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Retour au sport après réparation arthroscopique in situ de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

Résultats fonctionnels à deux ans après réparation arthroscopique in situ des ruptures partielles de tendons de la coiffe des rotateurs.



Luciano A. Rossi et Al

INTRODUCTION

Les ruptures partielles d’un tendon de la coiffe des rotateurs (PTRCTs) sont des causes fréquentes de douleur et de dysfonction chez l’adulte. Lors de l’échec du traitement conservateur, les chirurgies sont généralement indiquées pour les patients présentant des douleurs persistantes et des incapacités. Généralement, les PTRCTs étendues à plus que 50% de l’épaisseur du tendon sont indiquées pour la chirurgie. Les données actuelles ne fournissent pas d’informations quant à la prise en charge des PRCTS symptomatiques.

OBJECTIF :

Le but de cette étude est d’évaluer le retour au sport, les données cliniques et les complications retrouvées dans une série de sportifs présentant des PTRCTs traitées par arthroscopie in situ avec un suivi de minimum 2 ans.

METHODES :

Les athlètes ayant subi une réparation arthroscopique d’une lésion partielle articulaire (PARCTs) ou proche de la bourse (PBRCTs) du tendon d’un muscle de la coiffe des rotateurs entre décembre 2006 et décembre 2015 ont été identifiés rétrospectivement. Les critères d’inclusion étaient :
  • Age compris entre 20 et 60 ans
  • Traitement conservateur ayant échoué (minimum de 3 mois avec modification de l’activité, médication anti-inflammatoire et kinésithérapie)
  • Lésions supérieures à 50% de l’épaisseur du tendon sur la partie articulaire ou bursale diagnostiquée avec une IRM préopératoire et confirmée pendant la chirurgie.
Les critères d’exclusion étaient :
  • Moins de 2 ans de suivi
  • Des antécédents de chirurgie au niveau de l’épaule
  • Des procédures associées lors de la chirurgie
Chaque patient a été évalué avant la chirurgie, à 3, 6, 12 et 24 mois postopératoire. Seule l’évaluation à deux ans a été utilisée pour l’étude. Il a été demandé aux patients s’ils ont pu reprendre leurs activités sportives au même niveau qu’avant la blessure. Il a été demandé aux patients n’ayant pas repris le sport, la raison de leur arrêt. La cohorte a été divisée en 2 groupes d’âge pour le retour au sport (20 à 40 ans et 41 à 60 ans). Le niveau sportif a été évalué également (compétitif pour compétition et plus que deux fois par semaine et récréatif pour moins que 2 fois par semaine). Les types de sports ont été évalués en fonction de leur impact sur l’épaule :
  • G1 : pas d’impact ni de composante au-dessus de la tête
  • G2 : sport d’impact et de collision
  • G3 : sport avec composante au-dessus de la tête
  • G4 : arts martiaux
L’examen clinique consistait à la réalisation de mesures d’amplitudes actives de la gléno-humérale à l’aide d’un goniomètre et du American Shoulder and Elbow Score (ASES). La douleur a été évaluée par une échelle de visualisation analogique allant de 0 à 10 (0 pas de douleur ; 10 douleur insupportable).

Technique chirurgicale : pour la PARCTs, la voie d’abord est subacromiale antérieure. Après bursectomie, l’arthroscope est introduit dans l’articulation gléno-humérale par une voie d’abord postérieure. Lorsque la lésion est inférieure à 1 cm seulement une ancre a été utilisée ; lorsque la lésion dépasse 1 cm, les chirurgiens utilisent 2 ancres.
Pour les PBRCTS, une fois que la bursectomie est réalisée, le tissu dégénératif est réséqué. Le trochiter est ensuite préparé afin d’optimiser la cicatrisation du tendon réinséré. De la même façon que pour les PARCTs, le nombre d’ancres dépend de l’étendue de la lésion.

Prise en charge postopératoire : tous les patients ont suivi un protocole standard postopératoire. Le bras a été placé dans une attelle standard durant 4 semaines avec des exercices de poignet et de coude. Après 4 semaines, les patients ont reçu des soins kinésithérapiques (pendulaire passif, récupérations des amplitudes passives et actives progressives). Lorsque le patient était capable de réaliser des exercices au-delà de l’élévation au niveau de l’épaule, il pouvait commencer les exercices de renforcement. Ces exercices ont débuté avec des élastiques puis avec des poids. La course a été autorisée à 8 semaines et le retour à la compétition était possible lorsque le patient ne ressentait plus de douleur, que les amplitudes étaient retrouvées et que la force avoisinait le membre controlatéral.

RESULTATS :

Des 87 réparations arthroscopiques de coiffe réalisées durant la période, 17 patients ont été exclus. La durée moyenne de suivi était de 54 mois. Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1. Soixante et un (87%) ont pu recommencer le sport. Cinquante-six (80%) ont retrouvé leur niveau d’avant blessure. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différences significatives entre le retour au sport des PARCTs et des PBRCTs. Tableau 2 et 3. Neuf patients n’ont pas repris le sport après l’intervention (13%) : 6 ont avoué ressentir de la peur quant à la reprise et 5 ont évoqué des raisons indépendantes à leurs épaules. Quatre patients (6%) sont retournés au sport mais avec un niveau plus qu’initialement, malgré des scores fonctionnels corrects. L’intervalle moyen entre la chirurgie et le retour au sport était de 5,6 mois. Le groupe G1 est retourné au sport généralement significativement plus rapidement que les autres groupes. Cependant, les résultats fonctionnels finaux n’étaient pas en lien avec les différents types de sports ni avec le niveau avant la blessure. Une amélioration significative des amplitudes articulaires a été observé entre les résultats pré et postopératoires. Les score ASES et de douleurs présentaient des améliorations significatives. Aucune différence n’a pu être mise en évidence entre PARCTs et PBRCTs. Tableau 4

Cinq patients ont développé des capsulites, 2 présentaient des lésions partielles articulaires, étaient des sportifs amateurs et plus jeunes que 40 ans. Les 3 autres présentaient des lésions partielles bursales, l’un d’entre eux était un sportif de niveau compétition d’un âge inférieur à 40 ans, les deux autres étaient âgés de plus de 40 ans et pratiquaient leur sport au niveau amateur. Ils ont tous réglé leur problème en 3 mois à l’aide de la kinésithérapie.
Retour au sport après réparation arthroscopique in situ de ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

DISCUSSION :

L’information la plus importante de cette étude est que les réparations arthroscopiques in situ des PTRCTs donnent des résultats fonctionnels satisfaisants avec la plupart des patients retournant à leur activité initiale, au même niveau. Les résultats sont favorables à la fois dans le cadre des lésions articulaires et bursales. Les auteurs ont préféré la réparation in situ dans la mesure où elle préserve le tendon et permet de réparer uniquement l’avulsion au niveau de l’insertion. L’avantage principale de cette technique est la réparation anatomique. De plus, les études biomécaniques ont montré que la résistance de la fixation est plus importante qu’avec d’autre techniques de réparation.
Klouche et Al ont récemment réalisé une revue systématique traitant du retour au sport après lésion d’un tendon de la coiffe des rotateurs chez 683 athlètes dans 25 études. Ils ont rapporté un taux de retour au sport à 84,7% avec 66% de retour au niveau initial. Il est intéressant de noter que le taux de retour au niveau initial est plus bas dans la catégorie des sportifs de niveau compétitif par rapport aux sportifs amateurs (49,9% contre 81,4%). Le taux plus important de retour au sport à niveau initiale retrouvé dans la présente étude pourrait être expliqué par deux facteurs principaux ; seulement 36% des patients ici pratiquaient au niveau compétition et 56% des athlètes de l’étude de Klouche pratiquaient des sports overhead (contre 20% dans la présente étude).

CONCLUSION :

La réparation arthroscopique in situ donne des très bons résultats fonctionnels chez les personnes souffrant de lésions partielles de la coiffe des rotateurs ; la plupart d’entre eux retrouvant leur niveau de pratique sportive d’avant blessure. Les résultats sont favorables de manière équivalente, que la lésion soit articulaire ou bursale.

Article original
Return to sports after in situ arthroscopic repair of partial rotator cuff tears, Luciano A. Rossi et Al. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, 2018,
Doi : 10.1016/j.arthro.2018.07.037.
 

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