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Reconstruction du ligament collatéral ulnaire chez des athlètes utilisant une technique de suspension par bouton cortical

Myeroff C et al



La technique de fixation par bouton cortical huméral et cubital fournit une nouvelle option de fixation UCL avec une préoccupation théorique moindre pour la fracture en tunnel et un retour au sport et à un résultat fonctionnel similaires à ceux rapportés dans la littérature actuelle sur les techniques plus traditionnelles.

Introduction :
Lorsque les stratégies conservatrices ont échoué, la reconstruction du ligament collatéral ulnaire (UCL) apporte de bons résultats chez les athlètes de sport aérien avec instabilité dynamique en valgus consécutive à la rupture de l'UCL.4,5,17 Une variété de techniques de reconstruction existe actuellement, toutes avec la complication potentielle de fracture autour des tunnels huméraux ou ulnaires.5,6,18
La première technique de reconstruction fut décrite par Jobe et al10 en 1986 et a permis à 62,5% des lanceurs de revenir au niveau de jeu initial, mais présentait un taux de complications de 31,3%, principalement lié à la transposition du nerf ulnaire.10 Smith et al21 ont décrit pour la première fois l'approche par division musculaire afin de laisser le nerf ulnaire in situ et est largement utilisée en raison d’un faible taux de complications nerveuse.21,22
Jobe et al10 ont décrit à l'origine une fixation par figure en 8 nécessitant 3 grands trous de forage dans l'épicondyle médial. L'inquiétude suscitée par le risque de fracture a conduit à l'avènement de la technique d'ancrage décrite à l'origine par Rohrbough et al.20,24
Les excellents résultats cliniques de cette dernière en font une technique de référence, avec une grande série récente montrant un taux de retour au niveau initial ou supérieur de 83% et une satisfaction à 93% après 10 ans de suivi.17
La fracture au niveau du pont osseux ulnaire18 et de l'épicondyle huméral5 reste toutefois un sujet de préoccupation. Dines et al6 ont développé une technique hybride pour traiter la déficience osseuse du tubercule sublime, qui peut être rencontrée dans les situations de révision. Utilisant une vis d'interférence ulnaire associée à une technique d'ancrage humérale, ils ont rapporté d'excellents résultats cliniques chez 86% (19 sur 22) des athlètes.6 Cependant, les données biomécaniques rapportent que la résistance de la vis d'interférence et de la techniques Jobe sont inférieures aux techniques d'ancrage et de suspension par bouton.2
La fixation corticale par bouton s’est révélée être une option efficace et fiable pour la reconstruction du ligament croisé antérieur et la réparation du tendon du biceps, avec des propriétés de charge à la rupture supérieures à celles des autres méthodes.14,19 
Cette technique offre une nouvelle perspective pour la reconstruction de révision UCL, mais est également intéressante en tant qu’option de reconstruction primaire reproductible et peu invasive pour les éléments osseux. Cependant, aucune série clinique n'a été publiée à ce jour.
Cette étude présente les résultats cliniques, avec un suivi minimum de 2 ans, sur l'utilisation de la suspension à deux boutons corticaux pour la reconstruction de l'UCL chez les athlètes.

Méthode :
Une évaluation rétrospective a été réalisée sur 23 athlètes ayant subi une reconstruction de l'UCL avec utilisation d'une fixation par bouton cortical ulnaire et huméral avec un suivi minimum de 2 ans.
Reconstruction du ligament collatéral ulnaire chez des athlètes utilisant une technique de suspension par bouton cortical

Le résultat principal était le retour au sport. Les résultats secondaires comprenaient le Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH), l'amplitude de mouvement et les complications. Des données supplémentaires sur les données démographiques, le membre dominant, le sport, le niveau de jeu avant et après la blessure, les procédures supplémentaires, le type de greffe et l'emplacement, les Mayo Elbow Performance Scores (MEPS) et leVAS préopératoires et postopératoires.

Résultats :
Vingt-trois athlètes ont été inclus et suivi durant une moyenne de 47,2 mois (24-81 mois). Une autogreffe a été utilisée chez 22 patients.
Reconstruction du ligament collatéral ulnaire chez des athlètes utilisant une technique de suspension par bouton cortical

Au total, 82,6% (19 sur 23) des patients ont repris le sport dont :
- 69,6% (16 sur 23) au même niveau ou mieux.
- 13% (3 sur 23) sont revenus à un niveau inférieur (aucun lien avec la fonction du coude).
- Quatre patients (17,4%) n’ont pas repris le sport en raison d'une mauvaise fonction du coude, d'un échec de reconstruction, d'une pathologie de l'épaule et d'un changement de profession sans rapport avec le coude (tableaux III, IV).
Au dernier suivi, le DASH était de 3,8, et l'amplitude de mouvement était en moyenne de 0 ° à 140 °, avec 87% (20 sur 23) des patients atteignant l’amplitude complète. Le score d'échelle visuelle analogique est passé de 3,8 en préopératoire à 0,2 au dernier suivi (p <0,0001). Il y a eu 1 échec de reconstruction.
 
Discussion :
Le taux de retour au sport était de 82,6%, mais 13% ont repris à des niveaux inférieurs. La littérature actuelle indique un retour au sport de 82% à 92% au même niveau ou plus après reconstruction.5,8,17,18,20,24
Seuls 2 patients ont rapporté une diminution de leurs performances suite à l’opération, incluant une récidive. 
Fait intéressant, la cohorte de la présente étude était composée principalement d’athlètes de niveau collégial. Plusieurs auteurs ont décrit des taux de retour au sport inférieurs chez les athlètes non professionnels par rapport aux professionnels. Ce phénomène pourrait expliquer que 5 des 7 patients ne soient pas revenus au même niveau malgré une excellente fonction clinique du coude.5,20
Même en incluant ceux qui n’ont pas repris le sport, les résultats fonctionnels étaient excellents, avec un score DASH moyen de 3,8 et un MEPS de 94, avec 87% des patients obtenant un mouvement symétrique (dans l'arc fonctionnel).
Cette technique est théoriquement moins invasive que les techniques d'amarrage car un seul tunnel est nécessaire de chaque côté. Ceci explique peut-être le taux relativement bas de neuropathie ulnaire transitoire (13%), qui est similaire à la littérature actuelle.24
Les préoccupations concernant le risque de fracture dans les cas d’une reconstruction UCL ont conduit à plusieurs modifications au fil du temps depuis la technique initiale décrite par Jobe et al.7 Une revue systématique récente comparant plusieurs techniques a révélé que la technique d'ancrage présentait un retour au sport plus élevé et un taux de complications plus faible que la technique de Jobe, ainsi qu'un taux plus faible de fracture de l’épicondyle médial mais qui n'était pas statistiquement significatif.24
La même étude a examiné les mécanismes de défaillance et montré que la technique d'ancrage échoue à la suture, que la technique de Jobe échoue au tunnel ulnaire et que la vis d'interférence échoue principalement en cas de fracture du tunnel ulnaire24
La fixation corticale par boutons offre une solution alternative à l'insuffisance osseuse en situation de révision et crée une stratégie de fixation unique dans les reconstructions primaires. 
- Armstrong et al2 ont effectué une comparaison biomécanique et ont montré que la charge maximale à l’échec était similaire entre les techniques de suspension par bouton et d’ancrage, toutes deux supérieures à la fixation par vis à interférence et à la figure 8.
- Lynch et al12 ont rapporté que la fixation par bouton cortical pouvait supporter une charge similaire mais affichait moins de laxité articulaire que la technique d'ancrage. Ces résultats furent confirmés par de nombreux auteurs.9,11,15
Globalement, il existe des données biomécaniques convaincantes soutenant la fixation par bouton cortical en tant qu’option de fixation viable pour la reconstruction UCL. Cependant, les études biomécaniques n'évaluent pas spécifiquement la cicatrisation, les complications ou les résultats fonctionnels. Dans le but de combler cette lacune, cette étude fournit le premier rapport sur les résultats cliniques de cette technique de suspension par bouton cortical.
Un inconvénient de cette technique est la nature superficielle du bouton huméral latéral. Toutefois, il est possible d'éliminer le matériel sous anesthésie locale, comme ce fut le cas chez 13% des patients.
Un échec de reconstruction (4,3%) est survenu, ce qui représente la moitié des patients qui ne sont pas revenus au niveau antérieur à la blessure en raison de la fonction du coude. Cela s'est produit 15 mois après l'opération lors de son premier match au niveau collégial. La nature de l’échec mécanique n’est pas connue.
En raison de la petite taille de notre étude, il est difficile de comparer notre taux d'échec à la littérature, Cain et al.5 ont rapporté 1% de ré-interventions chirurgicales dans une large étude. 
Une faiblesse de cette technique est son coût. La technologie du bouton cortical est actuellement coûteuse et peut être limitante dans certaines pratiques. Cependant, ce coût pourrait être récupéré par l'efficacité chirurgicale et la reproductibilité clinique par rapport à des techniques moins coûteuses.
 
Conclusion :
La technique de fixation par bouton cortical huméral et cubital fournit une nouvelle option de fixation UCL avec une préoccupation théorique moindre pour la fracture en tunnel et un retour au sport et à un résultat fonctionnel similaires à ceux rapportés dans la littérature actuelle sur les techniques plus traditionnelles.
 
Article de référence :
Myeroff, C., Brock, J. L., & Huffman, G. R. (2018). Ulnar collateral ligament reconstruction in athletes using a cortical button suspension technique. Journal of shoulder and elbow surgery.
 
References:
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