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Traitement arthroscopique du conflit postérieur de cheville : haut taux de satisfaction des patients et faible taux de récidive à long terme.



Introduction
 
Le syndrome du carrefour postérieur est une pathologie caractérisée par des douleurs postérieures de cheville en flexion plantaire. Elle est causée par des macro-traumatismes en flexion plantaire excessive, ou des micro-traumatismes répétitifs en flexion plantaire. Il est souvent combiné avec des variations anatomiques (présence d’un os trigone, tubercule latéral du processus talien postérieur hypertrophique). Ce syndrome est souvent visible chez les footballeurs ainsi que chez les danseuses de ballet, il est souvent associé à une tendinopathie du Long Fléchisseur de l’Hallux (LFH). Le traitement initial est conservateur, avec une contention visant à limiter la flexion plantaire, associé à une infiltration de cortico-stéroïdes. Le traitement chirurgical est souvent indiqué, étant donné que cette pathologie survient chez des patients avec une activité sportive importante. Le traitement chirurgical consiste en l'excision de la ou des causes du conflit, avec ou sans la libération et débridement du tendon LFH. Historiquement, la technique était réalisée à ciel ouvert, dans les années 2000, une technique arthroscopique a été décrite. Les deux donnent de bons résultats sur le court terme, avec cependant moins de complications et des temps de récupération plus courts sous arthroscopie. Cependant, une hypothèse dit que le tissu cicatriciel pourrait entrainer une récurrence des douleurs. Mais aucune étude sur le long terme n’a été réalisée. Le but de cette étude est donc d’évaluer la satisfaction des patients, le taux de récidive, ainsi que de déterminer les bons facteurs pronostiques sur le long terme.

Moyens
 
Population : Des patients opérés sous arthroscopie entre 2005 et 2011, dans le centre médical universitaire d’Amsterdam, qui ont été recrutés pour cette étude rétrospective. Le diagnostic a été fait par deux chirurgiens orthopédiques expérimentés, en se basant sur les antécédents du patient, de l’examen clinique et notamment le testing en hyperflexion plantaire. D’autres causes de douleurs ont été écartées à l’aide de l’imagerie (radiographie, scanner, IRM). Les patients ayants des antécédents de chirurgie postérieure de cheville ou d’autres pathologies (arthrose, polyarthrite rhumatoïde) ont été exclus. Les patients ayant des douleurs bilatérales ou d’autres réparations pendant l’opération n’ont pas été inclus.

Procédure de l’étude : Les patients ont été invités à participer à cette étude par courrier : avec celui-ci, les patients ont reçu un questionnaire contenant l’évaluation numérique pour la satisfaction de l’opération, la douleur et la fonction, le « Foot Ankle Outcome Score », et des questions supplémentaires sur la récurrence des plaintes, la fonction et la satisfaction. Les données démographiques et les résultats per opératoire ont été extraits des dossiers des patients et des comptes rendus opératoires (y compris le type d’excision : os trigone, tubercule latéral du processus talien postérieur, tissus mous). Le tendon du LFH a été évalué selon trois critères : signes d’inflammation, rupture partielle, tendon dégénératif.

Mesure des résultats : La satisfaction des patients, la fonction et la douleur ont été évaluées avec une échelle allant de 0 à 10. Le résultat fonctionnel a été évalué avec la version néerlandaise du FAOS. Le FAOS est validé dans sa version néerlandaise. Le FAOS contient 5 domaines : les AVQ, les symptômes, la douleur, les activités sportives et la qualité de vie. En outre, il a été demandé aux patients s’ils considéraient leur cheville comme normale, s’ils étaient revenus à leur niveau d’activité pré-opératoire, et s’ils choisiraient de recommencer si l’opération était à refaire. Un sous-groupe a comparé les résultats des syndromes postérieurs osseux et ceux des tissus mous. De plus, les résultats des footballeurs, des danseurs de ballet et des sportifs professionnels ont été présentés séparément. Les résultats des sportifs professionnels ont été comparés à ceux des sportifs non professionnels.
Facteurs : Les facteurs suivant ont été testé pour voir s’ils étaient associés à des résultats différents : Sexe, âge, IMC, cause (micro-traumatique, macro-traumatique), durée des symptômes, durée de suivi, niveau de sport (récréatif, compétition, professionnel), le type de sport, le type de conflit (osseux, tissus mous), le traitement conservateur (injection de corticoïdes ou non) et enfin la présence ou non d’une tendinopathie du LFH.

Analyse Statistique : Les données descriptives étaient présentées comme des fréquences en pourcentage, et les variables continues comme des moyennes à déviation standard (SD). La distribution des résultats mesurés a été obtenue par un test de Shapiro Wirk. Pour l’analyse des sous-groupes, les différences ont été obtenues par un test de Mann-Whitney U (2 groupes) et le test de Krustal Wallis (3 groupes). Les facteurs ayant une p-value de 0,05 ou moins ont été considérés comme statistiquement signifiants. Les facteurs sont présentés comme “ratio impaire” (OR) avec un indice de confiance de 95% (IC). Les données sont collectées et répertoriées dans une base de données SPSS, les analyses statistiques ont été faites avec le logiciel R studio et le logiciel R.
Traitement arthroscopique du conflit postérieur de cheville : haut taux de satisfaction des patients et faible taux de récidive à long terme.

Sur les 333 patients ayant eu une arthroscopie de cheville pour syndrome postérieur, 66 ont été exclus pour symptômes bilatéraux, des réparations supplémentaires et des pathologies de chevilles pré-existantes. 267 patients ont reçu le courrier par la poste et ont retourné les questionnaires complétés (avec un taux de réponse de 76%). Parmi les répondants, 50% étaient des hommes. L’âge moyen était de 28 ans, le temps moyen entre le début des douleurs et la chirurgie était de 20 mois. La durée médiane de suivi était de 10,8 ans. 97% des patients faisaient du sport avant l’opération, et le score moyen à « l’Ankle Activity Score » était de 8. 53% des patients ont commencé à avoir des douleurs après un épisode traumatique et dans la majorité des cas, il y avait un conflit osseux (os trigone le plus souvent). Dans 40% des cas, il y avait présence d’une tendinopathie du LFH (Tableau 1). Les hommes semblent moins touchés que les femmes. Les patients ayant un os trigone étaient plus jeunes que ceux qui avaient un tubercule latéral hypertrophique ou des anomalies des tissus mous. 20% des patients étaient des athlètes professionnels et le sport le plus pratiqué était le football (33% des cas). Les footballeurs avaient plus souvent un traumatisme aigu déclenchant les douleurs (Tableau 2). Les danseurs de ballet étaient plus jeunes et plus souvent des femmes.
Traitement arthroscopique du conflit postérieur de cheville : haut taux de satisfaction des patients et faible taux de récidive à long terme.

Lors du suivi des scores, des taux de satisfaction et de fonctions élevées ont été signalés (médiane 8, IQR 7-10). Les patients ont signalé peu de douleurs résiduelles aussi bien au repos que pendant les activités sportives, avec une médiane NRS 0 (IQR 0 à 1,75) et NRS 1 (IQR 0-4), respectivement. Des résultats similaires ont été trouvés pour les différents types de conflits (Figure 1)
Traitement arthroscopique du conflit postérieur de cheville : haut taux de satisfaction des patients et faible taux de récidive à long terme.

84% des patients ont jugé leur fonction de cheville comme normale. Les douleurs récurrentes concernaient 5% des patients. 80% retourneraient à l’opération pour les mêmes résultats et 14% y réfléchiraient (Tableau 3). 
Traitement arthroscopique du conflit postérieur de cheville : haut taux de satisfaction des patients et faible taux de récidive à long terme.

Les patients ont obtenu des scores élevés (quel que soit leur type de conflit) aux différents items du score FAOS (Figure 2). En ce qui concerne la satisfaction, les résultats fonctionnels et la douleur : les joueurs de football, les danseurs de ballet et les athlètes professionnels ont rapporté des résultats similaires (figure 3).  En ce qui concerne les facteurs associés aux résultats : la présence d’une tendinopathie du LFH a une corrélation négative avec la satisfaction (OR 0,88) et positivement avec le taux de récurrence (OR 2,42) (tableau 4).

Discussion
 
Cette étude avec un suivi médian de 10,8 ans démontre que le traitement arthroscopique des conflits postérieurs de cheville donne de bons et très bons résultats. Le taux de récidive est faible avec 5% des patients signalant le retour des plaintes. De plus, les résultats à long terme ne sont pas liés au type de conflit. Les joueurs de football, les danseurs de ballet et les athlètes professionnels ont rapporté des résultats similaires en ce qui concerne les résultats fonctionnels et de satisfaction. Seule la présence d’une tendinopathie du LFH était associée à une satisfaction plus faible (0,88) et un taux de récidive plus élevé (OR 2,42).

Littérature : Des études avec un suivi à court terme ont montré de bons résultats fonctionnels et moins de complications par rapport à la chirurgie ouverte (Guo 2010, Zwiers 2013, Ribbans 2015). Les résultats de cette étude montrent que les bons résultats se maintiennent au fil du temps. Il y a peu de littérature sur la différence de résultats entre les différents types de conflits, mais Ribbans et coll. ont retrouvé une meilleure issue pour les conflits micro-traumatiques par rapport aux traumatismes aigus. Ces patients ont eu des scores plus élevés au AOFAS, un temps plus court de RTP et avaient plus de résultats « bon » et « excellent ». Dans une précédente étude, Scholten et coll. ont montré que les conflits osseux récupéraient plus vite que les conflits des tissus mous et reprenaient le sport plus précocement. Mais une autre étude réalisée avant, avait montré l’inverse (Calder 2010). Dans la présente étude, aucune différence n’a été retrouvé. Dans des études antérieures, le niveau et le type de sport est rarement étudié. Seul le papier de Hamilton et coll. a rapporté de meilleurs résultats pour les danseurs professionnels que chez les amateurs. Dans la présente étude, aucune différence dans les taux de récidive n'a été observée. La combinaison d’un conflit postérieur et d’une tendinopathie du LFH est souvent décrite, Hamilton a trouvé des tendinopathies dans 83% des danseurs avec un syndrome postérieur. Une revue systématique récente (Ribbans 2015) a montré une pathologie associée du LFH présente dans 35% des cas, ce qui est conforme aux conclusions de la présente étude (39%). Tous les auteurs sont d’accord sur le fait qu’une tendinopathie du LFH associée conduit à un temps de retour au sport plus long.

Limites : Bien que l’étude ait été réalisé sur une large cohorte avec un taux de réponse acceptable, il y a cependant certaines limites. La conception rétrospective comporte des inconvénients, tels que des données pré-opératoires manquantes sur la fonction et la douleur et le risque de biais de rappel. Étant donné que ce service d'orthopédie est une clinique spécialisée de la cheville et un des centres de références, la population inclue peut différer de celles des populations de la cheville des autres hôpitaux. En outre, plusieurs patients étaient athlètes de haut niveau, y compris certains joueurs de football de haut niveau et des danseurs de ballet qui avaient déménagé et n’étaient donc pas disponibles pour le suivi. 

Conclusion
 
Les résultats à long terme du traitement arthroscopique des conflits postérieurs de cheville ont montré de bons résultats, avec grande satisfaction des patients, les bons scores fonctionnels et un faible taux de récidive pour tous les types de conflits. Le type et le niveau de sport n'a pas influé sur les résultats. Seule la présence d’une tendinopathie du LFH était associée à la satisfaction plus faible et un taux de récidive plus élevé.



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