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Restauration cartilagineuse : micro fracture et transplantation ostéochondrale en auto greffe



Restauration cartilagineuse : micro fracture et transplantation ostéochondrale en auto greffe
Introduction
 
Le traitement des déficiences de cartilage fémoro patellaire (FP) présente de nombreux défis, comparé à la restauration du cartilage des autres compartiments du genou, dû à son anatomie particulière et la distribution des forces. L’étiologie des lésions cartilagineuses de la FP comprend des blessures traumatiques d’instabilité aiguë, comme la luxation ou la sub luxation, l’ostéochrondrite disséquante, et des changements dégénératifs chroniques. Eu égard à l’étiologie, les lésions cartilagineuses non traitées peuvent contribuer à des douleurs antérieures limitant l’activité. Le but de la restauration cartilagineuse est d’aboutir à un soulagement symptomatique, et d’améliorer la qualité de vie en réparant la surface cartilagineuse et un éventuel malalignement ou maltracking.
 
La microfracture et la transplantation ostéochondrale en autogreffe (OAT) sont deux techniques de restauration à considérer pour le traitement d’un déficit d’épaisseur du cartilage FP. Actuellement, les indications pour l’utilisation de l’une de ces techniques sont les genoux avec douleurs symptomatiques avec un grade III ou IV de lésion ostéochondrale (International Cartilage Repair Society). Avant la chirurgie, les patients doivent avoir échoué aux traitements non chirurgicaux, ce qui se caractérise par une persistance des douleurs malgré une amplitude de mobilité normale et une circonférence des cuisses normale. Les contre-indications à la microfracture ou à l’OAT sont l’arthrose sévère, les tumeurs malignes, les pathologies inflammatoires systémiques, les lésions de grade peu élevé, un indice de masse corporelle (IMC) élevé, et les patients ne pouvant s’astreindre à un protocole post opératoire strict.
 
Cet article a pour but de présenter les indications, les aspects techniques et les résultats des techniques de microfracture et d’OAT, utilisées pour traiter les lésions chondrales de l’articulation fémoro patellaire.
 
La micro fracture
 
Considérée par certains experts comme la thérapie « gold standard », la micro fracture est l’une des procédures les plus communes utilisée pour la restauration cartilagineuse. La technique implique la perforation de l’os sous chondral pour permettre la libération d’élément de la moelle, et de remplir le déficit avec un caillot fibro cartilagineux.
 
  • Indication
 
La micro fracture doit être considérée dans le cadre d’une lésion bien définie, inférieure à 4 cm2. Les pathologies articulaires associées, comme un malalignement ou un déficit ligamentaire et méniscal, ne représentent pas de contre-indications si elles sont corrigées de façon concomitante. Un IMC supérieur à 30 kg/m2, une lésion supérieure à 4cm2 et un âge supérieur à 40 ans, sont associés à des résultats moins favorables.
 
  • Préparation du site lésionnel
 
La procédure chirurgicale commence avec l’évaluation et le débridement de la lésion cartilagineuse. L’accès est obtenu par l’insertion de portails para-patellaire inféro latéral et inféro médial. Pour débrider le cartilage, un curetage sous arthroscopie est réalisé pour retirer tout cartilage non stable au-dessus ou autour de la lésion. Tout en évitant un retrait excessif de l’os sous chondral, la couche de cartilage calcifié (CCL) à la base de la lésion est retirée, pour favoriser la nutrition et l’adhérence du caillot à la base. Toute pathologie concomitante doit être traitée avant la micro fracture ou la stimulation de la moelle.
 
  • Micro fracture
 
La procédure peut se faire à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Traditionnellement, un poinçon est utilisé pour faire de multiples perforations dans l’os sous chondral exposé. Les micro fractures de la patella doivent commencer de la périphérie vers le centre de la lésion. Les trous doivent faire environ 6 mm de profondeur et être séparés de 3 à 4 mm. Une fois le forage terminé, le flux du fluide arthroscopique est interrompu pour confirmer visuellement la propagation d’éléments de la moelle osseuse dans les cavités perforées.

Restauration cartilagineuse : micro fracture et transplantation ostéochondrale en auto greffe
La micro fracture n’est pas sans risque de complication. Les perforations de l’os sous chondral peuvent activer une ossification secondaire, menant à une éventuelle formation d’ostéophyte intra lésionnel.
 
  • Résultats
 
Une revue systématique de Mithoefer et al rapporte les résultats de micro fractures chez 3122 patients. Sur les 28 études, 19 rapportent les résultats à la fois sur les lésions FP et fémoro tibial (FT). Dans cette revue systématique, les micro fractures ont amélioré avec succès la fonction du genou en post opératoire, avec entre 75% et 100% des patients indiquant une amélioration des scores cliniques du genou lors du suivi à court terme (24 mois). Néanmoins, les résultats sur le long terme ne sont pas consistants et affichent des améliorations non durables dans le temps. Après 2 ans, 47% à 80% des patients rapportent un déclin fonctionnel par rapport à leur amélioration d’origine.
 
Transplantation ostéo chondrale en autogreffe
 
Moins utilisées, cette technique utilise le comblement de la lésion par du cartilage hyalin natif, via une transplantation autologue depuis des zones non portantes du genou. Comparé au fibrocartilage, le cartilage hyalin est plus propice aux mouvements avec peu de frictions sur les surfaces portantes. De plus de cartilage hyalin est un tissu transplantable efficace.
 
  • Indication
 
Les indications sont une douleur récurrente de genou, avec blocage, gonflement et une diminution de la capacité du patient à effectuer des activités de la vie quotidienne. On privilégiera les patients âgés de moins de 50 ans, avec une lésion entre 1 et 4 cm2. Comme pour la microfracture, les pathologies associées doivent être traitées avant l’implantation.
 
  • Technique 
 
Une transplantation autologue pour la patella nécessite une arthrotomie pour permettre une approche perpendiculaire au cartilage articulaire. Cette méthode offre de meilleur résultat que l’arthroscopie. Le diamètre de fiche le plus large disponible étant de 10 mm, il est nécessaire de bien planifier leur répartition si plusieurs fiches sont utilisées. La récolte se fait sur le site donneur de manière perpendiculaire. Le réceptacle lésionnel est alors adapté aux dimensions du transplant (environ 10 mm). La greffe est alors impactée, de façon à être en contact avec l’os sous chondral.
 
  • Résultat
 
Il y a peu d’essais contrôlés randomisés concernant l’OAT au niveau de la FP. De par la biomécanique particulière de la rotule, des études ont montré que cette technique tend à avoir de meilleurs résultats pour le traitement des lésions condyliennes par rapport aux lésions FP. Néanmoins, plusieurs études ont montré que, pour certaines lésions, l’OAT peut restaurer efficacement la structure et la fonction du cartilage lésé de la surface patellaire. Les patients avec des lésions inférieures à 2,5 cm2 sont associés à de meilleurs résultats.
 
Conclusion
 
Le traitement des lésions chondrales FP continue à être un défi dû à la difficulté d’exposition sous arthroscopie, et la biomécanique complexe de l’articulation. Les résultats sont plus favorables pour les jeunes patients, avec un IMC faible et une lésion unilatérale inférieure à 4 cm2. Les auteurs mettent l’accent sur le fait que les pathologies concomitantes doivent être traitées pour assurer une meilleure restauration possible. De plus amples essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour permettre d’apprécier un bénéfice statistique plus clair.
 
Article original : Michael L. Redondo, MA, BS1 Adam J. Beer, BS, Adam B. Yanke. Cartilage Restoration : Microfracture and Osteochondral Autograft Transplantation. DOI https://doi.org/ 10.1055/s-0037-1618592. ISSN 1538-8506.

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