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Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

Y. Reining et Al.



Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif
Les techniques de réparations arthroscopiques de la SLAP lésion donnent elles de bons résultats sur la douleur et la fonction ? Comparaison de deux techniques.
 
Introduction
Les différentes formes de pathologies liées à l’instabilité d’épaule chez l’athlète et le retour à l’activité sportive initiale sont des problèmes rencontrés à la fois dans le traitement conservateur et les stratégies de traitement chirurgicales. Les macro et microtraumatismes sont responsables de lésions de la partie supérieure du labrum. Cette lésion a initialement été décrite comme une lésion de la partie supérieur du labrum par traction de l’insertion proximale du biceps brachial s’étendant de la partie antérieure à la partie postérieure (SLAP lésion). Les patients souffrant de SLAP lésion peuvent être classifiée en « cohorte jeune » et « cohorte âgée » et devraient être étudiées de façon séparée dans la mesure où la jeune cohorte est plutôt sujette aux pathologies micro et macro-traumatiques alors que la cohorte plus âgée souffrira plutôt de pathologies dégénératives. Les traitements sont également généralement différents : réparation de la SLAP dans la cohorte jeune et ténodèse dans la cohorte âgée.

Objectifs
Les capacités sportives des sujets ont été évaluées après deux différentes procédures de réparation de la SLAP et comparées à des populations de sportifs contrôles. L’hypothèse principale est que la réparation de la SLAP lésion par utilisation d’ancre « knotless » permettrait d’obtenir de meilleurs résultats cliniques que la réparation par utilisation d’ancre « knot-tying ». La seconde hypothèse est que les sportifs pratiquant des sports impliquant l’épaule présentent plus facilement des pathologies liées à la pratique du sport.
 
Méthodes
L’article réalise une étude rétrospective sur 109 participants ayant subi une réparation de SLAP lésion sur une période de 9 ans. Les critères d’inclusion et d’exclusion sont résumés sur les tableaux 1, 2 et 3. Tous les patients ont initialement subi un traitement conservateur avant la chirurgie. De 2006 à 2009, la réparation standardisée de la SLAP lésion utilisait l’ancrage par suture avec noeud « knot-tying » (49 patients, groupe 1), alors que de 2009 à 2014, les procédures institutionnelles ont changé, et les chirurgies correspondait alors à des ancrages par suture sans noeud « knotless » (60 patients, groupe 2). Les auteurs ont retenu 78 patients. Les auteurs ont recruté des patients contrôles dont les critères d’inclusions sont résumés dans le tableau 4. Les groupes 3 était constitué de 28 volontaires reliés au groupe 1. Le groupe 4 était constitué de 33 volontaires reliés au groupe 2. Des repères chronologiques ont été utilisés :
  • FU-1 : avant blessure
  • FU-0 : entre la blessure et la chirurgie
  • FU1 : au moins 24 mois après la réparation de la SLAP
Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

La technique chirurgicale du groupe 1 (knot-tying) implique d’abord la réalisation d’un ancrage au niveau supra-bicipital puis deux sutures sont réalisées sur le labrum à 1h et 11h par rapport à l’insertion bicipitale proximale. La technique chirurgicale du groupe 2 (knotless) implique d’abord la réalisation de deux sutures au niveau du labrum crânial puis la réalisation de deux ancres, antérieure et postérieure. Figure 1 et 2
Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

Après la chirurgie, les patients sont positionnés dans une orthèse à 10° d’abduction et à 15° de rotation externe pendant 6 semaines. Dès le premier jour après la chirurgie ils ont été autorisés à réaliser du pendulaire et des mobilisations passives. La mise en tension du biceps était strictement interdite pendant 6 semaines. Durant les 4 premières semaines, l’abduction et l’élévation antérieure étaient limitées à 60° avec le coude en position neutre de prono-supination. Pendant les 5ème et 6ème semaine l’orthèse n’était plus utilisée que la nuit et les exercices actifs étaient autorisés jusqu’à 90° d’abduction/élévation horizontale et 20° de rotation externe. L’activité du biceps était restreinte jusqu’à 12 semaines post-opératoire. Du 4ème au 6ème mois, l’amplitude totale était à récupérer et la restandardisation sensori-motrice et le renforcement synergique de groupe musculaire ont également été inclus. A partir du 6ème mois, des exercices contraignants pour le labrum et la capsule ont été également utilisés. Après une transition cohérente entre réhabilitation et retour au sport, la participation totale était accordée au sportif.
Les capacités sportives spécifiques à l’épaule ont été mesurées grâce au score ASOSS (Athletic Shoulder Outcome Scoring System) : 90% du score correspondent à des auto-évaluation subjectives de la perception de la douleur, de l’instabilité, de la force musculaire, de l’endurance, de l’intensité, du niveau de jeu comparé à avant la blessure ; 10% correspondent à une évaluation objective de l’amplitude articulaire comparée à l’articulation saine. Le SSAS (Shoulder Sport Activity Score) évalue le taux d’exposition en fonction du niveau pratiqué et du type de sport ainsi qu’en fonction des pathologie traitées lors de la participation à ce sport.
Le système de scoring Walch Duplay (WD) a été créé afin d’évaluer les résultats cliniques après chirurgie de stabilisation de l’épaule. Le questionnaire comporte 4 parties : 25% correspondent aux activités sportives quotidiennes, 25% aux évaluations cliniques de la stabilité de l’épaule, 25% à la perception et 25% aux évaluations cliniques de la mobilité gléno-humérale.
Des échelles numériques analogues (NAS) ont été utilisées afin d’évaluer les niveaux de compétence, allant d’une chiffre minimal de 0  à une chiffre maximal de 15 concernant la douleur lors de la pratique du sport, les déficits fonctionnels lors de la pratique du sport et la satisfaction générale lors de la pratique du sport.
Les différents types de sports ont été catégorisés :
  • Sport groupe 1 (SG1) : sport sans contact et sans activité overhead
  • Sport groupe 2 (SG2) : sport de contact, gros impacts
  • Sport groupe 3 (SG3) : sport en overhead
  • Sport groupe 4 (SG4) : arts martiaux

Résultats
Dans cette étude, 78 athlètes (38 G1 et 40 G2) ont subi une arthroscopie dans le cadre d’une SLAP lésion. Finalement, 61 individus ont été examinés 24 mois après la chirurgie. Vingt-huit ont été traité avec la technique de suture knot-tying, 18 avaient souffert de macro-traumatisme, 18 ont subis la lésion du côté dominant, l’âge moyen de début de gêne était de 26,6±9,6 ans et le délai moyen depuis la chirurgie était de 13,6±19,6 mois.
Trente-trois individus ont été traité par la méthode de suture knotless, 28 avaient subis un macro-traumatisme, 17 étaient blessés du côté dominant, l’âge moyen de début de gêne était de 30,9±9,9 ans et le délai moyen depuis la chirurgie était de 10,7±12,1 mois.
L’examen clinique n’a pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes d’interventions et le groupe contrôle dans la stabilité de l’épaule et l’intégrité musculaire obtenue à partir de testing isométriques.
En ce qui concerne la rotation externe en abduction à 90° (High external rotation, hER), les auteurs ont mis en évidence des déficiences plus importantes dans le groupe 1 que dans les groupes 2 et 3 (Table 6 et 7).
Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

Concernant la comparaison du côté blessé et du côté sain, les groupes 1 et 2 ont présenté de meilleurs résultats du côté non blessé (Table 7).
L’évaluation NAS de la douleur, de la limitation de la fonction et de la satisfactions (Table 8, 9 et 10) présente des meilleurs résultats dans le groupe 2 mais aucune différence n’est significative
Les analyses du score WD montrent des diminutions équivalentes des groupes ayant subis des chirurgies en comparaison aux groupes sains. (Table 11)
Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

L’évaluation des activités sportives incluant l’épaule a montré que les groupes ayant subis des interventions avaient tiré des bénéfices significatifs de la réparation de la SLAP lésion (Table 12). Dans l’intervalle de temps post-opératoire, les différents groupes ont récupéré des bons niveaux d’activité sportive et sont passés de « pauvre » FU0 à « bon » FU1. Quoiqu’il en soit, tous les groupes interventions étaient significativement inférieurs à leur statut préopératoire. Les athlètes présentaient des niveaux de capacités inférieurs dans le cas de réparations chirurgicales en comparaison au préopératoire.
A l’examen final FU1, le NAS moyen concernant les compétences en sport étaient bas, mais pas significativement différents entre les deux groupes de traitement.
De manière générale, les groupes ayant subis une réparation de SLAP avaient des taux importants de cessation d’activité sportive :
  • G1 : 28,6% temporaire, 17,9% permanent
  • G2 : 33,3% temporaire, 12,1% permanent
Seulement 33% du groupe 1 et 50% du groupe 2 ont retrouvé un niveau de pratique en compétition de leur sport. (Table 14).
Le sous-analyse des SLAP lésions macro et micro traumatique n’a pas présenté d’effet sur le statut clinique ou les scores spécifiques au sport. Aucun des autres scores n’a été affecté par le type de traumatisme. Étonnement, l’analyse membre dominant vs membre non-dominant a montré des résultats significativement meilleurs pour le WD, l’ASOSS et le SSAS lorsque la lésion avait lieu du côté dominant.
Résultats de la réparation arthroscopique de la SLAP lésion chez le sportif

Discussion
Le principal résultat de cette étude est que, peu importe la méthode arthroscopique utilisée, la réparation chirurgicale de la SLAP lésion entrainent des dysfonctions au niveau des capacités et des activités liées à l’épaule. La suture sans nouage présente des avantages significatifs sur la rotation externe haute avec aucun effet sur les scores spécifiques au sport.
La seconde hypothèse a été confirmée par le groupe contrôle. Le côté non atteint des sportifs présentait des dysfonctions significatives dans le score spécifique à la stabilité de l’épaule concernant les capacités et les activités.
De nombreux auteurs ont recommandé la réparation de la SLAP pour des sportifs plus jeunes et la ténodèse non anatomique pour des sujets plus âgés. Les méthodes présentent des niveaux de diminution de la douleur et de résultats fonctionnels similaires. Les études biomécaniques montrent que la réalisation de deux ancres au niveau de l’insertion bicipitale diminution la hER et n’est, de ce fait, pas recommandé pour les athlètes pratiquant des sports en overhead.
Après la réparation de SLAP les deux groupes ayant subis la chirurgie ont présenté une diminution de ASOSS de 17 à 20%, de SSAS de 23 à 25% avec des taux important de cessation d’activité provisoire ( 29 à 33%) et permanente (12 à 18%) et des faibles niveaux de reprise du niveau sportif compétitif ( 33 à 50%).
Ces données ne mettent pas en évidence de différences concernant les mécanismes micro et macro traumatiques, cependant, les micro-traumatismes semblent présenter des taux de consolidation inférieurs.
Cette étude montre que les patients ayant subis des chirurgies réparatrices présentent des résultats médiocres quant à leur reprise du sport, cela peut être attribué à différents facteurs :
  • La douleur chronique avec mauvaise consolidation et tendinopathie de la longue portion du biceps
  • Douleur de la partie crâniale du labrum dans le sport en overhead dans la mesure où les forces de tractions sont importantes sur la longue portion du biceps brachial lors des phases de décélérations.
  • Perte de l’amplitude de rotation externe
  • Déficit sensori-moteur
 

Conclusion
Ces données démontrent qu’après des réparations isolées de SLAP lésions, les sportifs présentent des dysfonctions généralement sous-estimées dans la pratique de leur sport. Ces limitations diminuent le niveau de compétences avec des niveaux sportifs inférieurs. Les données suggèrent que la technique de suture knotless présente de meilleurs résultats. Les athlètes contrôlent pratiquant des sports impliquant l’épaule présentent également des déficits associés au sport, il faut donc en tenir compte dans les analyses des interventions chirurgicales et dans le développement des programmes spécifiques de réhabilitation.

Article original
Outcome of arthroscopic SLAP repair using knot-tying-suture anchors compared with knotless-suture anchors in athletes, Y. Reining et Al. Archives of orthopaedic and trauma surgery, Nov 2017, Doi : 10.1007/s000402-018-2951-8.
 
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