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Preuves fondées sur les meilleurs pratiques concernant les directives pour la prévention des lésions du LCA chez les jeunes athlètes féminines : Revue systématique et méta-analyse

Auteurs : Petushek EJ, Sugimoto D, Stoolmiller M, Smith G, Myer GD.
Enquête réalisée à la Michigan State University, East Lansing, Michigan, États-Unis
Référence : The American Journal of Sports Medicine 2018 Jul ; DOI: 10.1177/0363546518782460



INTRODUCTION

Les blessures au genou sont communément grave et responsable d’arrêt de saison ou de carrière du sportif. Le ligament croisé antérieur (LCA) fait partie de la majorité de ces traumatismes du genou, sa reconstruction chirurgicale est un traitement commun (80% des cas). Une lésion du LCA coûte actuellement 38 000 dollars, y compris les coûts à long terme. Le fardeau économique qui pèse sur la société est donc considérable. Le basketball, le football, la gymnastique et lacrosse sont les sports les plus à risque de lésion du LCA. Les femmes sont environ trois fois plus susceptibles que les hommes de se blesser le LCA. Cette pathologie est souvent associée à des lésions concomitantes (ménisque 55%-65%, cartilage 16%-46%), ce qui entraîne un risque 4 fois plus élevé d’arthrose, d’arthroplastie total de genou, et d’altération de la qualité de vie entre 5 et 25 ans après la blessure. Le taux de récidive du LCA est également important (10%). Si les athlètes pratiquent de nouveau leur sport pré-lésionnel le risque est double (20%) et leurs performances sont susceptibles d’être diminuées. Le temps de récupération d’une blessure du LCA est d'environ un an, et 45% des athlètes ne reprennent pas la compétition sportive.
Un entraînement neuromusculaire (Neuromuscular training = NMT) bien contrôlé, pour la prévention des blessures LCA, réduit le risque de celles-ci d’environ 50% chez les athlètes féminines. Les programmes de NMT ont inclus diverses modalités telles que la musculation, la pliométrie, les exercices d'équilibre et des étirements pour l'activation musculaire ou le rééquilibrage. De nombreuses études et simulations indiquent que le NMT est une stratégie de prévention rentable. Cependant, les programmes NMT sont variables, ce qui justifie le besoin de déterminer des composantes communes et efficaces. En plus de créer des directives utiles concernant les meilleures pratiques, les composantes d'intervention doivent être explicitement documentées. L’utilisation de méthode quantitative et statistique robuste est nécessaire.

OBJECTIF

L’objectif de cette étude est de déterminer les composantes communes et efficaces des programmes NMT préventifs pour LCA et de créer un outil facile et efficient pour évaluer la qualité de ceux-ci.
Cet outil peut également être utilisé comme un système de feedback lors de l’évaluation des programmes actuels et d'aide à la décision pour en développer de plus efficace dans le futur.

METHODES

Une recherche documentaire a été effectuée sur PubMed et EBSCOhost (CINAHL Plus et MEDLINE), le 31 janvier 2018. Les mots-clés utilisés furent LCA, genou, blessure, prévention, neuromusculaire et entrainement. Les critères d’inclusion suivants ont été appliqués : étude prospective contrôlée, intervention par NMT visant à réduire l’incidence du LCA, groupe comparatif, information sur le nombre de lésions du LCA, participantes femmes.
Les informations suivantes ont été extraites de chaque article : année de publication, conception de l'étude, taille de l'échantillon, nombre de lésions du LCA, l'âge, le sport, les caractéristiques du NMT (type, nombre d'exercices par session, volume, durée, temps d’entrainement et réalisateur). L’échelle PEDro (Physiotherapy Evidence Database) a été utilisée pour évaluer la qualité méthodologique et le risque de biais.
Les analyses statistiques répondent aux normes scientifiques et sont détaillées dans le document original.

RÉSULTATS

Cette revue systématique et méta-analyse, plus haut niveau de preuve scientifique, incluent 18 études de cohorte (= de suivie), soit 27 231 participants et 347 lésions du LCA (Tableau 1, Figure 1, cf. article source).
Deux études ont été analysées séparément à cause d’un changement de programme.
Le cumulatif des preuves recueillies au fil du temps (depuis 1999) indique que le NMT a été un moyen efficace pour réduire le risque de lésion du LCA depuis 2008 environ (Figure 2A). Plus précisément, la figure 2A montre comment l'accumulation progressive d'étude modifie l’effet.
 Dans l’ensemble, le NMT a réduit le risque de Lésion du LCA de 1 sur 54 à 1 sur 111 (OR, 0,51; IC à 95%, 0,37-0,69) (figure 2B).
En raison de la grande hétérogénéité constatée dans les programmes entre les études (exercices d'entraînement, population cible, etc.) et l'hétérogénéité statistique modérée, des sous-groupes et une méta-régression des analyses ont donc été effectuées.
Les odd-ratios groupés étaient similaires entre les essais randomisés et non randomisés. Aucun effet significatif de la méta-régression ne fut trouvé pour le score PEDro sur le risque d’entorse du LCA.
Preuves fondées sur les meilleurs pratiques concernant les directives pour la prévention des lésions du LCA chez les jeunes athlètes féminines :  Revue systématique et méta-analyse

Preuves fondées sur les meilleurs pratiques concernant les directives pour la prévention des lésions du LCA chez les jeunes athlètes féminines :  Revue systématique et méta-analyse

Durée de l’entrainement et timing

Aucun effet significatif de la méta-régression n'a été trouvé pour la durée totale de l’entrainement.
La moyenne globale des entrainements est de 57 séances pour un total de 18,17 heures, soit environ 24 minutes par session, 2 fois et demi par semaine.
Le NMT mené uniquement pendant la pré-saison n'a pas réduit le risque d’atteinte du LCA (OR, 0,59; IC à 95%, 0,16-2,15). Cependant, seulement deux études ont été incluses dans cette estimation. Le NMT effectué en saison seulement ou en pré-saison et en saison réduit le risque de lésion du LCA (OR, 0,50; IC 95%, 0,36-0,70). Ainsi, une exposition continue à des entrainements neuromusculaires tout au long de la saison sportive semble améliorer les effets prophylactiques du NMT. Des études supplémentaires en avant saison peuvent aider à mieux comprendre ce résultat.

Population cible

Le NMT a été efficace pour le basket féminin, football et le handball. Des interventions NMT incluant divers athlètes étaient potentiellement efficaces (ex : basketball et volleyball). Cependant, seulement 4 petites études ont été inclues dans l’estimation.
Les interventions ciblant les athlètes âgés de 13 à 19 ans ont réduit le risque de blessure dans une plus grande proportion que les d'athlètes de 19 à 24 ans.

Caractéristiques du programme d'entraînement neuromusculaire

Toutes les interventions comprenaient une forme d’information pédagogique (p. ex. atelier d’instruction, vidéo ou brochure) sur la bonne réalisation du programme (p. ex., instruction d'exercices et progression, feedback). Tous les programmes, sauf un, sont axés sur une bonne technique de mouvement, y compris le contrôle du genou pendant la phase de réception et d’autres mouvements dynamiques.
Les programmes comprenant plus d'exercices de stabilisation à l'atterrissage et de force du bas du corps, au cours de chaque session, ont été les plus efficaces (Figure 3).
Les programmes incluant l’équilibre, le gainage, l’étirement, ou des exercices d'agilité n'étaient pas plus efficaces que les programmes qui n'ont pas incorporé ces composantes (figure 3).
Plus précisément, les interventions qui comprenaient plus d’exercice de stabilisation à l'atterrissage (ex : réception d’un saut, sauts avant/arrière et maintien, saut à une jambe,  saut vertical et stabilisation, etc), de renforcement des ischio-jambiers (ex : nordique hamstring), des triceps suraux et des fentes réduisent plus fortement le risque de lésion du LCA que les programmes sans ces exercices.
Preuves fondées sur les meilleurs pratiques concernant les directives pour la prévention des lésions du LCA chez les jeunes athlètes féminines :  Revue systématique et méta-analyse

Modèle de pratique optimal
Un modèle final de méta-régression et une simple liste de contrôle ont été créé sur la base des composantes et caractéristiques susmentionnés (Figure 4).
Trois données furent importantes : les programmes avaient plusieurs composantes, chacune d’entre elles affiche un effet protecteur similaire, l’outil créé se doit d’être simple et facile à utiliser pour les entraîneurs et les praticiens.
La notation de cet outil était la suivante :
- toutes les réponses « oui » = 1 point
- nombre X d'exercices de stabilisation à l'atterrissage = X point (ex : 3 exercices de ce type = 3 points)
- l'âge 13-19 ans (middle/hight school) = 1 point ; l'âge 19-24 ans (collège/professional) = 0 point
- Programme en pré-saison uniquement = 0 point; en saison ou pré-saison + saison = 1 point;
- « Non » pour la réalisation d’information pédagogique sur le programme = 0 point; et «oui» = 1 point
 
Ainsi, le score maximum est de 11. Les scores suivants seront observés : score entre 0 et 3 n’aura pas de bénéfice protecteur, entre 3 et 6 un petit bénéfice, entre 7 et 9 un bénéfice intermédiaire et entre 10 et 11 un grand bénéfice seront observés sur la prévention des lésions du LCA. Ce score fut déterminé par le modèle de méta-régression et est corroboré en synthétisant qualitativement les composantes des 5 programmes les plus efficaces. (Basé sur 3 systèmes de classement : limite supérieure de l'IC à 95%, OR et classement par méta-régression)
Preuves fondées sur les meilleurs pratiques concernant les directives pour la prévention des lésions du LCA chez les jeunes athlètes féminines :  Revue systématique et méta-analyse

DISCUSSION

L’équilibre, le gainage, l’étirement ou l’agilité n’ont pas eu d’effet significatif. Ces composantes ne sont pas forcément nocives mais peuvent être inefficaces et chronophages dans les programmes, notamment lorsque la prévention est un objectif prioritaire.
Un inconvénient potentiel de ces composantes, tels que l’entraînement à l’équilibre, est qu’elles se sont révélées efficace pour prévenir les entorses de cheville. Elles doivent donc être prises en considération lors de la conception globale des programmes de prévention des blessures sportives.
De précédentes méta-analyses sur la prévention des lésions du LCA ont aussi trouvé des composantes efficaces dans leurs résultats. Cependant, les caractéristiques explicites dans les programmes manquaient. Cette présente étude les fournit.
Les résultats sont également compatibles avec les données théoriques et empiriques sur les mécanismes d’action des exercices, des mécanismes de lésion du LCA et des facteurs de risque. Plus précisément, les réceptions raides et le mauvais alignement du genou dans le plan frontal, qui sont influencés par la hanche et le contrôle du tronc, sont susceptibles d'augmenter le risque de lésion du LCA. Ainsi, des exercices correctement effectués qui engagent les muscles de la hanche (ex : fessiers, ischio-jambiers) et les muscles du genou « agonistes » du LCA (ex : mollet et ischio-jambiers) doivent limiter la rotation interne de la hanche, le mouvement d’adduction et protéger le LCA. Dans ce contexte, le nordic-hamstring, les fentes, le heel-calf raises (mollet) et les exercices d’atterrissage et de stabilisation sont recommandés. La stabilisation des réceptions doit se concentrer directement sur l'optimisation de l'activation musculaire, assurer la technicité du geste et l'alignement approprié (atterrissage en douceur et genou-pointe de pied).
Des interventions avec feedback rapide ont montré des adaptations musculaires en réponse au NMT dans certaines études d’entrainement à plus long terme.
Bien que l'évaluation de la posologie entre les études semble avoir pour résultat des effets nuls ou faibles, l’adhésion réelle à la prévention des blessures est variable. Ainsi, la participation est essentielle et doit ne pas être supposée ou ignorée. Malgré des preuves substantielles documentées sur les avantages sociétaux et l'efficacité des programmes de prévention, les taux de lésion du LCA n’ont pas diminué. La principale raison tient au fait que les athlètes ne participent pas à cette prévention. Par exemple, les équipes féminines du lycée utilisant des programmes préventifs est faible à l’échelle nationale (13% - 20%) et très faible en milieu rural (4%). La connaissance et la compréhension des stratégies de prévention fondées sur des preuves ont été documentées pour ne plus être un obstacle à la mise en œuvre des exercices dans de nombreux articles. Ainsi, le NMT devrait être d’avantage généralisé.
De plus, l'outil développé dans cet écrit aidera les entraîneurs et les praticiens pour évaluer leurs programmes actuels et/ou concevoir de futur programme NMT qui optimisent la prévention des lésions du LCA. Les résultats doivent tout de même être interprétés avec prudence. En fin de compte, l’objectif de développer cet outil est aussi l’adhésion et l’engagement régulier des athlètes à des bases factuelles d’activité de prévention.
La qualité générale des études incluses dans cette analyse était modérée (scores PEDro). Par conséquent, plus d'études de haute qualité pourraient aider à améliorer les recommandations. Elles devraient également comparer le contenu du programme (dosage, calendrier, exercices) et les effets associés sur la prévention des blessures. Cependant, les lésions du LCA ne surviennent pas aussi souvent qu’on pourrait le penser. Par exemple, le taux global de blessures est d'environ 1 sur 80 athlètes par saison dans ces sports à haut risque. Un grand échantillon (ex : 8000) serait nécessaire pour mener un essai contrôlé randomisé ou comparatif suffisant.

CONCLUSION

Diverses composantes des programmes NMT sont associés à la diminution des blessures du LCA. Nous recommandons que ces programmes, fait par des réalisateurs formés et ciblant les jeunes athlètes, incorporent des exercices de force du bas du corps (c.-à-d. ischio-jambiers, triceps et fentes) et se concentrent spécifiquement sur les exercices de stabilisation à l'atterrissage (sauts, réception, maintien) tout au long de la saison sportive.
Les entraîneurs, les athlètes, les parents et les praticiens peuvent utiliser la liste de contrôle pour mieux évaluer la qualité de leurs pratiques actuelles, et orienter des modifications ou développer de futur programme préventif de lésion du LCA.
 
 



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