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Reprise du terrain dans la douleurs de l'aine en relation avec les adducteurs (Groin pain adductor related)



Introduction

Nous allons préciser la terminologie retrouver dans la littérature internationale. En effet, la terminologie peut être différente en fonction des pays. Les anglo-saxon utilisent le terme « groin pain » pour désigner l’ensemble des pathologies au niveau du pubis-hanche-aine tandis qu’en France le terme « pubalgie » est ciblé sur la zone autour du pubis (cf illustration).
La terminologie anglo-saxonne est issue du consensus de DOHA d’A. Weir et Al. [1], c’est une référence internationale. La terminologie classe les douleurs de l’aine en 4 familles, celle liées : aux adducteurs, à l’ilio-psoas, au pubis, à l’aine (inguinal) (voir planche anatomie)

Reprise du terrain dans la douleurs de l'aine en relation avec les adducteurs (Groin pain adductor related)
Vient s’ajouter les douleurs de hanches et les autres causes des douleurs de l’aine. Ceci exclu les terminologies suivantes : tendinopathie adducteurs et ilio-psoas, douleur de l’aine chez le sportif, pubalgie, surcharge liée à un problème biomécanique au niveau de l’aine, douleur de l’aine de Gilmore, disruption de l’aine, syndrome du gardien de hockey, l’aine du hockeyeur, ostéite du pubis, hernie du sportif. A noter que la pathologie la plus couramment retrouvée est celle touchant les adducteurs (adductor related groin pain), nous allons traiter ce sujet ici. 
 
Epidémiologie dans le football: [2] 
  • 7 joueurs par équipe sont touchés par saison
  • ¼ aiguës et ¾ chroniques
  • 2/3 sont des douleurs liées aux adducteurs
  • Récurrence est de 15% sur la population touchée et avec une durée de rechute de 2 mois
 
Epidémiologie sur la reprise de la saison [3]:
 
  • Environ 700 joueurs, évalués par HAGOS (décrit dans les critères de reprise)
  • 50% des douleurs de l’aine surviennent sur le début de la saison
 
à Responsable de :   
- ½ match manqué
- 1/3 des joueurs blessés sur plus de 6 semaines (voir graphique ci dessous)

Cela met en avant le rôle de la prévention et du suivi de la force des adducteurs (sachant que la variabilité normale est autour de  2-3%).
Comment éviter la rechute ? [4,5]
 
La première étude [4] randomisée compare l’effet d’un traitement actif (et de la kinésithérapie) versus un traitement passif (laser-massage-étirement-TENS), sur une longue durée de traitement (8-12 semaines). L’étude est faite sur 68 athlètes avec des douleurs de l’aine de type adducteur. Une évaluation à 4 mois post-traitement est réalisée. Dans le groupe traitement actif, 79% des joueurs reprennent le terrain sans douleur, contre 12% des joueurs du groupe passif, les deux groupes à 18,5 semaines. La conclusion est que le groupe traitement actif (+kinésithérapie) facilite la reprise terrain, permet une meilleur force et contraction des muscles adducteurs, cela sur une longue durée. Il serait intéressant de réaliser de future recherche sur l’utilisation d’un protocole court en début de saison afin d’agir en prévention.
La deuxième étude [5] compare l’effet d’un traitement combiné thérapie manuelle-chaleur-étirement-course (MMT) versus un traitement avec préparateur physique-reprise course (ET). Les mesures réalisées concernent le délai de reprise terrain et la douleur à l’activité sportive (EVA), ceci sur 0/6/16/24 semaines. Le traitement est réalisé 3 fois par semaine sur 6 semaines. Les résultats sont significatifs pour le groupe MMT avec une reprise terrain à 12,8 semaines contre 17,3 pour le groupe ET. Sur les deux groupes, 50%-55% des joueurs retrouvent leurs niveaux avant blessure. Les mesures de l’échelle de la douleur (EVA) ne sont pas significatives entre les groupes.
 
Résumé 
Le traitement mixte (actif et soin) comporte des résultats intéressant sur la reprise précoce du terrain. Cependant, le risque de rechute est important quelques soit les groupes, avec des résultats identiques sur le long terme. D’où la nécessité de conserver un protocole de suivi de soin, une éducation, une écoute sur la charge de travail, voir un monitoring de la force des adducteurs après la reprise terrain.
 
Les critères de reprise terrain (Brukner P)
 
Un certain nombre de critère sont à valider pour la reprise du terrain après les blessures de l’aine en relation avec les adducteurs. Ses critères sont :
 
1/ Utilisation d’un programme de réhabilitation adapté et approprié. La progression se fera lentement, en fonction des indicateurs cliniques et en se rapprochant de la fonctionnalité de l’activité.
 
2/ Evaluation clinique: Amplitude articulaire – Force - Douleur.
 
- Les mesures des amplitudes articulaires sont réalisées sur l’articulation de la coxo-fémoral de type énarthrose à 3 degrés de liberté. Physiologiquement, les valeurs passives sont 120° pour la flexion (genou fléchi), 20° pour l’extension, 45° pour l’abduction, 30° pour l’adduction, 30°-40° pour la rotation interne et 60° pour la rotation externe [6]. Voici un exemple de l’évaluation articulaire :

- La mesure de la force (testing) peut être réalisée par un dynamomètre de main, en manuel ou sur isocinétisme, sur les groupes musculaires de la flexion-extension-abduction-adduction. Voici un exemple du testing vu au congrès : 

D’après Thorborg et Al. [7], la force musculaire excentrique des adducteurs est déficitaire chez les joueurs de football ayant des douleurs de l’aine associé aux adducteurs, comparativement aux joueurs asymptomatiques. Tandis que la force isométrique est identique dans les deux groupes.

Ci contre, le monitoring réalisé pour l’évaluation de la force des adducteurs sur 86 joueurs de football Australiens âgés de 16 à 18 ans, avant l’apparition de la douleur [8] . La conclusion est que la force des adducteurs est en relation avec la manifestation et l’installation des douleurs de l’aine, avec 12% de baisse de force avant la manifestation de la douleur.
 
- la douleur est évaluée suivant le questionnaire vue en 4/
 
3/ Un contrôle lombo-pelvien 

4/ Questionnaire d’évaluation : The Copenhagen hip and groin outcome score (HAGOS) [9].
Ce questionnaire est la seule évaluation recommandée, adaptée et validée chez le jeune adulte et adulte non opéré qui présente des douleurs à l’aine et/ou à la hanche [10]. Il est séparé en 6 items : la douleur, les symptômes,  activité de la vie quotidienne, aptitude physique au sport et loisir, pratique d’activité physique et qualité de vie. Vous pouvez retrouver ce questionnaire en français sur : http://www.koos.nu/hagosfrench.pdf   [11]. Plus le score est haut plus et plus l’évaluation est bonne (score sur 100).
 
5/ Activités fonctionnelles : changement d’appuis latéraux, course en zig-zag, course à haute intensité (avec monitoring par GPS)
 
6/ Entrainement complet à intensité maximale
 
7/ Gestion de la charge de travail afin d’éviter les variations élevées.
 
Weir décrit les modalités de la charge idéale suivant le graphique ci dessous :

Tous ces facteurs sont des éléments pris en compte dans la décision de RTP.
 
Reprise du football après chirurgies des adducteurs
 
1/ Fiche avulsion des adducteurs :

2/ Etude de cas : Reprise terrain après chirurgie des adducteurs dans le football
 
Etude de cas chez le footballeur après chirurgie sur le long adducteur, à Hull city football. Actuellement il y a 72 études traitant des douleurs de l’aine chez l’athlète. Cependant, seulement 4 sont de qualité [12]. Ceci est expliqué en partie par la difficulté d’étiqueter le type de douleur de l’aine. Depuis le consensus de DOHA [1], on avance vers un langage commun dans les douleurs de l’aine. Cette étude de cas à pour but de proposer des critères de reprise cohérent. A ce jour il n’y a pas de consensus sur un quelconque protocole de RTP.
 
Cliniques :      Amplitude : douleur à 45° d’abduction de hanche sur l’enthèse du long adducteur
                        Douleur : local sur l’enthèse du long adducteur
                        Testing musculaire : à 0°=45mmol/hg, 45°=90mmol/hg, à 90°=douleur

Phase 1 :
 
A : 0-2 semaines. 
 
Cela se résume en un suivi médicalisé avec une surveillance de la cicatrisation, pansement, et risque d’infection. Une reprise de la marche est faite en respectant la douleur. A l’issu de ses deux semaines, une consultation avec le chirurgien est faite.

 
: 2-6 semaines.
 
Objectifs: mobilité articulaire – marche – reprise de course (alter G) tous ceci sans douleurs
 
Contenu :        Force : Quadriceps-mollet-fessier-IJ, début travail adducteur
                        Proprioception : sans saut
                        Marche sur tapis : jusqu’à 10° de pente
                        Course sur Alter G : de 60-95% de poids de corps – 14,4km/h

Critères de progression :       
- Amplitude complète de hanche
- Force des adducteurs (50-70% par rapport au côté sain)
- Fonctionnel : reprise course 95% poids sur Alter G
 
Phase 2 :
 
Objectifs :       - Progression sur le travail de force en l’intensité et en fonctionnel,
                        - Progression sur la course à haute intensité et action vers haute intensité
                        - Rééducation sur la gestuelle technique basique
 
A/ En salle : 11 sessions
Force : Résistance - Conc/Exc 50-70%
Gainage : associé aux adducteurs – contrôle global
Proprioception : dynamique – saut

B/ Sur terrain : 10 sessions
Progression course
Changement de direction avant/arr, accélération/décélération
Multi-direction

Critères de progression :        - force adducteurs >80%
- retrouver gestuelle football et intensité moyenne course
 
 
Phase 3 :
 
Objectifs :      - Continuité du travail cardio haute intensité
                        - Augmentation du renforcement adducteur
                        - Tester les habilitées des adducteurs dans les contacts et les frappes
 
En salle :
-force : Con/Exc : 60-80%, excentrique – puissance et transfert
-gainage : dynamique progressif
-proprioception : surface instable-saut-multidirection

Sur Terrain : 8 sessions
- capacités physiques : endurance, force, vitesse
- Travail au poste et spécifique adducteur, contre résistance et transfert

Reprise du terrain dans la douleurs de l'aine en relation avec les adducteurs (Groin pain adductor related)
Critère de progression :          - intégrer une charge de travail similaire à l’équipe
                                               - Supporter >90% de la charge d’entrainement journalière
                                               - >85% au testing fonctionnel adducteur
 
 
Phase 4 :

Critère de la reprise groupe :         - 2 semaines de participation complète avec le groupe
- >90% testing adducteur
- Autorisation staff médical – staff technique – joueur
 
 
 
 
 
 
Evaluation du suivi de la charge :

Reprise du terrain dans la douleurs de l'aine en relation avec les adducteurs (Groin pain adductor related)
  • Suivi par monitoring 

Le suivi de la charge prend en compte la charge interne et la charge externe. La charge interne correspond au pourcentage maximal de la fréquence cardiaque et au RPE (charge d’entrainement/RPE x temps). La charge externe correspond aux distances/différentes intensités/temps, relevé grâce au GPS cardio. Ceci est mis sous forme graphique en suivi journalier.

- Progression des séances :

Reprise du terrain dans la douleurs de l'aine en relation avec les adducteurs (Groin pain adductor related)
- Contenu semaine (microcycle) : exemple phase 2
 
lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche
Gym fonctionnelle (add-fessier) Gym fonctionnelle (IJ, gainage) off Gym fonctionnelle Piscine récupération Gym fonctionnelle off
Terrain 30’ Terrain 30’ Terrain 45’   Terrain 45’

 
Intérêt de l’IRM dans les lésions aiguës
 
Introduction :
Dans les douleurs d’aine en relation avec les adducteurs, la littérature développe bien le suivi par l’imagerie type IRM [13] pour les pathologies chroniques. Cependant, l’utilisation de l’imagerie dans la pathologie aiguë est limitée avec seulement deux études. Une étude prospective de 1999 utilise l’examen clinique et l’échographie [14]. L’échographie permet la confirmation d’une pathologie tendineuse ou musculaire, ceci dans 1 cas sur 13. L’autre étude plus récentes faite sur 110 athlètes souffrant de « groin pain », utilisent l’échographie et l’IRM comme vue d’ensemble [15]. L’IRM sert simplement d’évaluation pour dire s’il y a présence ou non d’une lésion aiguë. A ce jour, aucune échelle ou base de donner n’existe pour nous permettre d’évaluer et d’apprécier la sévérité d’une lésion en fonction de sa localisation.
 
La proposition de l’étude de Roemer et Al. [16] est de développer l’évaluation par l‘IRM en se focalisant sur la lésion aiguë musculo-tendineuse des « groin pain » et d’évaluer le score de reproductibilité. Les résultats sont réalisés sur 75 athlètes, la moyenne d’âge des lésions est environ 26,6 ans. La proportion des lésions en fonction des sports est de 76% pour le football, 9% pour le basketball, 9% pour le handball et 5% autres. La répartition des lieux de blessure est de 43% sur le long adducteur, puis 16% sur les grands droits pour les atteintes musculo-tendineuse. Et pour les autres atteintes on retrouve : 55% des athlètes avec un œdème osseux au niveau du pubis et des ostéophytes en regard de la symphyse pubienne. Pour conclure, la reproductibilité de IRM est très bonne pour le suivi de la gravité, de l’étendu, de la localisation et de l’œdème.
 
Dans la même idée, Serner et Al. [17] évalue le lien entre l’examen clinique et l’IRM ainsi qu’une cartographie précise de la localisation des blessures. L’étude porte sur 81 athlètes masculins de moyenne d’âges 25,8 ans, avec des douleurs types « groin pain » aiguë. La proportion des lésions aiguës en fonction du sport est de 77% pour le football, 9% pour le basketball, 6% pour le handball, 5% pour le volleyball et 2% autres. Les conclusions mettent en avant la forte probabilité de prédire un IRM négatif. La palpation est un très bon test pour exclure la positivité de l’IRM. Les tests cliniques comme la palpation des adducteurs, les contractions résistées, l’étirement des adducteurs, évaluent à 80% la probabilité de prédire un IRM positif. De plus, ses tests évaluent avec précision la localisation de la lésion. Ce qui n’est pas le cas des tests de provocation de la douleur à la flexion de hanche. En effet, les tests cliniques évaluent avec une mauvaise prédiction la positivité à l’IRM ainsi que la localisation précise.
 
En résumé :
L’IRM est un bon outil pour suivre l’évolution d’une lésion aiguë, sa gravité et sa localisation dans les douleurs de l’aine associé aux adducteurs aiguës. Sa reproductibilité est bonne. Celle-ci doit venir en complément d’un examen clinique rigoureux surtout lorsque celui-ci est positif.
 
Références
 
[1] : Doha agreement meeting and terminology and définitions in groin pain in athlètes, Weir, Brukner, Delahunt, Ekstrand, Griffin, M Khan, Lowell, C Meyers, Muschaweck, Orchard, Paajanen, Philippon, Reboul, Robinson, Schache, Schilders, Serner, Silvers, Thorborg, Tyler, Verrall, De Vos, Vuckovic, Holmich.
[2] : UEFA injury study : a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons, Werner, Hagglund, Walden, Ekstrand, BJSM 2009
[3] : Prevalence and severity of hip and groin pain in sub-elite male football : a cross-sectional cohort study of 695 players, Thorborg, Rathleff, Petersen, Branci, Holmich, Scand J Med Sci Sport 2015.
[4] : Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes : randomised trial, Holmich, Uhrskou, Ulnits, Kanstrup, Nielsen, Bjerg, Krogsgaard, Lancet 1999, 353 (9151) : 439-443
[5] : Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain : a randomised controlled clinical trial, Weir, Jansen, Van de Port, Van de Sande, Tol, Backx, Man ther 2011 ; 16 :148-154.
[6] : Physiologie articulaire, Kapandji, Tome 2, Maloine.
[7] : Eccentric and isometric hip adduction strength in male soccer players with and without adducot-related groin pain, an assessor-blinded comparison, Thorborg and al., investigation performed at hte sports orthopedic research center, copenhagen university hospital, amager-hvidovre, Denmark.
[8] : Hip adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain in elite junior Australian football players, Crow, Pearce, Veale, VanderWesthiuzen, Coburn, Pizzari, journal of science of medicine in sport.
[9] : the Copenhagen hip and groin outcome score (HAGOS) : development and validation according to the COSMIN checklist, Thorborg, Holmich, Christensen, Petersen, Roos.
[10] : Patient-reported outcome (PRO) questionnaires for young to middle-aged adults with hip and groin disabilité : a systematic review of th clinimetric evidence, Thorborg, Tijssen, Habets, Bartels, Roos, Kemp, Crossley, Holmich.
[11] : French translation and cross-cultural adaptation of the Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) Branci S, Reboul G, Weir A, Vuckovic Z, Hölmich P, Thorborg K, Sports Orthopedic Research Center –Copenhagen (SORC-C), Arthroscopic Centre Amager, Copenhagen University Hospital,Aspetar Hospital, Sports Groin Pain Centre, Doha, Qatar, Centre de Consultations de la Clinique du Sport, Bordeaux Mérignac, France
[12] : study quality on groin injury management remains low : a systematic review on treatment of groin pain in athletes, Serner, Van Eijck, Beumer, Holmich, Weir, De Vos, Br J Sports Med 2015 ; 49(12) : 813
[13] : the copenhagen standardised MRI protocol to asses the pubic symphysis and adductor regions of athletes : outline and intratester and intertester reliability, Branci, Thorborg, Bech, Boesen, Magnussen, Court-Payen, Nielsen, Holmich, Br J Sports Med 2015 ; 49 ;692-699
[14] : The incidence ans differential diagnosis of acute groin injuries in male soccer players, Ekstrand, Hilding, Scan J Med Sci Sports 1999 ; 9 : 98-103
[15] : Diagnosis of acute groin injuries : a prospective study of 110 athletes, Serner, Tol, Jomaah, Weir, Whiteley, Thorborg, Robinson, Holmich, Am J Sports Med 2015 ; 43 : 1857-1964
[16] : Acute groin injuries in athletes ; reliability of MRI assessment, Roemer, Serner, Holmich, Thorborg, Niu, Weir, Tol, Guermazi.
[17] : clinical predictability of mri findings in athletes with acute groin pain, Serner, Weir, Tol, Thorborg, Roemer, Guermazi, Holmich.




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