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Repos et retour à l’activité après une commotion durant la pratique d’un sport : revue de littérature



Repos et retour à l’activité après une commotion durant la pratique d’un sport : revue de littérature
Tamara C. Valovich McLeod et Al.
 

Introduction



La commotion cérébrale est une des blessures du sportif les plus difficiles à diagnostiquer et à gérer. Elle présente des variations cliniques importantes et est dépendante de nombreux facteurs pouvant modifier sa sévérité et son pronostic de récupération. La gestion des commotions propose des recommandations pour les aspects physiques mais aussi cognitifs de la récupération. Ces recommandations préconisent pour la plupart un repos sportif qui a pour but d’éviter l’exposition à une autre commotion au moment où le cerveau est vulnérable et de réduire le stress permettant ainsi une restauration de la neurotransmission et des fonctions neuro-métaboliques. Cependant, certaines informations nous portent à croire que la récupération active après commotion pourrait aussi être bénéfique à certains athlètes.
 

Objectif



L’objectif de cette étude a été d’examiner la littérature actuelle afin de répondre à ces 4 questions fréquemment posées en clinique :
  • A quelle fréquence, le repos physique et cognitif, incluant les aménagements scolaires, est demandé par les soignants dans la gestion des commotions ?
  • Chez les patients ayant subi une commotion, est-ce que le repos physique et cognitif réduit la sévérité et l’étendue des déficiences causées par le traumatisme ?
  • Dans quelle mesure, les soignants sont-ils adhérents au fait de suivre les lignes directrices en matière de retour à l’activité ?
  • Quelle est l’efficacité des protocoles de retour à l’activité pour l’amélioration des résultats après commotion.
 

Méthode


C’est une étude de recherche bibliographique. Les données ont été recueillies dans 6 bases de données différentes : Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, SPORTDiscus, Educational Resources Information Center, Ovid MEDLINE and PubMed. La date de publication de l’étude doit être postérieure au 7 octobre 2015. Les articles inclus dans l’étude sont publiés en Anglais, et constituent des recherches originales.
 

Résultats



Utilisation du repos : Les auteurs ont mis en évidence que 62% des médecins comprennent l’importance du versant cognitif de la prise en charge post-commotion mais seulement 11% des comptes rendus médicaux concernant des adolescents, rapportent des recommandations écrites pour du repos cognitif (18). Avant 2008, aucune recommandation à ce sujet n’était faite aux patients ayant subi une commotion, après 2012, seulement 12% recevaient ce genre de recommandations (19). Les auteurs ont également montré que les adolescents avec des antécédents de commotion nécessitaient des temps de repos plus long et que parallèlement, 44,7% des patients voyaient leurs symptômes s’aggraver si leur progression au sein du retour à l’apprentissage se faisait trop rapidement (21).  Les adolescents présentant des symptômes post commotion persistant 1 mois après le traumatisme manquaient 50% de jours de cours en plus par rapport à ceux ne présentant pas ce genre de symptômes (22). Les instructions permettant un retour à la pensée augmentent de 24 à 98% lors de la mise en place de recommandations standardisées concernant les commotions par les professionnels de santé dans une clinique spécialisée dans les commotions cérébrales liées au sport (23). De plus, d’après une étude rétrospective, 59% des étudiants/athlètes sous la responsabilité d’infirmières scolaires ont bénéficié d’aménagements scolaires après leur commotion (24). D’après une autre étude, 58% des infirmières scolaires furent responsables du processus de réintégration scolaire de ces étudiants (25). D’autre part, 41% des étudiants/athlètes sous la responsabilité d’un entraineur travaillant dans un établissement scolaire secondaire ont également bénéficié d’aménagements scolaires.
 
Efficacité du repos : Certaines études rapportent un effet bénéfique du repos (27, 28) par amélioration des résultats et diminution des symptômes. D’autres études ont mis en évidence qu’un niveau modéré de repos était plus bénéfique qu’un haut niveau d’activité, ce dernier empêchant la récupération (29-31). Les auteurs ont développé une échelle d’intensité d’activité pour quantifier l’activité des patients et ont mesuré les différents effets sur la mémoire visuelle et le temps de réaction. Les résultats n’ont pas montré de différence entre des niveaux bas d’activité et des niveau modérés. Cependant, ceux présentant un niveau d’activité élevé présentaient un temps de récupération plus élevé. Plusieurs études n’ont pas trouvé de lien entre le repos et les résultats, la première en comparant deux populations, l’une devant rester au lit pendant 6 jours et l’autre sans repos (35) ; la seconde prescrivant des recommandations concernant du repos cognitif à certains patients et à d’autres non dans une clinique spécialisée dans le traitement des commotions cérébrales liées au sport (32). La dernière, chez des lycéens, avant et après que la politique concernant les commotions ait changé, a évalué les effets de deux jours de repos après commotions (33) ; le groupe repos fut symptomatique plus longtemps que le groupe n’ayant pas eu de repos. Enfin, une étude a mis en évidence qu’un repos stricte au lit de 5 jours, sans école, sans travail et sans activité physique était plus délétère qu’une activité sous couvert des recommandations du médecin.
 
Observance du retour à l’activité : Les auteurs ont utilisé 17 études pour évaluer les connaissances, attitudes et croyances des soignants concernant le retour à l’activité. Dans 5 études, les auteurs ont mis en évidence une déficience importante de l’évaluation multiple dans le retour à l’activité, aucune étude n’a pu acter une observance complète concernant les 3 domaines de retour à l’activité ; à savoir : liste de grade de symptômes, testing neuropsychologique et évaluation de l’équilibre. De plus, 5 études ont montré que, pour la plupart des soignants, le retour à l’activité est décidé sur bilan clinique, or, les méthodes diffèrent énormément, mettant en évidence la nécessité de donner aux soignants des outils supplémentaires. D’autre part, 2 études indiquent que la plupart des écoles ont des protocoles de gestion des commotions. Il leur manque cependant des critères d’observance du protocole. Certains soignants relèvent même de pressions des coachs pour un retour prématuré à l’activité. Enfin, dans 5 études, les auteurs ont utilisé des données épidémiologiques pour identifier les recommandations et l’observance des consignes données. Le sondage des patients ayant souffert de commotions a mis en évidence un manque certain de consignes adéquates pour le retour à l’activité.
 
Efficacité de la progression graduelle dans le retour à l’activité : Aucune étude n’a évalué de façon spécifique l’efficacité de la progression graduelle dans le retour à l’activité. Cependant, 4 équipes ont fait des recherches concernant les Directives de Zurich. L’une d’entre elles (55) a étudié la durée de la récupération chez de jeunes hockeyeurs, guidée par le protocole de retour à l’activité de Zurich. La durée moyenne de retour au jeu, post commotion est de 12,8±7 jours. Une seconde étude (57) a étudié l’utilisation d’un protocole standard basé sur les directives de Zurich chez des joueurs de rugby. La temps moyen de disparition des symptômes est de 6 jours et celui de retour au jeu de 21 (entre 7 et 45) alors que les règles internationales de rugby imposent un repos de 3 semaines depuis 2011. D’autres encore (56), ont évalué le retour à l’activité suivant les Directives de Zurich, combiné à un test d’effort sur tapis, le Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT). Les résultats montrent que la disparition des symptômes survient 16±15 jours après la commotion. Le temps entre le traumatisme et la récupération physiologique (validée par BCTT) est plus long. Cependant, le retour à l’activité se fait généralement 1 mois après la commotion. Pour les deux dernières études citées, les femmes présentent des symptômes généralement plus longtemps que les hommes. Enfin, McCrea et Al (58) ont voulu déterminer si oui ou non, le fait d’attendre la disparition complète des symptômes allait influer sur les résultats cliniques et le risque de récidives. Il a été montré que des patients n’attendant pas la fin des symptômes (1,2 jours avant) et recommençant 7,1 jours avant les patients attendant la fin des symptômes ne présentaient pas un taux plus important de récidive de commotion. Les auteurs ont conclu que l’utilisation de cette période sans symptôme n’améliorait pas forcément les résultats cliniques mais ne diminuait pas non plus le risque de récidives.
 

Discussion



Les points importants que soulève cette étude sont :
  • La nécessité de mettre en place des protocoles de retour à l’activité qui prennent en compte à la fois les critères physiques et cognitifs
  • Les soignants doivent être formés à leur utilisation quel que soit le champ d’application, et doivent être intégrés dans l’équipe de gestion de la commotion (au même titre que le coach, les parents, le personnel scolaire...)
  • Dans le respect des protocoles de retour à l’activité, il est nécessaire de prendre en compte l’importance de la récupération active dans la prise en charge de la commotion
  • Il serait important que la progression graduelle dans le retour à l’activité soit soumise à une validation scientifique dans la mesure où, actuellement, le protocole présente quelques points d’ombre (comme notamment ce qui constitue le début de la phase asymptomatique).
Un groupe d’étude a mené des recherches sur les enfants afin d’identifier et de décrire sous scope les différentes méthodes de gestion de la commotion (64-66). A l’issue de cette étude, le National Institute of Health and Care Excellence Procedures a pu mettre en place des protocoles spécifiques aux enfants pour le retour à l’activité et le retour à l’école, conférant ainsi aux soignants un outil adéquate pour la prise en charge de cette pathologie. Il serait intéressant de faire de même pour les adultes et d’avoir une approche basée sur les preuves pour le développement d’un protocole de retour à l’activité.
 

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