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PRÉSENTATION, DIAGNOSTIC, CLASSIFICATION, TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES FRACTURES DE FATIGUE CHEZ LA FEMME ATHLÈTE

Info : Part II: presentation, diagnosis, classification, treatment, and prevention of stress fractures in female athletes
Abbott A, Bird M, Brown SM, Wild E, Mulcahey MK, Abbott A, et al. Part II : presentation , diagnosis , classification , treatment , and prevention of stress fractures in female athletes. Phys Sportsmed [Internet]. 2019;0(00):1–8. Available from: https://doi.org/10.1080/00913847.2019.1636546



PRÉSENTATION, DIAGNOSTIC, CLASSIFICATION, TRAITEMENT ET PRÉVENTION DES FRACTURES DE FATIGUE CHEZ LA FEMME ATHLÈTE
BACKGROUND :
Le premier article portait sur l'épidémiologie et les facteurs de risque de fracture de stress (FS) chez les athlètes féminines. Plus particulièrement, la Triade des athlètes féminines (faible disponibilité énergétique, menstruations irrégulières et faible densité minérale osseuse) est un facteur critique contribuant au développement des FS chez les femmes. La gestion de cette triade des athlètes féminines exige une approche interdisciplinaire : composée de médecins du sport orthopédique, de premiers soins, de physiothérapeutes, de nutritionnistes et de psychologues du sport afin de gérer l’ensemble des facteurs contributifs (2).
Ce second article traite du diagnostic, de la classification, du traitement et de la prise en charge des fractures de stress. Le diagnostic précoce de FS, par le biais d'une anamnèse, d'un examen physique et d'une imagerie appropriée, est primordial afin de commencer un traitement rapide permettant la résolution de la douleur et la réduction du temps nécessaire au retour au sport. Le retour au sport (RTS) est crucial pour les patients, en particulier pour les athlètes de haut niveau (2). La capacité de dépister et d'identifier les athlètes à risque est donc essentielle dans la prévention des FS.

DIAGNOSTIC :
Le diagnostic des fractures de stress peut être réalisé en identifiant les facteurs de risque, en obtenant une anamnèse complète, en effectuant un examen physique complet et en réalisant des analyses de laboratoire et d'imagerie pertinentes.
La détection précoce peut améliorer considérablement la probabilité de résolution des symptômes avec un traitement conservateur (3).

Historique :
Les patients présentent généralement une douleur localisée, avec ou sans oedème, qui commence progressivement tôt durant l'entraînement et s'aggrave graduellement avec l'activité sur une période de 2-3 semaines. La douleur est souvent exacerbée par des charges répétitives. La douleur peut aussi évoluer vers une présence même au repos (2,4). Pour identifier les causes sous-jacentes des FS, une anamnèse médicale complète devrait inclure des questions relatives aux antécédents de FS, au cycle menstruel, aux antécédents alimentaires, y compris l'apport en calcium et en vitamine D, la liste complète des médicaments, les antécédents thérapeutiques, les endocrinopathies, les maladies auto- immunes, les troubles alimentaires, la dépression, la mauvaise assimilation, la chirurgie bariatrique et le reflux gastroœsophagien (5).
Il est important de considérer les diagnostics différentiels incluant l'infection, le néoplasme, la tendinopathie, la périostite, l'ostéoide, l'entorse, le syndrome des loges et la claudication intermittente (6,7). Bien qu'elles soient rares, les fractures des membres supérieurs devraient être incluses dans le diagnostic différentiel pour les patients présentant des douleurs costales et/ou des membres supérieurs (8).

Examen Physique :
L'examen physique révèle souvent une sensibilité localisée.
La percussion de l'os loin du site de fracture peut provoquer de la douleur (5,9). Pour les zones où une fracture suspectée serait difficile à palper, comme le col du fémur, il est important d'évaluer la douleur en fonction de l'amplitude des mouvements articulaires (10). Plusieurs tests sont utilisés pour évaluer les fractures sous contrainte, selon l'emplacement et la gravité de la fracture. Le hop test est utile pour les fractures des membres inférieurs, en particulier du tibia (2,5,9). Le Fulcrum test, qui consiste à appliquer une force à une extrémité d'un os tout en créant un pivot au milieu de l'os a été décrit pour aider au diagnostic des fractures fémorales et tibiales (2,5,10). Les fractures de stress sacrées peuvent être évaluées à l'aide du test FABER (Flexion, ABduction, et Rotation externe) et/ou de Flamingo (se tenir sur une jambe et sauter) tests (10).

Imagerie :
Les radiographies simples sont généralement obtenues au départ parce qu'elles sont peu coûteuses, facilement accessibles et qu'elles peuvent être suffisantes si elles sont positives (4,9,11). Cependant, les radiographies sont négatives dans 70 % des fractures précoces (3,7,11).
Si la douleur persiste après un traitement conservateur malgré des radiographies normales, une IRM ou une échographie osseuse peuvent être nécessaires (4,5,9). S'il y a un risque de fracture de stress dans une zone à haut risque (comme le col du fémur), il peut être utile de demander une IRM lors de l'évaluation initiale : les fractures de stress du col fémoral sont souvent omises sur les radiographies (12). L’IRM est actuellement le Gold-standard pour le diagnostic des fractures de stress en raison de sa haute sensibilité, de sa spécificité élevée et de sa capacité à détecter rapidement les fractures de stress (4, 7, 10,11).
Les tomodensitogrammes peuvent être utiles pour les fractures à haut risque (fractures de la colonne vertébrale, du bassin et fractures corticales longitudinales) (4, 7, 10,11). Cette modalité d'imagerie peut aussi faire la différence entre une fracture complète et une fracture incomplète, mais la tomodensitométrie expose les patients à plus de radiation que la radiographie. Cet examen a cependant une sensibilité plus faible que l’IRM (5).
Enfin la scintigraphie osseuse (SO) peut également être utilisée pour évaluer les fractures de stress. L’obtention d'une SO est particulièrement utile lorsqu’on suspecte plusieurs fractures de stress simultanées, ou pour différencier la fracture de stress tibial du syndrome de stress tibial médial (SSTM) (5,9).
Diagnostic de la triade de l’athlète féminine :
Pour de nombreuses athlètes féminines, le diagnostic de la triade est nécessaire pour traiter et/ou prévenir les fractures de stress secondaires. En 2014, l'étude de Pegrum et collaborateurs sur la physiopathologie, le diagnostic et la gestion des FS a décrit un algorithme qualitatif de diagnostic des fractures de stress (4). Leur algorithme implique l'évaluation d’un « quintuple féminin », qui ajoute l’indice de masse corporelle (IMC) et l'âge (en particulier > 40-50 ans), à la triade des athlètes féminines (4). Ils recommandent également une évaluation de la densité minérale osseuse (BMD) en présence d’un de ces facteurs de risque. Les dernières étapes de leur algorithme requièrent une évaluation de la non union osseuse, du caractère complet de la fracture et des signes de sclérose (4).
Le concept de déficit énergétique relatif dans le sport (RED-S) a été adapté de la triade de l’athlète féminine pour décrire un syndrome chez les hommes et les femmes, résultant d'un apport calorique insuffisant et / ou d'une dépense énergétique excessive (13,14). RED-S affecte le métabolisme osseux, les performances cardiovasculaires et la santé mentale des athlètes masculins et féminins et conduit à une dysfonction menstruelle chez les athlètes féminines.

CLASSIFICATION DES FRACTURES DE STRESS
Une classification appropriée des SFx basée sur le type, l'emplacement, le classement et les risques faibles ou élevés, est essentielle pour orienter les stratégies de traitement et orienter le RTS [6]. La localisation anatomique de SFx est utilisée pour classer la blessure comme présentant un risque faible ou élevé. Les sites à haut risque ont une plus grande probabilité de propagation de la fracture, de retard de consolidation ou de pseudarthrose. Bien qu'il n'existe pas de schéma de classement universel, plusieurs ont été développés pour les sites de lésions spécifiques sur la base des résultats d'IRM et de radiographie (tableaux 1 et 2).
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Insuffisance vs fractures de fatigue

Les fractures de fatigue peuvent être classées comme fractures d’insuffisance ou de fatigue. La différence concerne leurs processus pathologiques (21). Le stress osseux répétitif fait que l'activité des ostéoclastes dépasse l'activité des ostéoblastes, affaiblissant ainsi l'os.
Les microfractures s'accumulent, entraînant une fracture de stress induite par la fatigue (21). En revanche, les fractures par insuffisance surviennent dans les os présentant une densité minérale osseuse faible (DMO) causée par l'ostéoporose ou d'autres maladies des os [21]. Joy et Campbell résument la différence de manière succincte: les fractures de fatigue surviennent lorsqu'un stress anormal est appliqué à un os normal, tandis que les fractures par insuffisance surviennent lorsqu'un stress normal est appliqué à un os anormal (22)

Classement par grade
Les fractures de stress peuvent également être classées en fonction de critères d'imagerie par résonance magnétique (IRM) et scintigraphie osseuse ou scanner osseux (BS) (Tableaux 1 et 2) (5,7,10). Les fractures de stress de faible grade sous BS présentent une zone d'activité accrue mal définie par rapport au côté controlatéral, tandis que les fractures de haut grade présentent une zone d'activité accrue fortement localisée (23)
Une étude de Dobrindt et al. a comparé la précision de la prédiction du RTS en utilisant le système de localisation anatomique pour classer les SFx à risque élevé ou faible, par rapport à un système basé sur le grade à l'imagerie afin de classer les fractures de stress en grades élevé ou faible (23). (Tableau2)
Les auteurs ont constaté que le RTS était significativement plus court pour les SFx de bas grade que pour les SFx de haut grade, lorsqu’elles étaient classées par le système de cotation à l’imagerie uniquement (moyenne de 95 et 143 jours, p <0,01). Cependant, le RTS était la même lorsque l'on comparait le SFx à risque élevé et faible uniquement (moyenne de 132 et 119 jours, p = 0,19). Lors de l'analyse des sites à haut risque, il n'y avait pas de différence entre les SFx de haut et de bas grade, mais pour les sites à faible risque, le RTS était significativement plus court pour les SFx de bas grade (moyenne de 61 jours et 153 jours, p <0,005).

Ces résultats indiquent l’importance de l’utilisation des deux systèmes de classification pour prédire au mieux la RTS.

Classifications spécifiques par site
Le système de classification de Fredericson pour les fractures de stress tibial, est couramment utilisé [2,27]. En IRM, les lésions de grade 1 montrent un œdème du périoste, les lésions de grade 2 présentent un œdème de la moelle osseuse sur les images pondérées en T2, les lésions de grade 3 présentent un œdème de la moelle osseuse sur les images pondérées en T1 et T2 et les lésions de grade 4 présentent des anomalies du signal intracortical.
Le système de Torg a été développé pour classer les cinquièmes fractures de stress métatarsien sur la base de résultats radiographiques (25). Les fractures de type I sont fortement localisées et ne présentent aucun signe d'élargissement de la fracture, de sclérose, de réaction périostée ou d'hypertrophie corticale. Les fractures de type II ont une ligne de fracture élargie et une réaction périostée et / ou une sclérose. Les fractures de type III montrent une ligne de fracture élargie et une sclérose complète.
  
Fracture de stress de bas risque vs haut risque
Les fractures de stress peuvent également être classées comme présentant un risque faible ou élevé, en fonction du risque de propagation de la fracture, de déplacement, de consolidation tardive ou de non-consolidation (Tableau 3). De plus, la classification du niveau de risque dépend de l'apport sanguin local et de la tension ou de la compression appliquée à l'emplacement spécifique de la SFx (2,23). Les fractures de stress à haut risque sont localisées sur le col fémoral, le fémur, la tête fémorale, la rotule, le cortex tibial antérieur, la diaphyse tibiale interne, la malléole interne, les métatarsiens, les sésamoïdes du gros orteil, l’ulna et les côtes, à cause de leurs contraintes de charge élevées et de leur faible apport sanguin en nutriments (2,5,6,12,17,23). Le traitement de ces fractures comprend l'arrêt de l'activité, une modification de la charge et une éventuelle intervention chirurgicale (2,17). En particulier, le naviculaire, le cinquième métatarsien et le tibia antérieur représentent les zones de fracture caractérisées par une vascularisation médiocre (17). Les fractures de stress tibiales antérieures sont souvent traitées chirurgicalement en raison du risque élevé de progression vers une non-consolidation.
La chirurgie est également indiquée en cas d'échec du traitement non chirurgical dont certaines diminuent de manière significative le RTS (4).


TRAITEMENT

Traitement des fractures de stress général
Le traitement des fractures de stress nécessite une approche multidisciplinaire afin de traiter toutes les causes potentielles de la blessure (16).
La plupart des fractures de stress sont traitées avec cessation de toute activité pendant 6 à 8 semaines, avec un RTS plus rapide pour les fractures moins graves (6,9,11,16,22). La pharmacothérapie consistant en bisphosphonates par voie intraveineuse (28). Les facteurs prédisposants tels que les anomalies biomécaniques et les composants de la triade de l’athlète féminine doivent être pris en compte en plus de la fracture de fatigue (22,29).
Le retour complet à l'activité physique implique la résolution complète des symptômes, ainsi que les preuves cliniques et radiographiques de la consolidation. Pour les fractures de stress intraitables, la thérapie par ondes de choc extracorporelles s'est révélée être un traitement efficace (6)
Fractures de stress pelvien
Les fractures de stress du sacrum ont été décrites principalement chez les coureurs de longue distance, mais des cas ont également été documentés chez des joueurs de hockey, de basketball, de tennis amateur et de volleyball (18). La prise en charge non opératoire est indiquée et inclut souvent les AINS, la réadaptation et la modification de l’activité. La résolution de la douleur, qui se produit habituellement après environ 4 à 6 semaines, permet un retour progressif à l'activité sportive (18).

Fractures de stress fémorales
Les fractures de stress stables et non déplacées du col fémoral du côté ou s’exerce la compression sur le fémur guérissent généralement avec un repos adéquat et un management conservateur (18) UnE intervention chirurgicale est justifiée si la fracture couvre plus de la moitié de la largeur du col ou si elle est déplacée (tableau 3). Les fractures de stress du côté où s’exerce la tension sur le fémur nécessite une fixation chirurgicale à l'aide d'une vis dynamique afin d'accroître la stabilité de ce site de fracture (17).
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Fractures de stress tibiales
Les fractures de stress de la diaphyse tibiale antérieure nécessitent 3 à 6 mois de traitement conservateur avec cessation d'activité. Des protocoles de prise en charge plus spécifiques varient en fonction de la gravité de la fracture (17,25) (Tableau 3).
Les fractures de stress postéromédiale et antérieure de la diaphyse tibiale doivent être gérées de manière conservatrice avec repos et une mise en charge limitée jusqu'à la disparition des symptômes (17,29,31,32).
Les fractures de stress, en particulier celles de la diaphyse antérieure, qui ne guérissent pas avec un traitement conservateur après 6 mois, peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (29, 31).

Fractures de stress fibulaires
Les fractures de stress de la fibula doivent être traitées de manière non chirurgicale et inclure l'immobilisation dans une CAM (Controlled Ankle Motion) boot ou une botte plâtrée, avec retour progressif guidé par les symptômes (18,25,31).
La consolidation tardive peut être traitée avec un plâtre prolongé, mais la pseudarthrose (c’est-à-dire aucun signe de guérison après 9 mois) nécessite une intervention chirurgicale. La rééducation postopératoire implique une mise en charge limitée pendant 6 à 8 semaines dans une CAM boot, une aircast, ou une botte plâtrée avec retour progressif aux activités guidé par les symptômes.

Fractures de stress malléolaires internes
Les fractures de stress non déplacées chez les athlètes non élites peuvent être gérées de manière conservatrice, avec une décharge en béquilles et une CAM boot pendant 6 à 8 semaines (4,6,17,28). Les fractures de stress non déplacées chez les athlètes d'élite ayant un besoin urgent de retour au sport peuvent être traitées par fixation chirurgicale afin de réduire le RTS (3,29). Les fractures de srtress déplacées de la malléole interne doivent être traitées par réduction chirurgicale et fixation (4,6,9,17,29).
             
Fractures de stress calcanéenne
Un traitement conservateur avec cessation et immobilisation de l'activité physique avec 4 semaines de décharge suivies de 4 semaines de mise en charge partielle est recommandé pour les fractures de fatigue calcanéenne [7,8,17,25]

Fractures de stress talienne
Les fractures de stress du talus doivent être traitées sans charge pendant au moins 6 semaines ou jusqu'à preuve de consolidation clinique et radiographique, suivies de 4 à 6 semaines de mise en charge progressive dans une CAM boot ou un platre (7,25).

Fractures de stress naviculaires
Les fractures de stress naviculaires non déplacées (grades 1 et 2 de Saxena) sont souvent traitées de manière conservatrice avec une botte plâtrée sans charge pendant 6 à 8 semaines [6,11,15,17]. Si une fracture de stress naviculaire est déplacée ou complète (classe 3 de Saxena), une réduction ouverte et une fixation interne sont nécessaires (5,6,17,18). Cette approche est également bénéfique chez les athlètes de haut niveau nécessitant un traitement plus rapide. RTS (18,25).
La rééducation pour traitement conservateur et chirurgical implique une décharge avec une CAM boot ou botte plâtrée pendant 4 à 6 semaines, puis une mise en charge partielle progressive pendant 4 à 6 semaines jusqu'à ce que la douleur disparaisse, et un RTS progressif (6,17).

Fractures de stress métatarsien
Les fractures de stress métatarsiennes sont souvent gérées de manière non opératoire (18). Les blessures de type Torg I peuvent être traitées de manière non chirurgicale ou chirurgicale. Les athlètes de haut niveau et ceux pratiquant des sports avec charges répétitives à haute intensité, tels que la course à pied et le saut d'obstacles, peuvent nécessiter une intervention chirurgicale plus précoce afin de favoriser une RTS plus rapide (17). La rééducation postopératoire comprend 6 semaines dans un plâtre sans appui ou une CAM boot, puis remise en charge partielle pendant 6 semaines dans une attelle fonctionnelle et un retour au sport progressif. Les blessures Torg I avec retard de consolidation et les blessures Torg II et III doivent être traitées chirurgicalement [6,9,17,25]. La rééducation postopératoire implique 3 semaines d'absence de mise en charge dans une botte plâtrée, suivie d'une mise en charge progressive dans une CAM boot pendant 3 à 6 semaines [6,17]. Les fractures de stress du cinquième métatarsien, surtout au niveau proximal, représentent un site avec un risque élevé de pseudarthrose, du à son faible apport vasculaire [6,9,18,25]
Les fractures de stress de la diaphyse métatarsienne doivent être gérées de manière non chirurgicale, et les semelles et les bandes adhésives peuvent faire progresser la mobilité et les symptômes au cours de la rééducation [17] (Tableau 3). Les fractures avec retard de consolidation peuvent être traitées avec un plâtre prolongé, mais en cas de pseudarthrose, une intervention chirurgicale est justifiée. La rééducation postopératoire implique une mise en charge partielle de 6 à 8 semaines dans une botte platrée, une CAM boot ou une chaussure de décharge de l'avant-pied avec RTS prgressif (17).

Sesamoides
Le traitement initial des fractures de fatigue des sésamoïde doit être conservateur, avec cessation de l'activité physique et 4 à 8 semaines de mise en décharge partielle ou complète dans une botte platrée ou une CAM boot, suivi d'une mise en charge progressive avec décharge de l'avant-pied ou une orthèse modifiée [6,17,25]. En cas d'échec du traitement conservateur après 3 à 6 mois, les interventions chirurgicales potentielles incluent une réduction fermée et une fixation percutanée, une greffe osseuse, une sésamoïdectomie partielle ou une sésamoïdectomie avec reconstruction des tissus mous [6,17,25]. La rééducation après la chirurgie implique une mise en charge assistée avec des béquilles pendant une semaine, suivie d'une mise en charge non assistée lorsque la douleur le permet. Les thérapeutes physiques, la douleur et la forme physique guideront le retour complet au sport.

Triade d'athlètes féminines
Pour les athlètes chez lesquels une triade de l’athlète est diagnostiquée ou ses composants, une approche multidisciplinaire associant médecins, nutritionnistes, professionnels de la santé mentale, membres de la famille et entraîneurs est importante pour la réussite du traitement (15,32,34). Une intervention précoce devrait inclure une supplémentation en calcium et en vitamine D pour prévenir une perte osseuse accrue. Cependant, il peut être impossible de retrouver l'os perdu (2,15,35,37). Des exercices en charge peuvent contribuer à améliorer la DMO [37].

RETOUR AU JEU
Le retour au jeu après une fracture de stress varie considérablement en fonction de l'emplacement de la fracture de stress et du fait que la blessure ait été traitée de manière conservatrice ou chirurgicale.
En général, la progression progressive des niveaux d'activité une fois que le patient est pleinement porteur et capable de participer à une activité sans douleur permet une cicatrisation et un remodelage osseux adéquats, afin de prévenir les complications telles qu'un retard de cicatrisation, une pseudarthrose, un déplacement, ou une nécrose vasculaire.

PREVENTION
Les facteurs extrinsèques comprennent les comportements alimentaires et un apport suffisant en nutriments pour favoriser une croissance osseuse saine (par exemple, vitamine D et calcium) (39– 42). Plus spécifiquement, le dépistage de la triade de l’athlètes féminine avant ou pendant les études secondaires est utile pour traiter et corriger les problèmes de faible disponibilité énergétique et les troubles de l'alimentation, qui peuvent entraîner une dysfonction menstruelle.
Les autres facteurs extrinsèques à prendre en compte sont l'utilisation appropriée de l'équipement et les schémas d'entraînement, étant donné que le changement récent d’activités et l'augmentation d'intensité sont couramment rapportées comme facteurs de risque chez tous les athlètes (29). La modification des schémas d'entraînement, telle que la mise en œuvre de programmes de course progressif, peut réduire l'incidence de la fracture de stress (44). De même, certaines études ont montré que les sports de balle (basketball et football) favorisent le développement de la masse osseuse et protègent contre les fractures de fatigue (45,46).
Les facteurs de risque intrinsèques comprennent les variations anatomiques, telles que les différences de longueur des jambes, la démarche, la composition en muscle / graisse, les taux d'hormones et les marqueurs du métabolisme osseux (IGF-1 et TRAP 5b) [2,11,39,47,48].

CONCLUSION
Comprendre l'identification, la classification, le diagnostic, le traitement standard et les mesures préventives pour les fractures de stress chez les athlètes féminines est impératif pour maximiser les résultats positifs et minimiser la morbidité. Le diagnostic précoce est crucial et repose sur un historique complet, un examen physique et une évaluation utilisant des modalités d'imagerie appropriées. Cette étude en deux parties fournit un guide complet basé sur la littérature récente pour faciliter la gestion des fractures de stress chez les athlètes féminines par une approche multidisciplinaire. Les recommandations futures guidant les nouvelles stratégies de traitement, les études axées sur le RTS, après différentes modalités de traitement et l'élaboration d'un schéma de classement universel sont nécessaires pour optimiser le diagnostic du SFx, la reconnaissance du risque et les soins aux patients.

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