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Réhabilitation suite à une réparation méniscale : une revue systématique

Robert C Spang et al



Résumé de l’article : Revue systématique incluant 17 études concernant la réhabilitation méniscale post réparation démontrant :
  • Qu’il n'y a pas de consensus sur le protocole de rééducation postopératoire pour la réparation méniscale.
  • Que la qualité des preuves existantes est faible.
  • Qu’un protocole de rééducation accélérée peut être mis en œuvre de façon sure pour les patients appropriés.
 
Introduction

La perte de tissu méniscal focalise le contact tibiofémoral et entraîne une arthrose progressive (2) et une perte fonctionnelle à long terme (4). Pour prévenir ces changements dégénératifs, la réparation méniscale est devenue plus courante (5).
Même si la majorité des chirurgies du ménisque restent des méniscectomies, Abrams et al. (7) ont constaté qu'entre 2005 et 2011, des réparations méniscales plus isolées ont été réalisées aux États-Unis sans augmentation du nombre de méniscectomies. Les réparations méniscales peuvent être effectuées plus fréquemment parce qu'il y a eu une avancée significative dans les techniques chirurgicales et les dispositifs de réparation (figure 1A-E).

Réhabilitation suite à une réparation méniscale : une revue systématique

Plusieurs facteurs peuvent influencer la guérison méniscale :

Le plus important peut-être la perfusion sanguine méniscale. Les déchirures méniscales périphériques (c.-à-d. les déchirures dans la zone «rouge-rouge») semblent avoir un meilleur potentiel de guérison (figure 2A).

Les lésions traumatiques aiguës tendent à avoir des taux de cicatrisation plus élevés que les lésions atraumatiques chroniques. (15) Les déchirures longitudinales sont plus faciles à réparer en raison de leur orientation verticale (figure 2B), tandis que les déchirures radiales s'étendent vers le centre avasculaire relativement blanc zone sont plus difficiles.

L'âge est un autre sujet à considérer. Préserver le tissu méniscal est particulièrement important pour la santé à long terme des jeunes athlètes, et les patients plus jeunes peuvent avoir un potentiel de guérison plus élevé.


En tant que facteurs biomécaniques, l'amplitude de mouvement postopératoire (ROM) et la mise en charge peuvent affecter la guérison méniscale après réparation.
 
Actuellement, il y a peu de preuves concernant la meilleure pratique et il existe un degré élevé de variabilité entre les programmes de réadaptation postopératoire. Compte tenu de la fréquence et de l'évolution accrues des réparations méniscales, cette revue vise à résumer les meilleures données et pratiques disponibles concernant les soins postopératoires et la réadaptation des patients subissant une réparation méniscale.

Méthodes

Stratégie de recherche et sources de données

Nous avons effectué une recherche électronique sur MEDLINE. Un total de 453 études a été examinées pour l'admissibilité. Seules les études publiées en anglais dans des revues à comité de lecture ont été considérées. Les articles de synthèse, les commentaires et les études sur le protocole de rééducation après une méniscectomie ont été exclus. Au final, 17 études ont été incluses dans la revue (Figure 4).
Les données bibliographiques, les caractéristiques des patients, le protocole de réadaptation et les résultats cliniques ont été enregistrés. Les résultats du patient comprenaient la guérison méniscale, le retour aux activités et les évaluations cliniques basées sur les études originales.

Résultats

Dix-sept études cliniques incluant 798 patients ont été examinées dans cette revue systématique. Il y avait une grande variation dans la qualité méthodologique des études cliniques. La majorité des études comportaient un risque considérable de biais.
Un protocole de rééducation restreint a été utilisé pour 438 patients. Un protocole accéléré avec mise en charge immédiate en fonction la tolérance a été utilisé chez 360 patients. Trois études ont comparé le protocole restreint et accéléré, qui n'a montré aucune différence significative dans le taux de complication ou l'évaluation fonctionnelle.
Bien qu'une méta-analyse n'ait pas été possible, il semble que les protocoles de rééducation accélérée ne soient pas associés à des taux d'échec plus élevés après une réparation méniscale.

Discussion

De nombreux programmes de réadaptation proposent d'éviter les forces portantes en tant qu'objectif important dans la période postopératoire immédiate afin de protéger la réparation contre les forces de compression et de cisaillement élevées.
Une étude par IRM des genoux porteurs et non porteurs a révélé que les mouvements fémoro-tibiaux relatifs du genou chargé étaient similaires à ceux du genou non chargé. (26) Cependant, en raison du mouvement des ménisques, il est suggéré que la flexion du genou en décharge serait sans danger à 110 ° pour les réparations méniscales médiales et à 60 ° pour les réparations méniscales latérales. Cependant, cette découverte n'a pas été validée cliniquement.
 
Ganley et al (27) ont cherché à étudier de façon plus approfondie la flexion du genou et la charge sur la guérison méniscale dans un modèle cadavérique. Ils ont déterminé que ni l'angle de flexion, ni la mise en charge, ni la suture n'avaient d'impact significatif. De cette façon, un programme de réhabilitation accélérée avec appui partiel peut être approprié.

Lin et al (28) ont cherché à évaluer l'effet du ROM postopératoire après une réparation méniscale en utilisant un modèle cadavérique. Ils ont créé une déchirure méniscale postéromédiale de 2,5 cm et l'ont réparée avec des sutures verticales à l'envers (figure 7A). Ils ont mesuré le déplacement à des degrés élevés de flexion (90 °, 110 ° et 135 °) lorsqu'ils sont en charge (figure 7B). Conformément aux conclusions de Richards et al (22) et de Ganley et al., (27), ils ont constaté que ni la déchirure méniscale ni la réparation méniscale ne démontraient d'importantes lacunes. Au contraire, ils sont comprimés dans le plan transversal lorsqu'ils sont fléchis de 90 ° à 135 ° pendant qu'ils sont soumis à des charges physiologiques. Ils concluent que « les protocoles de ROM en chaîne ouverte non-résistants et non-restrictifs ne mettent pas un stress excessif sur les réparations méniscales ».
Une mise en charge précoce peut améliorer l'environnement mécanique favorisant la guérison et permettant une récupération fonctionnelle plus précoce et un retour au sport. (22)

Certains auteurs recommandent l'immobilisation en pleine extension. Cependant, il n'a pas été démontré que cette observation soit bénéfique sur le plan clinique. Malgré des protocoles plus agressifs permettant une ROM libre immédiatement après l'opération, 90 ° de flexion semble être une restriction confortable pour les chirurgiens. (35) Mais il n'y a aucune preuve clinique que la limitation de la mise en charge / ou de la flexion du genou améliore les taux de guérison. Les études de résultats à long terme font défaut.
 
Protocoles de réadaptation accélérés

Un certain nombre d'investigateurs ont préconisé des protocoles de réadaptation accélérés (figure 8) (38-41). Dans un essai randomisé prospectif, Lind et al (28) ont comparé l'impact d'un régime de « réadaptation libre » à celui de « réadaptation restreinte » (35).
Les auteurs ont conclu que la réadaptation libre était sûre et sans taux d'échec plus élevé.

Réhabilitation suite à une réparation méniscale : une revue systématique
Il subsiste une préoccupation concernant la sécurité de la rééducation accélérée dans le cadre d'une déchirure méniscale radiale. La plupart des études portant sur la rééducation après réparation méniscale ont inclus des patients présentant une déchirure longitudinale. Cependant, étant donné que les déchirures radiales subissent des forces de distraction et une augmentation de la tension due à la charge axiale, on croit qu'une approche de réadaptation postopératoire plus protectrice peut être prudente dans ce contexte (43).

Dans l'ensemble, il y a une variabilité considérable dans la réadaptation après réparation méniscale. Il n'y a pas de consensus clair sur le programme idéal.
L'impact de la mise en charge combinée à des mouvements de torsion ou de pivots sur le ménisque réparé n'a pas été suffisamment étudié

Retour au sport

La décision de réparer un ménisque influe à la fois sur la santé à long terme du genou et sur la capacité immédiate de retourner à l'activité. Le retour moyen au sport était de 5,6 mois (intervalle de 3 à 8 mois) pour une déchirure méniscale isolée, contre 11,8 mois pour la reconstruction du LCA avec réparation méniscale.

Réparation méniscale en association avec la reconstruction du LCA

Une rééducation accélérée ou agressive est importante après la reconstruction du LCA pour améliorer le ROM. (41) Plusieurs études ont montré que la rééducation accélérée est sûre après la reconstruction du LCA avec réparation méniscale. (40, 50)

De nombreux chirurgiens ne limitent pas les patients après une réparation méniscale dans le cadre de reconstructions LCA simultanées. Il a été supposé que les réparations méniscales bénéficient d'une abondance de facteurs de guérison en raison du saignement intra-articulaire présent lors d'une reconstruction du LCA.

Inversement, dans un genou déficient en LCA, les réparations méniscales sont susceptibles d'échouer en raison de la contrainte mécanique persistante sur le tissu. (31, 52, 53)

Conclusion

La réparation méniscale est une procédure importante qui vise à préserver les tissus et à prévenir l'arthrose future. Bien que le traitement puisse soulager les symptômes et permettre un retour rapide à l'activité, il existe un manque de consensus concernant le protocole de réadaptation postopératoire optimal. De plus, il existe peu de preuves à l'appui de nombreuses pratiques actuelles. Les données biomécaniques suggèrent que des degrés élevés de flexion du genou peuvent être sûrs, mais ces données sont limitées à quelques études cadavériques. L'impact des forces de rotation et de torsion n'a pas été déterminé, mais a des implications pour le retour au sport et au travail. On ne sait pas si des forces articulaires plus importantes associées à la course ou au saut menacent la réparation méniscale.
Un protocole de réadaptation accélérée peut être mis en œuvre en toute sécurité pour les patients appropriés, mais il reste à définir comment le type de déchirure méniscale et la technique de réparation devraient moduler le programme postopératoire. Des études biomécaniques supplémentaires sont nécessaires pour mieux clarifier l'interaction entre le type de déchirure, la méthode de réparation, la charge au genou, le positionnement du genou et les forces de torsion. Des études cliniques portant sur ces éléments spécifiques aideront à optimiser les résultats pour les patients.
 
Article original : Spang III RC,
Nasr MC, Mohamadi A,
et al. Rehabilitation
following meniscal repair: a systematic review. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018;4:e000212. doi:10.1136/ bmjsem-2016-000212
 
Références :
 
 2. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br 1948;30B:664–70. 

4. Roos EM, Ostenberg A, Roos H, et al. Long-term outcome of meniscectomy: symptoms, function, and performance tests in patients with or without radiographic osteoarthritis compared to matched controls. Osteoarthritis Cartilage 2001;9:316–24. 

5. Stein T, Mehling AP, Welsch F, et al. Long-term outcome
after arthroscopic meniscal repair versus arthroscopic partial meniscectomy for traumatic meniscal tears. Am J Sports Med 2010;38:1542–8. 

7. Abrams GD, Frank RM, Gupta AK, et al. Trends in meniscus repair and meniscectomy in the United States, 2005-2011. Am J Sports Med 2013;41:2333–9. 

15. Venkatachalam S, Godsiff SP, Harding ML. Review of the clinical results of arthroscopic meniscal repair. Knee 2001;8:129–33. 

21.Anderson DR, Gershuni DH, Nakhostine M, et al. The effects of non- weight-bearing and limited motion on the tensile properties of the meniscus. Arthroscopy 1993;9:440–5.
22. Richards DP, Barber FA, Herbert MA. Compressive loads in longitudinal lateral meniscus tears: a biomechanical study in porcine knees. Arthroscopy 2005;21:1452–6.
27. Ganley T, Arnold C, McKernan D, et al. The impact of loading on deformation about posteromedial meniscal tears. Orthopedics 2000;23:597–601.
28. Lin DL, Ruh SS, Jones HL, et al. Does high knee exion cause separation of meniscal repairs? Am J Sports Med 2013;41:2143–50.
31. Morgan CD, Wojtys EM, Casscells CD, et al. Arthroscopic meniscal repair evaluated by second-look arthroscopy. Am J Sports Med 1991;19:632–8.
35. Lind M, Nielsen T, Faunø P, et al. Free rehabilitation is safe after isolated meniscus repair: a prospective randomized trial comparing free with restricted rehabilitation regimens. Am J Sports Med 2013;41:2753–8.
40. Mariani PP, Santori N, Adriani E, et al. Accelerated rehabilitation after arthroscopic meniscal repair: a clinical and magnetic resonance imaging evaluation. Arthroscopy 1996;12:680–6.
43. Jones RS, Keene GC, Learmonth DJ, et al. Direct measurement of hoop strains in the intact and torn human medial meniscus. Clin Biomech 1996;11:295–300.
50. Barber FA, Click SD. Meniscus repair rehabilitation
with concurrent anterior cruciate reconstruction. Arthroscopy 1997;13:433–7.
52. DeHaven KE, Black KP, Grif ths HJ. Open meniscus repair. Technique and two to nine year results. Am J Sports Med 1989;17:788–95.
53. Hamberg P, Gillquist J, Lysholm J. Suture of new and old peripheral meniscus tears. J Bone Joint Surg Am 1983;65:193–7.



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