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Pathologies intra-articulaires de la hanche.

Anthony Martin nous livre une synthèse de 35 publications sur les pathologies intra-articulaires de la hanche.



La gestion des problématiques inguinales relève bien souvent du challenge, tant d’un point de vue diagnostic que dans leur management. C’est le triangle des Bermudes de Bizzini et al.(1). La douleur à la hanche est la deuxième cause la plus fréquente de douleur musculo-squelettique des membres inférieurs et de nombreuses causes de symptômes ont été décrite. Alors que la plupart des études se concentrent sur la douleur affectant les personnes âgées, il existe des preuves convaincantes et croissantes que la douleur de hanche chez les jeunes adultes (de 18 à 50 ans) crée une charge importante dont la négligence engendrera la survenue d’un processus dégénératif précoce. La douleur à la hanche et à l'aine est fréquente chez les personnes actives avec une prévalence atteignant les 16% de toutes les blessures liées au football (2).

Un rapport des blessures en PremierLeague Anglaise de football a été réalisé sur 380 matchs durant la saison 2018-2019. Les blessures à l’aine et à la hanche représentent une part considérable avec une prévalence de 13,8% (3) et les 14% en NBA (4).

En plus des pathologies diverses touchant cette articulation, la hanche est un zone charnière importante, un carrefour entre les forces ascendantes et descendantes, un élément socle. Toute perturbation fonctionnelle affectant cette entité anatomique aura un impact biomécanique considérable avec des conséquences néfastes sur la santé musculo-squelettique.

Un temps délaissé dans la prise en charge du sportif, la hanche reste sujette à de nombreuses pathologies plus ou moins fréquentes en fonction du sport pratiqué. Parmi celles-ci l’arthrose de hanche semble être la dernière étape d’un mécanisme dégénératif complexe pouvant survenir de manière précoce.
Dans ce contexte, l’étude transversale de niveau 3, portant sur 1511 articulations, publiée dans The American Journal of Sports Medicine parIshøi et al.en 2019 (5)suggèrentque le conflit fémoro-acétabulaire et l’instabilité sont deux pathologies présentant une variable prédictive indépendante de ce processus dégénératif.
 

Le conflit fémoro-acétabulaire
 

Le conflit femoro-acétabulaire ou Femoro Acetabular Impigment (FAI) est définit par l’accord de Warwick de 2016 comme « un trouble clinique de la hanche lié au mouvement comprenant une triade de symptômes, de signes cliniques et de résultats d'imagerie. Il représente un contact prématuré symptomatique entre la partie proximale du fémur et l'acétabulum (6) ».

On différencie deux types de FAI en fonction de la localisation du remaniement osseux responsable du conflit entre le col fémoral (Effet CAM) et l’acétabulum (Effet PINCE ou tenaille). Notons tout de même que les études décrivent des FAI mixtes dans 19 (7) à 42 % (8) des cas.
 
La population sportive est largement concernée par cette problématique. Dans une étude prospective portant sur 292 sujets de moins de 50 ans, Nogier et al. (9) rapportent que 70% des sujets présentant un FAI sont sportifs et 30% le sont à haut niveau.

En 2018, dans une étude croisée incluant 210 individus, Palmer et al. (10) ont rapporté qu’une activité sportive intense à l'adolescence était associée à la morphologie CAM secondaire à une hypertrophie cartilagineuse du col fémoral antéro-supérieur. Mettant en avant l’importance de la prévention primaire chez les adolescents.
Pathologies intra-articulaires de la hanche.

  • Clinique :
La douleur est généralement le premier symptôme décrit par les patients. Principalement localisée dans l’aine ou à la face latérale de la hanche, elle peut aussi s’exprimer à distance (région lombaire ou fessière, partie antérieure de la cuisse, genou…). L’apparition de la douleur est souvent insidieuse (parfois post-traumatique) s’intensifiant avec le temps et l’activité.
Chez les sportifs, nous retiendrons deux grandes catégories de patients en fonction des mécanismes favorisant l’apparition de la douleur. Soit celle-ci est liée au mouvement (motion - related pain) soit à la position (position - related pain).
Enfin, le patient peut également décrire un claquement, une impression d’articulation grippée ou verrouillée, de la raideur, une limitation d’amplitude articulaire ou une sensation de dérobement.
 
  • Imagerie :
 
Le consensus de Warwick recommande dans un premier temps la réalisation de clichés radiographique dans le plan antéro-postérieur (6). Cette recommandation semble en accord avec la revue de la littérature publiée un an plus tard par Rhee et al. dans laquelle ils stipulent que cette modalité d’imagerie est la plus employée pour la recherche du syndrome fémoro-acétabulaire. Celle-ci précédent généralement l’arthrographie par résonance magnétique (MRA) qui aurait pour but d’investiguer les lésions éventuelles d’autres structures (labrum, cartilage…) (11).
 
Le dépistage précoce des FAI est un véritable enjeu. La littérature décrit un temps de latence entre l’apparition des premiers symptômes et la pose du diagnostic pouvant aller jusqu’à 5 ans. Or, il est clair que la présence d’un FAI est un facteur prédisposant à l’arthrose de hanche précoce (avant 50 ans).
 
L’étude de Ghaffari et al. en 2018 interpelle sur l’impact des altérations de l’architecture osseuse sur les structures environnantes et met en avant la nécessité d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adaptée afin d’enrailler le processus dégénératif (12).

La prévalence des pathologies intra articulaires des tissus mous associés aux FAI a été rapportée dans une étude récente de Heerey et al. (13). Les données indiquent la présence de lésions du labrum chez 62% des individus symptomatiques et 54% des individus asymptomatiques. De plus, des anomalies du cartilage ont été relevées chez 64% des personnes symptomatiques contre seulement 12% chez les personnes dépourvues de tout symptômes. Des atteintes de l’os sous-chondral, des déchirures ligamentaires ainsi que des kystes et hernies du labrum ont été retrouvés de façon similaire chez l’ensemble des patients. D’après ces données, les auteurs suggèrent que les pathologies intra articulaires intéressant le cartilage pourraient être un facteur en majorité responsable des douleurs à la hanche ainsi que de l’apparition précoce de l’arthrose (4,14).

D’un point de vue fonctionnel plusieurs éléments ont été rapportés dans la littérature.
En 2017, Mayne et al. (15) ont publié une revue systématique mettant en avant la faiblesse de la musculature de hanche chez les sujets présentant un FAI et ceci de manière bilatérale que la hanche soit symptomatique ou non.
Plus récemment, Malloy et al. (16) se sont intéressés à l’aspect biomécanique par l’évaluation de la cinématique des membres inférieurs lors d’une tache de squat bi et unipodal.
Ils ont sorti 5 éléments clé :
  • L’angle d’adduction de hanche et de cuisse est diminué chez les individus atteints de FAI lors d’un squat unipodal mais pas lors du squat bipodal.
  • Le moment de force en abduction de hanche est diminué chez les personnes atteintes de FAI durant un squat unipodal.
  • Le moment de force en extension est diminué.
  • La réalisation d’un squat est plus lente chez les patients atteints de FAI.
 
Chez les patients présentant des symptômes de FAI, cela se traduit souvent par un handicap fonctionnel et une altération de la performance. L’arthroscopie de hanche montre de bons résultats quant à la réduction de la douleur, l’amélioration de la fonction, et le retour aux activités incluant le sport (2). Dans le sport, ce qui va être gage de qualité et de succès du traitement c’est le niveau de performance retrouvé par l’athlète. Le lien entre la performance et l’arthroscopie est quelque chose de largement décrit et étudié dans la littérature. La plupart des recherches existantes, qui ont spécifiquement inclues des athlètes, ont utilisé des mesures auto-rapportées et le délai de RTP comme critères de réussite. De plus, un petit nombre de recherche étudiant les effets de la chirurgie sur des mouvements plus fonctionnels comme la marche, la force, et le squat ont montré des améliorations post-traitement. Cependant, il y a peu d’études qui examinent les effets d’une intervention chirurgicale sur les mesures de performance athlétiques propre à chaque sport (17).
 
  • Impact des FAI sur la performance
L’étude de Mullins et al.(17) avait pour objectif de déterminer l’effet d’une FAI symptomatique sur les performances athlétiques chez les athlètes en comparaison à un groupe contrôle « sain », ainsi que les changements dans les mesures de performance après une correction arthroscopique. Les « performances athlétiques » pour le déroulement de cette étude, ont été définies comme la capacité de réaliser des tâches spécifiques de performances sportives (accélération, vitesse de changement de direction (COD), l’amplitude de squat). Les critères de performances ont été évalués en pré et post opératoire et après un an. L’étude porte sur 70 hanches présentant un FAI symptomatique et ayant subi une arthroscopie.
Les athlètes du groupe FAI ont subi une correction osseuse arthroscopique et une réparation labrale par un chirurgien expérimenté, et ont ensuite suivi un programme de rééducation standardisé de 12semaines. 
Les résultats de cette étude montrent une augmentation significative de la vitesse de COD et de l’amplitude au squat 1 an après l’intervention, contre aucune amélioration pour le groupe contrôle (17).

L’instabilité :
 
Il est communément admis que la hanche est l’une des articulations les plus stables du corps en raison de sa congruence osseuse et de ses solides structures de soutien.
De ce fait, l'instabilité a traditionnellement été associée à des mécanismes lésionnels à haute énergie.
Néanmoins, de plus en plus de preuves confirment que la micro-instabilité de hanche est une entité réelle, même sans déficience osseuse (dysplasie).
« La micro-instabilité de hanche est définie comme un mouvement extra-physiologiquequi provoque une douleuraccompagnée ou non de symptômes d'instabilitéet peut être le résultat d'une déficience osseuse et / ou d'une lésion des tissus mous » (18).
Les patients présentant une micro-instabilité se plaignent rarement que leur hanche est réellement instable. Habituellement, une douleur profonde dans l'articulation (C sign), ou profondément dans le pli inguinal est rapportée. Ils peuvent se plaindre de douleur ou d'appréhension, ou de dérobement lors de certaines activités. Cela est particulièrement vrai avec les activités de rotation avec une charge axiale (spécifiquement en rotation externe) ou avec une hyperextension, comme lors du pas postérieur.
La plupart des patients noteront un début insidieux des symptômes, avec une aggravation progressive (19).
 
Il existe plusieurs causes possibles d’instabilité tel qu’un défaut de congruence articulaire (dysplasie), une laxité capsulo-ligamentaire constitutionnelle, le post-traumatique ou post-chirurgical et enfin les microtraumatismes. 
Bien que l'anatomie osseuse ait longtemps été considérée comme le principal facteur de stabilité, des études récentes ont démontré que le centre de la tête fémorale se déplace par rapport au centre du cotyle en moyenne de 3,4 mm dans le plan médio-latéral, de 1,5 mm dans le plan antéro-postérieur et de 1,5 mm dans le plan proximo-distal lors de mouvements extrêmes dans un modèle cadavérique (20).
De plus, un FAI peut également être une cause potentielle d'instabilité micro traumatique de la hanche ou même de luxation complète.
Récemment, plusieurs auteurs ont rapporté que le FAI de type cam ou pince est associé à une subluxation ou une luxation de la hanche à faible vitesse dans la plupart des cas étudiés.

Récemment, Mitchell et al. (21) ont décrit le splits radiograph qui est une radiographie antéro-postérieure du bassin dans une position en grand-écart. Ils ont constaté que 89% des 47 danseurs de ballet professionnels évalués avaient une subluxation latérale de leur tête fémorale (en moyenne 1,4 mm), et 36% avaient un signe de vide, indiquant également qu'il existe une micro-instabilité de la hanche.
Plus récemment, un mouvement dynamique de la tête fémorale in vivo par rapport à l'acétabulum a été démontré par fluoroscopie biplanaire, avec des translations allant de 0,69 et 4,1 mm (22).
 
  • Clinique
 
Le diagnostic de micro-instabilité peut être difficile, surtout si le patient n'a pas d'anomalies osseuses notables ou de troubles du tissu conjonctif. Les signes et symptômes peuvent être assez subtils, semblable au cas de l'épaule.
Cependant, des recherches récentes ont identifié trois manœuvres de provocation et des résultats d'imagerie qui pourraient fournir un indice au clinicien (19).
Pathologies intra-articulaires de la hanche.


 
  • Imagerie
 
En plus de l’évaluation morphologique radiographique visant à mettre en évidence la présence éventuelle d’une dysplasie, l’IRM peut-être d’un intérêt particulier dans le cas d’anomalies osseuses subtiles de type dysplasie borderline. Des signes indirects d’instabilité ont été décrits. Les résultats typiques de l'IRM sont un labrum hypertrophique avec déchirure qui reflètent la surcharge statique due à une couverture acétabulaire insuffisante (23).
 
Le second marqueur correspond à l’hypertrophie de la partie terminale musculaire du psoas, l’iliocapsularis. Le rapport iliocapsularis-rectus femoris pour la section transversale, l'épaisseur, la largeur et la circonférence augmentait dans les hanches avec évidence radiographique de dysplasie (ratios variant de 1,31 à 1,35) en comparaison à un groupe témoin, (1,10 à 1,15) (24).
 
Cette adaptation musculaire protectrice semble particulièrement intéressante dans notre pratique. Il s’avère important d’avoir conscience qu’une instabilité de hanche va engendrer un processus de protection par l’intermédiaire du psoas et que dans ce contexte, la mauvaise gestion de cette adaptation pourrait avoir des conséquences néfastes sur la santé articulaire. Toute stratégie visant à lever cette hypertrophie réactionnelle ne fera qu’accentuer l’instabilité sous-jacente.
 
L'algorithme de prise en charge de la micro-instabilité dépend de la gravité et de la fréquence des symptômes ainsi que de la cause sous-jacente. En cas de déformation osseuse importante telle qu'une dysplasie acétabulaire sévère ou une rétroversion acétabulaire, des ostéotomies de réorientation de l'acétabulum et / ou du fémur peuvent être nécessaires (25).  

Cependant, le traitement initial d’une micro-instabilité commence généralement par une longue période de prise en charge non opératoire. Cela comprend la modification de l'activité et une prise en charge mettant l’accent sur le renforcement du psoas, des abducteurs, des pelvi-trochantériens, et de la musculature du tronc. Chez les patients présentant un trouble du tissu conjonctif sous-jacent, le traitement conservateur peut-être prolongé en raison de leur biologie anormale du collagène.

En l'absence d'anomalie osseuse significative, les options de traitement devraient se concentrer sur le complexe capsulo-ligamentaire. Plusieurs techniques ont été décrites pour rétrécir ou réduire le volume capsulaire, via des approches ouvertes ou arthroscopiques.
 
Il n'y a aucune étude dans la littérature qui compare directement ces deux procédures, mais il est généralement suggéré que les techniques arthroscopiques devraient être considérées comme un traitement chirurgical de première ligne.
Lors du traitement de la micro-instabilité par arthroscopie, il est important de traiter la pathologie intra-articulaire associée et de considérer l'état de la capsule articulaire.
Le labrum est connu pour son rôle important sur la stabilité, la proprioception et la protection du cartilage. En cas de lésion, les stratégies de préservation auront des conséquences positives.
Pour les patients présentant une lésion labrale irréparable dans le contexte d'une instabilité, une reconstruction doit être envisagée. Une précaution particulière doit être prise lors de la réalisation d’une capsulotomie afin de limiter l’impact néfaste qu’une incision trop volumineuse aurait sur la stabilité articulaire (26,27).
 
De plus, les travaux de Walters et al. (28) sur l’anatomie capsulaire, ont décrit un arc de stabilité dynamique se composant de structures en lien étroit avec la capsule. Le petit fessier (jaune), le tendon réfléchi du droit fémoral (violet) et l’iliocapsularis (vert) viennent s’attacher à la capsule. Les relations entre ces structures sont complexes, mais la contribution de ce renfort capsulaire sur la fonction est prévisible. La ligne noire détermine la localisation la plus fréquente des capsulotomies. De la même façon qu’une voie d’abord postérieure lors d’une arthroplastie de hanche peut avoir un impact négatif sur les muscles pelvis trochantériens, véritable coiffe de stabilité de la hanche, une capsulotomie par voie antérieure sous arthroscopie peut engendrer des répercussions sur l’ensemble des structures dynamiques responsable du maintien antérieur de l’articulation. Les recommandations de Walters et al. sont de réaliser une incision horizontale et de petite taille proche du sommet de l’arc (trait discontinu) plutôt qu’une voie d’abord longitudinale afin de minimiser les conséquences néfastes sur la stabilité dynamique.

Prise en charge post-opératoire
 
A l’heure actuelle, le succès de l’arthroscopie est attribué au fait que cela réduit considérablement la douleur, restaure les capacités fonctionnelles, améliore la qualité de vie et présente des taux de complications faibles. L’intérêt principal de cette méthode est d’obtenir un retour au sport (RTS) optimal en termes de délais, de niveau de jeu et de récidives. En effet, le retour au sport est fréquemment utilisé afin d’évaluer le succès des interventions chirurgicales chez les athlètes. Le RTS après une arthroscopie de hanche varie de 73% à 95% selon les études.
Cette réussite sera évidemment dépendante de plusieurs facteurs, dont la réhabilitation en sera un pilier majeur.
Récemment, Heerey et al. (29) ont décrit le programme HIPARTI (HIP ARThroscopy International) afin de proposer un algorithme de prise en charge post-opératoire.

Le programme HIPARTI se compose de 6 éléments clés qui ont été sélectionnés sur la base de la littérature actuelle décrivant les déficiences après arthroscopie de la hanche.
Pathologies intra-articulaires de la hanche.

                             
    Le programme se décompose en deux phases mêlant thérapie manuelle et renforcement.
       
    ·      Phase 1
    Des techniques de thérapie manuelle associées à des exercices actifs sont utilisées dans le but d'améliorer l’amplitude articulaire (ROM) et de réduire la douleur.

Des techniques portant sur les structures musculo-tendineuses, la raideur capsulaire et / ou les dysfonctions lombo-pelvienne sont initiées. L'optimisation de la ROM en flexion est un objectif principal du programme de cette phase initiale.
Le programme d'exercices fournit une charge progressive aux structures de la hanche, dans le but d'améliorer la ROM, de réduire l’épanchement et la douleur post-opératoire ainsi que d’améliorer la fonction musculaire du tronc et des membres inférieurs. Les auteurs ont utilisé des principes d'exercice associés à l'endurance musculaire, car il est estimé qu'une charge externe réduite minimisera le risque de complications post-opératoires pouvant survenir avec des exercices de résistance plus élevée. La quantité de charge externe utilisée dans chacun des exercices étant déterminée par l'EVA et l'EPR.
 
  • Phase 2
La thérapie manuelle est intégrée de la même manière que lors de la phase 1.
Des déficits de force ont été rapportés chez les sujets souffrants de douleur de hanche et il est important de noter que ces déficits persistent après réhabilitation, mettant en évidence les inadéquations des stratégies actuelles (30). Le but du protocole de renforcement est de proposer une approche ciblée, avec des progressions d'exercices systématiques et individualisées.
Le protocole proposé comprend l'utilisation d'indices de douleur subjectifs et d'EPR pour guider les progressions de la charge d'exercice, celle-ci étant augmentée lorsque l'indice de douleur est inférieur à 2/10 et que l'EPR est inférieur ou égal à 5 sur une échelle de 0 à 10 (31). La justification clinique du choix des exercices étant issue d'études électromyographie (EMG).
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Le groupe des extenseurs de hanche est composé du grand fessier, du grand adducteur et des ischio-jambiers. Des altérations de la cinématique pelvi-fémorale seraient associées à des déficits dans l'activité des extenseurs de hanche. De plus, une inhibition du grand fessier a été identifiée en présence d'un épanchement articulaire et de lésions labrales (32).

Des déficits de force des abducteurs de hanche sont présents dans de nombreuses affections extra et intra articulaires (15,33). Un contrôle pelvien sous-optimal est évident après une arthroscopie (34), avec une augmentation de l'obliquité pelvienne dans plan frontal lors de l’appui unipodal, suggérant un dysfonctionnement des abducteurs.

La capacité de production de couple triplanaire des adducteurs de la hanche portante et non portante est importante pour la fonction.
On sait que les déficits de force des adducteurs de hanche persistent après une arthroscopie de la hanche (35), avec des carences en force associées à des mesures des résultats rapportées par les patients.
 
   Un couple de rotation externe supplémentaire est produit à partir des pelvis-trochantériens. Le groupe de rotateurs externes à sa capacité de production de couple la plus puissante lorsque le bassin est tourné sur un fémur fixé. Ce rôle fonctionnel est primordial dans les taches de décélération et de changement de direction, jugées critiques dans de nombreuses activités sportives. Les déficits de couple de rotation externe sont présents 12 à 24 mois après l'arthroscopie de hanche, les femmes subissant une plus grande perte de force par rapport aux hommes (35).

Conclusion :
 
Les atteintes intra articulaire de hanche sont fréquentes dans le milieu sportif et reste un enjeu majeur pour l’ensemble du corps médical entourant l’athlète. La gestion des problématiques de hanche est un véritable challenge et chaque pathologie présente ses spécificités. La connaissance des mécanismes qui sous-tendent ces pathologies, une évaluation précise et une maitrise des stratégies de prévention et de réhabilitation permettront de ralentir voire d’éviter le processus dégénératif précoce.

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