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Nouveau protocole pour pubalgie

La pubalgie est une des voies dans laquelle KINESPORT s'est inscrite pour tenter de faire évoluer nos protocoles de réhabilitation notamment par notre collaboration proche avec Dr Gilles Reboul et maintenant Mr Serner de l'équipe d'ASPETAR. Lier les preuves factuelles aux expériences factuelles pour une meilleur pratique, est notre coeur de métier. la dernière publication d'ASPETAR par Sernet et al. en est un bel exemple. Arnaud Bruchard vous propose la synthèse / traduction de cet article.



Les blessures aux adducteurs aigus sont courantes dans les sports. Dans le football d'élite, la prévalence est de 14%, ce qui entraîne une absence moyenne de 14 ± 24 jours et un burden de blessures de 8 jours pour 1000 heures d'exposition. À ce jour, aucun protocole de réadaptation fondé sur des critères pour les lésions aiguës des adducteurs n'a été publié, et le Return to sport (RTS) n'a pas été décrit. Les variations des protocoles de réadaptation, telles que la sélection des exercices ou les décisions de progression, peuvent affecter la durée et les résultats de la réadaptation et devraient être standardisées.
 
Le RTS est un continuum qui comprendrait 3 niveaux :
  • Retour à la participation (participation à des sports mais à un niveau inférieur à l'objectif RTS), 
  • Retour au niveau de sport précédent
  • Retour à la performance (RTS à un niveau précédent ou supérieur) niveau 
 
La durée du RTS est souvent influencée par diverses variables de décision liées à la tolérance au risque, le calendrier de la saison et l'importance des athlètes. Cela limite la généralisation de la définition RTS couramment utilisée ainsi que l'applicabilité aux cas individuels. Une description standardisée de critères RTS spécifiques est donc essentielle pour aider les cliniciens à obtenir des informations plus précises et plus fiables sur la durée des RTS.
 
La nouvelle publication de Serner et al., présent lors du dernier symposium Kinesport, est une étude exploratoire dans le but principal d'évaluer la durée du RTS pour les athlètes présentant une lésion aigüe des adducteurs. Elle a été publiée le 29 janvier 2020 dans The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. Serner a développé chez ASPETAR un protocole de réadaptation standardisée basé sur des critères et des exercices incluant des étapes spécifiques dans le continuum RTS. Leurs objectifs secondaires étaient d'évaluer l'invalidité auto-déclarée et les mesures cliniques de la force et de l'amplitude des mouvements en fin de protocole.

MÉTHODES
  • Étude de cohorte prospective sur 4 saisons sportives (août 2013 à juin 2017). 
  • Les critères d'admissibilité étaient des athlètes masculins âgés de 18 à 40 ans qui pratiquaient des sports de compétition. Les athlètes devaient se présenter à l'hôpital dans les 7 jours suivant l'apparition d'une douleur aiguë à l'aine survenue pendant le sport, et un diagnostic clinique d'une lésion aigüe des adducteurs par un médecin de médecine du sport à l'aide d'un examen clinique standardisé. 
  • Les athlètes ont été invités à compléter le questionnaire modifié HAGOS (Score de résultat pour la hanche et l'aine) de Copenhague avec une adaptation en 5 sous-échelles, chacune avec un score de 0 à 100. 
  • La force d'adduction excentrique en course externe a été testée le jour où l'athlète a terminé le protocole de réhabilitation. 
  • L'indice de symétrie des membres et le rapport de force d'adduction / abduction excentrique ont été mesurés et calculés. 
  • Irm à chaque athlète avec une classification de 0 à 3.

PROTOCOLES DE RÉADAPTATION

Tous les athlètes ont suivi un programme de rééducation standardisé avec des exercices actifs, une progression indépendante et une course progressive et des COD ainsi qu'une phase d'entraînement sportif contrôlé.
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​PRACTICE-EVIDENCE BASED ET EVIDENCE-BASED PRACTICE

Les bases de nos méthodologies de travail et d’enseignement Kinesport reposent sur l’association de ces deux principes.  Nous constatons qu'ASPETAR suit une méthodologie similaire. 
 
Le programme de réadaptation utilisé dans cette étude était principalement basé sur l’expérience clinique ASPETAR tout en tenant compte de la littérature disponible sur des éléments spécifiques, tels que l'activation musculaire et l'augmentation de la force dans différents exercices et le traitement de la douleur à l'aine de longue date.  De plus, des tests pilotes sur 40 patients ont été effectués pendant l'élaboration du protocole.
 Le programme de réadaptation a été supervisé par un physiothérapeute du sport avec des séances individuelles en face à face 5 fois par semaine.

Le protocole comprenait 9 « exercices de l'aine ».
 
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Ces exercices ont été choisis en raison de leurs besoins en équipement limités, afin d'optimiser les possibilités d'utilisation dans d'autres contextes. Les athlètes ont été invités à effectuer les exercices inclus avec autant de répétitions que possible (échec volontaire) dans un score de douleur de 2 sur une échelle de notation numérique de 0 à 10, où 0 n'est pas une douleur et 10 est la pire douleur possible. 

Les athlètes ont été encouragés à augmenter la charge pour effectuer des exercices avec une douleur mineure correspondant à 2 sur 10; c'est-à-dire que si la douleur était 1 sur 10, ils étaient encouragés à augmenter la charge, et si la douleur était  3 sur 10, la charge était réduite. Nous avons appelé ce « maximum de répétition contrôlé par la douleur» ou « pain- controlled repetition maximum. »
 
Les exercices à l'aine ont été effectués deux fois par semaine. Les athlètes ont également suivi une progression basée sur des critères distincts de la course et de la fonction sportive, y compris le sprint et le changement de direction avec et sans ballon.
 
Pour ces deux parties, le physiothérapeute traitant a évalué si l'athlète était capable de progresser par phases au début de chaque séance selon les critères du protocole, indépendamment du diagnostic clinique initial et des résultats de l'IRM. Les athlètes n'étaient pas autorisés à progresser entre les phases s’ils prenaient des analgésiques.

Au total, les séances ont duré entre 30 et 120 minutes selon les phases.
Des exercices supplémentaires de « non groin pain » étaient inclus un jour sur deux si les athlètes assistaient à plus de 3 séances par semaine. Le choix des exercices supplémentaires n'était pas standardisé mais se concentrait principalement sur les groupes musculaires de la chaîne cinétique postérieure (abducteurs de la hanche, extenseurs, ischio-jambiers et mollets). Des exercices supplémentaires dépendaient également des besoins de chaque athlète. Aucune douleur à l'aine n'a été autorisée pendant ces exercices. 
 
Les athlètes ont eu 5 séances de rééducation par semaine. La conformité a été calculée comme le nombre de sessions achevées / nombre de sessions possibles * 100 (%).
  • Ultra-sons, lasers, puncture sèche et d'autres traitements complémentaires et alternatifs similaires ont été interdits pendant la période de rééducation.
  • Le traitement des tissus mous était interdit sur la zone douloureuse mais autorisé ailleurs sur le muscle blessé pendant un maximum de 5 minutes si un athlète percevait que la raideur des adducteurs limitait les performances de l'exercice.
  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'étaient pas prescrits et leur utilisation était déconseillée.
Après avoir satisfait aux critères cliniquement indolores, les athlètes sont passés à une phase d'entraînement supervisé, spécifique au sport sur le terrain. En raison du nombre d'exercices et de tests, les athlètes des sports d'intérieur avaient un minimum de 2 sessions (2 jours) et les sports de plein air un minimum de 3 (3 jours) avant de retourner au club. Ainsi, cela peut être considéré comme un ajout de critères temporels dans le protocole de réadaptation.
 
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Le CONTINUUM RTS
 
Trois étapes différentes ont été réalisées pour évaluer le continuum RTS, et le nombre de jours de blessure a été calculé jusqu'à (1) une clinique sans douleur, (2) un entraînement sportif contrôlé terminé, et (3) l'entraînement en équipe complète repris, indépendamment du respect de tous les critères du protocole.

Les athlètes ont été encouragés à participer progressivement à l'entraînement en équipe après la fin de l'entraînement sportif contrôlé. La décision de revenir à l'entraînement en équipe complète était laissée à la discrétion de l'athlète et du personnel médical et des entraîneurs du club sans autre critère, car cela implique une évaluation du risque et une décision de tolérance au risque incluant plus que des facteurs uniquement médicaux.
Le retour complet dans l'équipe pouvait avoir lieu immédiatement après la fin du protocole de rééducation, après période prolongée d’entraînement avec le club, ou même pendant la période de rééducation sans répondre à aucun critère. Si les athlètes arrêtent la rééducation avant de répondre aux critères spécifiques, ils ont été exclus des analyses (considérées comme des données manquantes). La date de retour à l'entraînement en équipe complète a été obtenue par des appels téléphoniques hebdomadaires à l'athlète après la dernière séance de rééducation supervisée.

RÉSULTATS



Un organigramme de l'inclusion des athlètes est fourni ci-dessous 
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Dans l'ensemble, 6 athlètes (7%) ont été perdus dans le suivi, 20 athlètes (25%) ne répondaient pas aux critères cliniquement indolores et 31 athlètes (38%) n’ont pas répondu aux critères de contrôle de l’entraînement sportif.

Les 50 autres athlètes qui répondaient aux critères d'entraînement sportif contrôlé était de 89%. Cela équivaut à 11,5 séances supervisées, avec 10 séances pour les athlètes avec  blessures de grade 0-2 et 40 pour les athlètes avec des blessures de grade 3. La fréquentation globale de réadaptation pour les 61 athlètes qui répondaient aux critères cliniquement indolores était de 88%. Cela équivaut à 10 séances supervisées.

CONTINUUM RTS
 
La durée jusqu'aux 3 étapes du continuum RTS est indiquée ci-dessous:
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  • Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans la durée des étapes RTS entre les athlètes ayant un IRM de grade 0 et 1, grade 0 et 2 et grade 1 et 2.
  • Il y avait des différences statistiquement significatives entre les athlètes avec des blessures de grade 3 et ceux avec des blessures de grade 0-2 (P <.001), pour tous les jalons RTS. 
  • Les athlètes avec des blessures de grade 3 avaient une durée de RTS considérablement plus longue que les athlètes avec des blessures de grade 0-2.

MESURES CLINIQUES

Les athlètes ont généralement obtenu des scores élevés sur les 5 sous-échelles HAGOS incluses à la fin du protocole de réadaptation.

Les athlètes avaient généralement une amplitude de mouvement symétrique lors des tests de the bent knee fall out et d'abduction de la hanche. De même, la force d'adduction excentrique couchée sur le côté et couchée ainsi que la force d'abduction excentrique couchée sur le côté étaient généralement également symétriques. 
 
 

AUTRES BLESSURES ET RECHUTES 

Six athlètes (8%) ont subi une rechute  au cours de la première année, et la majorité d'entre eux (5/6) sont survenus au cours des 2 premiers mois après le retour à l'entraînement en équipe complète.
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La majorité des athlètes avec une blessure IRM de grade 0-2 ont terminé le protocole de réadaptation basé sur des critères standardisés en 2 à 4 semaines, tandis que les athlètes avec une blessure IRM de grade 3 ont terminé le protocole en 2 à 3 mois.
 
Les critères RTS de cette  étude étaient tous liés à la douleur pendant les tests et la fonction sportive, tandis que d'autres éléments, tels que l'amplitude des mouvements et l'asymétrie de la force, sont souvent suggérés comme variables de décision clés. 
 
Il est à noter que les indices moyens de symétrie des membres pour la force et l'amplitude des mesures de mouvement étaient tous d'environ 100% à la fin de l'entraînement sportif contrôlé, à l'exception de la force d'adduction excentrique en décubitus dorsal chez les athlètes présentant une blessure de grade 3 (indice de symétrie des membres , 80% ± 17%).

CONCLUSION
 
  • Notre étude exploratoire décrit le contenu et les résultats d'un protocole de réadaptation normalisé basé sur des critères pour les blessures aiguës des adducteurs chez les athlètes masculins. Le temps nécessaire pour atteindre les 3 étapes RTS était relativement large, la plupart des athlètes reprenant l'entraînement en équipe complète dans un délai d'un mois.
  • La majorité des athlètes avec une blessure IRM de grade 0-2 ont terminé le protocole de réadaptation basé sur des critères standardisés en 2 à 4 semaines (indolore en 2 semaines), tandis que les athlètes avec une blessure IRM de grade 3 ont terminé le protocole en 2 à 3 mois.
  • Les critères RTS de cette étude étaient tous liés à la douleur pendant les tests et la fonction sportive, tandis que d'autres éléments, tels que l'amplitude des mouvements et l'asymétrie de la force, sont souvent suggérés comme variables de décision clés. 
  • Il est à noter que les indices moyens de symétrie des membres pour la force et l'amplitude des mesures de mouvement étaient tous d'environ 100% à la fin de l'entraînement sportif contrôlé, à l'exception de la force d'adduction excentrique en décubitus dorsal chez les athlètes présentant une blessure de grade 3 (indice de symétrie des membres, 80% ± 17%).
  • Le taux global de rechute était de 8%, soit bien en-dessous des résultats actuels et publiés ( jusqu'à 30%)
  • L'achèvement d'un protocole basé sur des critères, en particulier le respect de critères cliniquement indolores, peut entraîner moins de blessures.

L'article :

Return to Sport After Criteria-Based Rehabilitation of Acute Adductor Injuries in Male Athletes: A Prospective Cohort Study
Andreas Serner, Adam Weir, Johannes L. Tol.
The Orthopaedic Journal of Sports Medicine
First Published January 29, 2020 Research Article  
https://doi.org/10.1177/2325967119897247





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