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Ramp lésion : de l’épidémiologie au traitement chirurgical



Ramp lésion : de l’épidémiologie au traitement chirurgical
Introduction
 
Les lésions du ménisque médial sont couramment associées aux lésions du ligament croisé antérieur (LCA), avec entre 40% à 60% des patients ayant une lésion du LCA présentant une lésion du ménisque médial. Les lésions de la corne postérieure du ménisque médial sont les plus communément associées à une déficience du LCA.
 
En 1988, Strobel a été le premier à décrire ce type de lésion particulière, associée avec les blessures du LCA, impliquant les attaches les plus périphériques de la corne postérieure du ménisque médial. Cette lésion spécifique, appelé couramment « ramp lesion », est une déchirure de la jonction ménisco-synovial de la corne postérieure du ménisque médial. Cette pathologie a historiquement été sous diagnostiquée car elle ne peut être visualisée via des abords standards antéro-médial et antéro-latéral.
 
Différentes études se sont récemment concentrées sur l’incidence, le diagnostic et le traitement des ramp lésions.
Le but de cette étude est de revoir la littérature disponible concernant la ramp lésion et d’apporter une vision globale sur l’incidence, la biomécanique, le diagnostic et le traitement de cette lésion.

Biomécanique
 
Plusieurs études ont confirmé le rôle du ménisque médial (MM) comme second stabilisateur de la translation antérieure dans les genoux avec un LCA déficient. Ce fait est souligné par Peltier et al, qui concluent qu’une ramp lésion augmente la translation antérieure du tibia.  Le rôle du MM, en association avec ces connections anatomiques avec les structures médiales, explique la forte association des lésions de la corne postérieure du MM et du LCA. D’autre auteurs émettent aussi l’hypothèse qu’une contraction soudaine du semi membraneux pourrait exercer un stress de la jonction postéro médial ménisco capsulaire, engendrant une ramp lésion.
 
Dans une récente étude cadavérique, sur 9 genoux, Stephen et al testent différentes situations : 1) intact, 2) déficience du LCA, 3) déficience du LCA + ramp lésion, 4) LCA déficient et ramp lésion réparée, 5) LCA réparé (KJ) et ramp lésion réparée, 6) LCA reconstruit et lésion capsulaire re-créée.
 
Les auteurs concluent que les seules situations capables de restaurer la translation antérieure du genou intact sont celles associant la reconstruction du LCA à celle de la ramp lésion, alors que la reconstruction seule du LCA n’a pas permis la restauration de la translation antérieure d’origine. Ainsi, ils soulignent que la ramp lésion joue un rôle dans l’altération de la translation antérieure, et que si elle n’est pas réparée, cela peut augmenter les contraintes sur la greffe du LCA, menant à l’échec ou à d’autres lésions méniscales et cartilagineuses.

Épidémiologie
 
Le tableau ci-dessous résume les études citées : 
Les auteurs concluent également : les ramp lésions arrivent plus fréquemment chez les sujets mâles, de moins de 30 ans, dans les incidents avec contact (2,98 fois plus de chance), présentant une rupture complète du LCA (8,71 plus de chance).
Ramp lésion : de l’épidémiologie au traitement chirurgical

Diagnostic
 
Il n’y a pas de test clinique spécifique décrit dans la littérature, avec une haute sensibilité de diagnostic de ramp lésion. Si une ramp lésion est suspectée, une évaluation méticuleuse par IRM doit être pratiquée. A l’IRM, la ramp lésion est identifiée par une fine interposition de fluide entre la corne postérieure et la capsule postéro médiale (figure 1).

Néanmoins il peut être difficile de distinguer une ramp lésion d’une lésion périphérique verticale longitudinale. Pour cela, l’IRM reste un outil peut sensible. Par exemple, Bollen et al. rapportent dans leur étude que 0 sur 11 ramp lésion ont été retrouvées à l’IRM. En revanche, d’autres auteurs comme Harner et al. trouvent une sensibilité de 53,9% à 84,6%, et une spécificité de 92,3% à 98,7%.
 
La plupart des auteurs s’accordent pour dire que l’évaluation gold standard pour détecter une ramp lésion est l’évaluation arthroscopique, mais pas par toute les voies d’abord. Aussi, les auteurs suggèrent 1) une évaluation arthroscopique standard par voie antéro latérale avec exploration accrue de la corne postérieure du MM, 2) une exploration du compartiment postéro médial par vue « trans-notch », 3) la création d’une voie postéro médiale pour les lésions cachées si nécessaire.

Traitement
 
Il n’y a pas de consensus parmi les auteurs. Certains considèrent la lésion comme stable, dans une zone bien vascularisée, avec un environnement favorable pour cicatriser. D’autres considèrent que le détachement ménisco-capsulaire dans le ramp lésion est contraint durant les mouvements du genou, sans possibilité de cicatrisation spontanée.
 
Les auteurs suggèrent que les lésions stables (pas de translation antérieure excessive) devraient être traitées par un simple débridement. En revanche, les lésions instables nécessitent d’être réparées. Les techniques « inside-out » et « all-inside » sont les plus communément utilisées, en raison du potentiel risque de dommage du paquet vasculo nerveux du saphène que présente la technique « outside-in ».
 
En post opératoire, il n’y a à nouveau pas de consensus sur la réhabilitation. Mais les principes généraux des réhabilitations des réparations méniscales peuvent s’appliquer à la ramp lésion. Le premier but est de prévenir une charge excessive ou les forces compressives sur les sutures. Pour les 2 premières semaines, il est conseillé d’éviter la flexion active de genou et la flexion au-delà de 90°. De plus, le ménisque médial étant très mobile en rotation pendant les 30 premiers degrés de flexion, il est recommandé d’éviter la rotation pendant les 3 premières semaines post opératoire. Les activités en pivot ou de contact, ainsi que l’accroupissement en flexion maximal tout en portant une charge doit être évité pendant 4 à 6 mois.

Conclusion
 
Les ramp lésions sont fréquemment associées aux lésions du LCA. Les études biomécaniques montrent que la ramp lésion pourrait causer une augmentation de la translation antérieure du tibia, qui ne serait pas restaurée par une reconstruction du LCA seule. L’examen de choix pour détecter une ramp lésion est l’arthroscopie avec visualisation du compartiment postéro médial. Les lésions stables peuvent être traitées par abrasion et tréphination, alors que les lésions instables nécessitent d’être réparée par technique « inside-out » ou « all inside ».
 

Article original : Federica rosso , davide e. Bonasia, umberto cottino, Federico dettoni, Matteo bruzzone, roberto rossi. Ramp lesion: from epidemiology to surgical treatment. Minerva Ortopedica e traumatologica 2018 June;69(2):55-62. dOi: 10.23736/S0394-3410.17.03848-6

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