubis (37).
 
Dans l’évaluation initiale, l’examinateur devrait se concentrer sur les signes potentiels de blessures ou d’enclavement, tels que les cicatrices focales, les épaississements des ligaments sacro-sciatiques et de l’obturateur interne, les fractures ou toute densification tissulaire.
Ensuite, les nerfs périphériques majeurs du bassin sont évalués en 3D.
L’imagerie 3D est très utile dans l’évaluation des nerfs de gros calibre au niveau du plexus lombo-sacré (26,36). Dans certains cas, celui-ci peut présenter des altérations de trajet et de calibre qui peuvent être associés à la pathologie pudendale. Cependant, cette technique reste limitée dans l’évaluation du nerf pudendal de par sa petite taille et la présence de nombreuses structures environnantes.
 
Dans certains cas, une atteinte du plexus sacré peut être responsable d’une symptomatologie pudendale. Les nerfs sacrés et le muscle piriforme ne doivent donc pas être négligés dans la recherche d’une anomalie pudendale. Les ganglions sacrés normaux sont deux fois plus brillants que la racine nerveuse distale sortant du foramen neural et les nerfs sacrés bilatéraux présentent un aspect symétrique en signal et en taille (33).
Neuropathie pudendale : évaluation de la neurographie par résonance magnétique (MRN).

Neuropathie sacrée et pudendale post traumatique. Les images axiales 3D (a) montrent un épaississement asymétrique anormal et une hyperintensité des racines sacrées droite. Les clichés T2 SPAIR (b,c) une tension plus importante du piriforme droit.
Neuropathie pudendale : évaluation de la neurographie par résonance magnétique (MRN).

Les images en T1W (a,c) et en T2 SPAIR montre une cicatrice post résection ligamentaire partielle bilatérale (droite > gauche) et une augmentation des signaux des nerfs (droit > gauche). Une anomalie du nerf pudental droit est visible sur les images DT (e,f).
 
Ces résultats doivent être soigneusement corrélés avec le tableau clinique et, s’ils sont concordants, les injections guidées par imagerie peuvent être planifiées.
L’injection est réalisée comme un test de confirmation mais aussi comme traitement. Un bloc anesthésique positif confirme le diagnostic. La MRN trouve également son intérêt dans d’autres causes de douleurs pelviennes telles que l’endométriose, la neuropathie génito-fémorale ou ilio-inguinale ainsi que d’autres lésions pelvienne insoupçonnées.
 

Traitement



Même si la névralgie pudendale montre un taux significatif de rémission spontanée dans les années suivant la présentation, elle est une atteinte douloureuse et invalidante dont une prise en charge au moment opportun est essentielle. Le traitement initial est conservateur et relève principalement de la physiothérapie et d’une médication à visée antalgique (39). Dans les cas récalcitrants, la chirurgie peut être envisagée afin de décomprimer le nerf (24) malgré le fait qu’une neuropathie d’enclavement secondaire à l’intervention puisse survenir.
 

Conclusion



La névralgie pudendale peut être la conséquence de nombreuses étiologies et son diagnostic est complexe. L’examen MRN à haute résolution peut être utilisé pour objectiver le diagnostic, guider les injections périneurales et exclure d’autres causes de douleurs pelviennes.
 

Article original



Pudendal nerve and branch neuropathy: magnetic resonance neurography evaluation. V Wadhwa, AS Hamid, Y Kumar, K M Scott, A Chhabra. Acta Radiologica 0(0) 1-8. DOI: 10.1177/0284185116668213
 
 
 
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