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Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.



Steven P Daniels et Al
Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.

Introduction
Le taux de réparation chirurgicale du LCA a considérablement augmenté ces 20 dernières années. Cela est probablement dû aux résultats insatisfaisants du traitement conservateur avec des taux de retour au sport assez bas et à l’incidence élevée des lésions méniscales et cartilagineuses, en combinaison à l’amélioration des techniques chirurgicales et de la réhabilitation post-opératoire. Certains auteurs ont même mis en place un algorithme de traitement par réparation pour les lésions du LCA basé sur la localisation  de la lésion et sur la qualité du tissus restant. Il est important pour les radiologues de comprendre les caractéristiques IRM préopératoires leur permettant d’établir quels patients sont des candidats potentiels pour la réparation primaire du LCA et de comprendre quels sont les images normales et anormales en postopératoire.

Objectifs
Le but de cet article est de décrire :
  • Les caractéristiques préopératoires que présente un patient éligible à la réparation chirurgicale du LCA
  • Les techniques chirurgicales actuellement utilisées
  • Les images normales et anormales que peut présenter un patient ayant subi une réparation chirurgicale du LCA

Réparation Vs Reconstruction
La reconstruction chirurgicale du LCA est généralement réalisée sous arthroscopie par utilisation d’autogreffe ou d’allogreffe. Elle est réputée pour avoir un taux d’échec assez bas et des taux élevés de retour au sport. Cependant, les techniques actuelles ont des limitations :
  • Après une autogreffe os-tendon-os par prélèvement du tendon patellaire les patients conservent généralement des douleurs de genoux antérieurs et d’accroupissement.
  • Après une autogreffe par utilisation des ischio-jambiers, les patients peuvent présenter des douleurs persistantes au niveau du site donneur, une faiblesse et/ou une lésion neurologique.
  • L’utilisation de l’allogreffe présente un risque élevé de ré intervention, particulièrement élevé chez les sujets jeunes.
Les recherches biomécaniques récentes ont mis en évidence que la reconstruction du LCA ne permettait pas de restaurer une cinématique normale du genou et ne permettrait pas non plus de prévenir les risques de développement précoce de l’ostéo arthrose du genou.
La réparation chirurgicale du LCA a des avantages théoriques par rapport à la reconstruction chirurgicale et est de plus en plus utilisée. Les études expérimentales suggèrent que la réparation primaire du LCA avec conservation du ligament natif permettrait de favoriser la récupération d’une cinématique de genou normale et ralentirait les changements dégénératifs après lésion du LCA. De plus, lors de la réparation chirurgicale, il n’y a généralement pas de réalisation de tunnels ni de prélèvement de greffe permettant une récupération plus rapide et moins de complications. Enfin, la réparation peut facilement être convertie en reconstruction en cas d’echec à l’inverse de la ré intervention après reconstruction dans la mesure où les tunnels et le prélèvement d’autogreffes ont déjà été réalisés.

Évaluation préopératoire et sélection de patient
Les patients sont généralement évalués cliniquement avec le recueil d’antécédents et la réalisation d’un examen physique. Deux manœuvres cliniques sont généralement réalisées :
  • Le Lachman test : 87% de sensibilité et un taux de faux négatifs très bas
  • Le Pivot Shift Test : spécificité élevée et ratio de faux positif élevé.
Les patients avec Lachman ou Pivot Shift positif sont envoyés à l’IRM. L’IRM est très précis pour établir le diagnostic de lésion intra-articulaire du genou avec les meilleurs sensibilité et spécificité pour la lésion du LCA. Une méta-analyse récente a montré que l’IRM était sensible à 92% et spécifique à 99% de la mise en évidence de la lésion du LCA comparé aux mises en évidence arthroscopiques.
Historiquement, le principal but de l’IRM était de vérifier les suspicions de lésions du LCA, de la caractériser en rupture partielle ou totale si possible et mettre en évidence d’autres lésions du genou pouvant avoir un impact sur la gestion de la chirurgie, les résultats chirurgicaux ou la progression de l’arthrose du genou. Récemment, on a commencé à attacher plus d’importance à la localisation de la rupture et à la qualité du ligament restant. Les chirurgiens utilisent cette information pour décider de la gestion chirurgicale et de l’évaluation préopératoire afin de dire si le patient peut être candidat pour la réparation du LCA.
  • Localisation de la lésion : 5 types (figure 1, Tableau 1)
    • Type I : avulsion fémorale avec plus que 90% du LCA distal intact
    • Type II : lésion proximale avec 75 à 90% du LCA distal intact
    • Type III : lésion au milieu du LCA
    • Type IV : lésion distale avec 10 à 25% du LCA distal intact
    • Type V : avulsion tibiale avec moins de 10% du LCA distal intact
      • Type 5A avulsion des tissus mous
      • Type 5B avulsion osseuse.
L’évaluation de l’insertion fémorale à l’IRM en position d’extension dans le plan sagittal peut être limitée par les volumes, pouvant expliquer certaines divergences entre la longueur de tissus restant sur l’imagerie et le résultat peropératoire. L’IRM peut également être limitée pour l’évaluation des ruptures partielles de LCA et la différenciation entre rupture partielle et totale. Même si elle ne sont pas forcément demandées, il peut être intéressant de réaliser des images sagittales obliques ou coronales obliques fournissant un évaluation plus précise de l’insertion fémorale. D’après les auteurs, le plan axial est le plus adéquat pour évaluer l’insertion fémorale du LCA.

 

  • Qualité tissulaire : représentée par différents grades :
    • Bonne : lorsque quasiment toutes les fibres sont orientée dans la même direction et le signal est homogène (figure 2)
    • Passable : lorsque quelques fibres sont orientées dans la même direction et le signal est vaguement hétérogène
    • Mauvaise : lorsque la majorité des fibres sont orientées dans différentes directions et le signal est hétérogène (figure 3)
Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.

La littérature concernant cette échelle est cependant très limitée. Une récente étude rétrospective utilisant cette méthode a montré que son utilisation pouvait aider à décider quels patients étaient éligibles pour la réparation de LCA : 100% des patients avec une lésion de type 1 et une bonne qualité tissulaire ont subi une réparation du LCA. A l’inverse, 0% des patients ayant une lésion de type 1 et une qualité tissulaire passable ou mauvaise n’ont subi de réparation du LCA. Chez les patients avec des lésions de grade II, 88% avec une bonne qualité tissulaire et 13% avec une qualité tissulaire passable ou mauvaise ont subi une réparation.
 
  • Lésions chroniques : il faut cependant faire attention aux ruptures complètes de LCA ayant cicatrisé en nourrice sur le LCP qui peuvent apparaitre comme un LCA intact à l’IRM. Ce fait est d’importance dans la mesure où cette cicatrisation permet d’éviter la rétraction.

Techniques chirurgicales
 
  • Suture ligamentaire : durant l’arthroscopie, le ligament est évalué en terme de localisation de la lésion et de qualité du tissus. De plus, le longueur distale de ligament restant est évaluée : la longueur doit permettre de rejoindre le mur fémoral et la qualité du tissus restant doit d’être d’assez bonne qualité pour permettre la suture et la mise en tension. Le faisceau antéro-médial (AM) et le faisceau postéro-latéral (PL) sont identifiés et suturés séparément. Commençant distalement, les sutures remontent jusqu’en proximal. Une petite encoche antérieure est réalisée afin d’améliorer la visualisation et l’empreinte fémorale est rendue rugueuse afin de produire un saignement permettant d’améliorer la cicatrisation.
  • Technique par retrait trans osseux : des tunnels sont creusé dans le fémur à partir de de l’os cortical fémoral latéral jusqu’au site d’insertion des faisceaux AM et PL. Les sutures des AM et PL sont ensuite tractées au travers des tunnels réalisés pour chaque faisceau respectivement, et attachées par l’intermédiaire de boutons au niveau du condyle fémoral latéral. (Figure 4)
  • Technique suture ancre : pour cette techniques, des tunnels sont percés dans l’empreinte fémorale des faisceaux AM et PL. Chaque faisceau est mis en tension au travers du mur proximal par l’intermédiaire d’ancre de suture (Figure 5). Chez les patients avec un haut risque de récidive comme les sportifs de haut niveau, les patients avec une qualité tissulaire discutable ou les adolescentes hyerlaxes et présentant un valgus du genou, cette technique est renforcée par une augmentation de la suture interne. Avec cette technique, l’ancre de suture AM est mise en charge avec la suture fonctionnant ainsi comme une protection anti-retour, particulièrement intéressante dans les phases précoces de la rééducation. Un tunnel est également creuse à partir de l’os corticale tibial au niveau antéro-médiale jusqu’à la partie antérieure de l’insertion antérieure tibiale du LCA. La bande de suture est canalisée distalement le long du ligament , à travers le tunnel, et ressort au niveau antéromédial du tibia où elle sera fixée avec une autre ancre de suture (Figure 6).
Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.

Imagerie post-opératoire
L’imagerie anormale du LCA en post-opératoire a largement été décrite dans la littérature, ce qui n’est pas le cas de l’imagerie normale. Cependant, les radiologues devraient être familiers avec la technique de réparation du LCA afin d’éviter les mauvaises interprétations IRM. Dans la reconstruction du LCA, un tunnel fémoral est foré pour sécuriser le greffon os-rotule-os ou l'ischio-jambier. De petits tunnels fémoraux peuvent être utilisés dans la réparation primaire du LCA si une fixation par bouton transosseux est utilisée pour fixer les sutures à l'empreinte fémorale (Fig. 4); cependant, ils ne sont pas nécessaires si les ancres de suture sont utilisées comme décrit précédemment (Fig. 5). Si un renforcement interne est effectué, un tunnel tibial sera présent (Fig. 6) mais ce tunnel sera plus petit que le tunnel traditionnel créé lors de la reconstruction du LCA.
Comme décrit précédemment, les ancres de suture sont idéalement placées au site d'insertion fémorale anatomique des faisceaux AM et PL. Les ancres de suture devraient idéalement pénétrer dans le fémur au niveau de la face antéro supérieure de l'empreinte fémorale.
L'imagerie initiale après la procédure peut montrer que le ligament natif est hétérogène en signal, probablement secondairement aux sutures traversant le ligament et à l'œdème postopératoire (Fig. 7). Au début de la période postopératoire, cette apparence peut simuler une déchirure (Fig. 8a). L’augmentation du signal peut persister dans le temps, souvent pendant un an, avant que le ligament ne devienne faible en signal de manière homogène comme le ligament naturel normal (Fig. 8b). On ignore pourquoi le signal hétérogène persiste aussi longtemps après la chirurgie, bien que cela soit probablement dû à une architecture modifiée autour du ligament. Il est important de noter que la greffe utilisée pour les reconstruction de ligament traverse une période de ligamentisation durant laquelle de nouveaux hyper signaux linéaire peuvent être observé à l’intérieur de la substance du ligament dans la mesure où ses propriétés sont altérées ; le ligament ayant subi une réparation ne traverse pas ces processus et chaque hyper signal observé doit être considéré avec attention.
Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.

Conclusion
Les résultats précoces de la réparation arthroscopique du ligament croisé antérieur avec une bonne qualité tissulaire sont prometteurs. Dans la mesure où la chirurgie est régulièrement pratiquée, les radiologues devraient se familiariser avec le rôle potentiel de la localisation de la lésion et de la qualité tissulaire dans la gestion de la chirurgie. Les radiologues devraient également être familiers avec l’apparence post-opératoire de la réparation du LCA afin de prévenir les mauvaises interprétation du suite post-opératoires normales. D’autres études sont nécessaire afin d’identifier les moyens les plus efficaces pour détecter les lésions itératives dans les suites post-opératoires précoces.
Quelles sont les caractéristiques préopératoires d’imagerie permettant l’éligibilité à la réparation ligamentaire dans le cas d’une rupture de LCA ? Techniques chirurgicales et imageries postopératoires.

Article original
Arthroscopic primary repair of the anterior cruciate ligament: what the radiologist needs to know, Steven P.Daniels et Al. Skeletal Radiology, 2017, Doi : 10.1007/s00256-017-2857-5
 
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