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Traitement opératoire versus traitement non opératoire des ruptures du tendon d’Achille : revue systématique et méta-analyse



INTRODUCTION

La rupture du tendon d’Achille (ou calcanéen) est une lésion fréquente, avec une incidence de 31 pour 100000 par an. Elle est plus fréquente chez les jeunes actifs d’âge moyen de 37 à 44 ans. Des études récentes indiquent que l'incidence de la rupture de ce tendon continue d'augmenter en raison d'une population plus âgée et plus active. Ces lésions peuvent être invalidantes en raison de son rôle dans la déambulation et l'activité, tant pour les sportifs que les non-sportifs. La prise en charge fait l'objet de nombreuses discussions. Plusieurs méta-analyses d'essais contrôlés randomisés (ECR) ont montré que le traitement chirurgical réduit considérablement le risque de récidive par rapport au traitement conservateur. La différence de risque rapportée concernant le taux d’une nouvelle rupture varie de 5% à 7%. Cependant, le traitement chirurgical entraîne une augmentation significative d'autres complications telles que l'infection, la thrombose veineuse profonde et les lésions du nerf sural. La différence de risque rapportée varie de 16% à 21%. L'incidence des opérations a diminué au cours de la dernière décennie car plusieurs ECR ont montré des résultats comparables entre chirurgie et traitement non-opératoire.
Une récente analyse systématique a évalué neuf méta-analyses comparant les 2 types de traitements. La discordance constatée parmi les neuf méta-analyses a indiqué qu'une enquête plus approfondie est nécessaire. En effet, les protocoles de rééducation, les restrictions relatives à la charge et les modalités de traitement ont évolué.
Les examens systématiques et les méta-analyses d'ECR sont considérés comme le niveau de preuve le plus élevé. Cependant, plusieurs rapports ont montré qu'il existait peu de preuves concernant une différence significative dans les estimations de l'effet entre les ECR et les études observationnelles (cohortes). L'ajout de ces études dans les méta-analyses augmentent la taille de l'échantillon. En outre, elles pourraient fournir des informations sur la variété des patients et sur les effets à long terme par rapport aux populations généralement très sélectionnées dans les ECR.
Le but principal de cette revue systématique et de cette méta-analyse est de comparer le taux de récidive, le taux de complication et le résultat fonctionnel après un traitement opératoire par rapport à un traitement non opératoire dans le cas des ruptures aiguës du tendon d’Achille. L’objectif secondaire est d’évaluer le taux de récidive après une mise en charge complète précoce ou tardive et de comparer le taux de récidive après une rééducation fonctionnelle avec une amplitude de mouvement précoce. Enfin, ils ont comparé les estimations d’effets obtenues d’ECR et d’études observationnelles.

METHODE :

Cette revue systématique et cette méta-analyse ont été effectuées et consignées conformément aux standards scientifiques. Les bases de données PubMed / Medline, Embase, CENTRAL et CINAHL ont été utilisés jusqu’au 25 avril 2018. Toutes les études comparatives publiées, à la fois les ECR et les études observationnelles étaient admissibles. Les critères d’inclusion étaient la rupture aiguë du tendon d’Achille, le traitement opératoire (chirurgie ouverte ou mini-invasive) par rapport au traitement non opératoire (immobilisation par plâtre ou calage fonctionnel), le traitement dans les quatre semaines suivant la rupture, l’âge de 16 ans ou plus, le taux de récidive, le taux de complication et le résultat fonctionnel. Des examinateurs indépendants ont extrait les données et ont évalué la qualité méthodologique des études. Les complications étaient principalement composées d’infection de plaie/peau, de lésion du nerf sural, de thrombose veineuse profonde, d’adhérence, etc (cf. table2). Le résultat fonctionnel incluait le score de rupture du tendon d’Achille (ATRS). Ils ont réalisé des analyses statistiques, des sensibilités primaires et secondaires (cf. article original). Ils ont défini la réadaptation fonctionnelle accélérée comme le début de l'amplitude de mouvement dans les trois semaines suivant le traitement non-opératoire. Ils ont défini les études de haute qualité comme des ECR ou des études de cohorte prospectives avec un score MINORS de 16 ou plus (plage de 0 à 24) ou des études de cohorte rétrospectives avec un score de MINORS de 12 ou plus (plage de 0 à 18).

RESULTATS :

Cette revue systématique et méta-analyse comportent 29 études : 10 ECR et 19 études observationnelles. L’échantillon est de 15 862 patients, dont 9375 ont été traités par chirurgie et 6487 par une autre méthode. L'âge moyen était de 41 ans dans le groupe opératoire et de 44 ans dans le groupe non opératoire (extrêmes 17-86). Les études ont porté sur 11 779 hommes (74%). Le suivi global a varié de 10 à 95 mois. (Tableau 1 en annexe).
Les 10 ECR incluaient 944 patients (6%). La méthode opératoire était la chirurgie ouverte dans neuf études et la chirurgie mini-invasive dans une étude.
Les 19 études observationnelles - trois études de cohorte prospectives et 16 études de cohorte rétrospectives - comprenaient 14 918 patients (94%). Le traitement opératoire a été effectué chez 8906 patients et 6012 ont été traités de manière non opératoire. La méthode opératoire de chirurgie ouverte a été utilisé dans neuf études, la combinaison chirurgie ouverte et mini-invasive dans six études et dans quatre études la méthode était incertaine.
Le score MINORS moyen pour les ECR est de 20,3 (16-23), donc elles sont toutes de haute qualité. Le score moyen MINORS est 14 (12-16) pour les études de cohorte prospective et 10,6 (5-15) pour les études de cohorte rétrospective.
 
Le taux de récidive :
L'effet groupé global des 29 études a montré que le traitement opératoire était associé à une réduction significative du taux de récidive par rapport au traitement non opératoire (rapport de risque 0,43) (figure 2). L'effet combiné des ECR a montré un rapport de risque de 0,40. L'effet combiné des cohortes a montré un rapport de risque de 0,42. Il n’y a pas de différence significative entre ces 2 types d’études. Une nouvelle rupture est survenue chez 2,3% des patients après un traitement chirurgical contre 3,9% après un traitement non opératoire (différence de risque de 1,6%).
Le test de corrélation de rang de Begg (p = 0,66) et le test de régression linéaire d'Egger (p = 0,16) n'ont révélé aucune preuve de biais de publication.
 
Taux de complication :
Le taux de complication a été rapporté dans 26 études (90%) - 10 ECR et 16 études observationnelles. L'effet groupé global a montré un rapport de risque de 2,76 en faveur du traitement non opératoire par rapport au traitement chirurgical (figure 3). L'effet combiné des ECR a montré un rapport de risque de 3,26. L'effet combiné des études d'observation a montré un rapport de risque de 2,93. Il n’y a pas de différence significative entre ces 2 types d’études. L'incidence des complications était de 4,9% après le traitement chirurgical contre 1,6% après le traitement non opératoire (différence de risque de 3,3%). La principale complication après le traitement chirurgical est une infection, survenue chez 2,8% des patients. La thrombose veineuse profonde a été la principale complication d'un traitement non opératoire (1,2% des patients, contre 1,0% avec chirurgie).
Le test de corrélation de rang de Begg (p = 0,50) et le test de régression linéaire d'Egger (p = 0,11) n'ont révélé aucune preuve de biais de publication.
Traitement opératoire versus traitement non opératoire des ruptures du tendon d’Achille : revue systématique et méta-analyse

Résultats fonctionnels :
Les résultats fonctionnels à court terme évalués en fonction du score ATRS ont été rapportés dans seulement trois études (10%). Dans les deux ECR, les différences constatées n'étaient pas significatives. La cohorte de Jackson et al. a révélé une différence statistique significative entre le groupe opératoire (score ATRS médian =94) et le groupe non opératoire (=84).
Les résultats fonctionnels à long terme utilisant le score ATRS ont été évalués dans deux études observationnelles. Aucune différence significative n'a été trouvée.
 
Retour au sport et au travail :
Le retour au sport a été rapporté par quatre études (14%), un ECR et trois cohortes. La durée moyenne variait entre six et neuf mois après le traitement chirurgical et entre six et huit mois après le traitement non opératoire. Une méta-analyse n’a pas pu être réalisée. Le retour au travail a été signalé dans neuf études (31%), 4 ECR et 5 cohortes. Les estimations des effets regroupés de trois études n'ont montré aucune différence moyenne significative entre les deux groupes.
 
Mise en charge :
Une remise en charge précoce (quatre semaines ou moins) a été rapporté dans neuf études (31%). L’effet cumulatif global a montré une réduction significative du taux de récidive après le traitement chirurgical par rapport au traitement non opératoire (rapport de risque de 0,49). Une mise en charge tardive (plus de quatre semaines) a été signalé dans 15 études (52%). L'effet cumulatif global des études avec une mise en charge total tardive a également montré une réduction significative du taux d’une nouvelle rupture en faveur du traitement chirurgical (rapport de risque de 0,33).

Rééducation fonctionnelle accélérée :

La rééducation fonctionnelle accélérée avec amplitude de mouvement précoce a été réalisée dans six études (21%). L'effet groupé global n'a montré aucune différence significative entre le traitement opératoire et le traitement non opératoire en ce qui concerne le taux de récidive (rapport de risque 0,60) (fig. 4).
 
Analyses secondaires (sensibilité) :
Sur 17 études de haute qualités, l’effet combiné global a montré que le traitement opératoire était associé à une réduction significative du taux de récidive par rapport au traitement non opératoire avec une différence de risque de 5,1. Sur les 14 études avant l’an 2000, l'effet regroupé global a montré une réduction significative de nouvelle rupture après traitement opératoire par rapport au traitement non opératoire avec une différence de risque de 0,9%.
Sur 16 études de haute qualité l'effet groupé global a montré un rapport de risque de 2,72 en faveur du traitement non opératoire par rapport au traitement opératoire (différence de risque de 8,8%). Sur 14 études, portant sur une période postérieure à 2000, l’effet groupé global a montré un rapport de risque de 2,15 en faveur du traitement non opératoire par rapport au traitement opératoire (différence de risque de 2,4%).
Traitement opératoire versus traitement non opératoire des ruptures du tendon d’Achille : revue systématique et méta-analyse

DISCUSSION

Le traitement chirurgical réduit le risque de récidive par rapport au traitement non chirurgical, mais il entraîne également un risque plus élevé d'autres complications. Ces résultats sont conformes à ceux des méta-analyses précédentes. Leur revue incluait 10 ECR avec un total de 944 patients, dépassant ainsi les méta-analyses précédentes. De plus, l'inclusion d'études observationnelles a intégré 14 918 patients supplémentaires. Les méta-analyses précédentes indiquaient une différence de risque de taux de récidive variant de 5% à 7% et une différence de risque d’autres complications variant de 16% à 21%. Cependant, cette revue montre que les différences entre les groupes de traitement sont plus faibles : 1,6% pour le taux de récidive et 3,3% pour les complications.
Dans cet article, la plupart des études n’ont montré aucune différence significative du score ATRS entre les groupes de traitement chirurgie et conservateur. La reprise du sport n’a été rapportée que par quatre études et les résultats n'indiquaient aucune différence. L’effet combiné du retour au travail n’a montré aucune différence significative entre les groupes. Wilkins et al. ont regroupé les données de retour au travail de quatre études et ont également constaté aucune différence statistiquement significative. Cependant, Soroceanu et al. ont signalé une différence statistiquement significative dans les données regroupées de quatre études : les patients traités chirurgicalement sont retournés au travail 19 jours plus tôt que les patients non opérés. Dans ce présent écrit, ils n’ont pas utilisé les données des deux études pré-citées en raison de la moyenne, de l’intervalle et de l’absence d’écarts-types. Soroceanu et al. ont également inclus l’étude de Cetti et al. ainsi que celle de Majewski et al. La présente étude l’a exclue car elle n’était pas en Anglais. Nonobstant, leur méta-analyse et les études de Wilkins et al. et de Soroceanu et al. sont limitées par le nombre de patients inclus dans les analyses de sous-groupes de retour au travail. Malheureusement, une comparaison précise des mesures de résultats fonctionnels reste difficile en raison des différences de protocoles, mesures de résultats axés sur le patient, durée du suivi et présentation des données.
Dans cet écrit, ils ont trouvé un taux de récidive plus faible après une mise en charge complète précoce et tardive en faveur d'un traitement chirurgical. Cela contraste avec une méta-analyse précédente de Van der Eng et al., qui n'a trouvé aucune différence. Cette dernière est peut-être limitée par le nombre de patients inclus. Avec l’ajout des études de cohortes, l’analyse de sensibilité a montré une différence significative. Cependant, quel que soit le taux de récidive, le moment de la mise en charge peut influer sur les résultats, comme pour différentes lésions des membres inférieurs. Auparavant, Smeeing et al ont montré que la mise en charge précoce tendait à accélérer le retour au travail et aux activités quotidiennes. Eliasson et ses collaborateurs ont évalué l’allongement du tendon, les propriétés mécaniques et les résultats fonctionnels au cours des 12 premiers mois suivant le traitement chirurgical. Ils ont constaté que les différents schémas de rééducation n’affectaient pas les résultats. D'autres recherches pourraient être axées sur les effets d'une mise en charge précoce et les résultats fonctionnels à long terme.
Soroceanu et al. n'ont pas trouvé de différence significative si la réadaptation fonctionnelle avec une amplitude de mouvement précoce était utilisée (différence de risque de 1,7%; P = 0,45) . Néanmoins, ils n'ont pas défini les critères d'inclusion spécifiques, ni le début de la mobilité et de la rééducation fonctionnelle. Le nombre de patients des sous-groupes est aussi limité. Malheureusement, l'évaluation reste difficile en raison de l'utilisation d'une grande variété de définitions et de protocoles. Cette étude n'a révélé aucune différence significative dans le taux de récidive si une rééducation fonctionnelle accélérée avec amplitude de mouvement précoce dans les trois semaines est utilisée après un traitement conservateur. Ces résultats indiquent que la gestion conservatrice est acceptable si les patients ont été informés et suivent consciencieusement un protocole de rééducation normalisé.
Sur les analyses de sensibilité, en se focalisant sur les études de haute qualité les ratios de risque et des niveaux de signification pour le taux de nouvelle rupture et de complications sont similaires. Les résultats ont montré une différence de risque de 5,1% pour le taux de récidive, comparable aux résultats précédents de méta-analyses avec ECR seuls. Cependant, la différence de risque des complications (8,8%) était encore considérablement inférieure à celle des rapports précédents. Cette différence d’autres complications pourrait être imputable à l’inclusion d’études portant à la fois sur des techniques chirurgicales ouvertes et peu invasives. Une méta-analyse de Yang et al., a révélé un taux d'infection significativement plus faible avec un traitement percutané (0,6%) qu'avec un traitement ouvert (3,6%). Cependant, les auteurs n'ont signalé aucune différence significative sur le taux de réintervention.
Les analyses de sensibilité, incluant les études portant sur une période antérieure à 2000, ont aussi montré des différences de risque entre les groupes de traitement moins importantes que dans toutes les autres analyses.
Ils n’ont trouvé aucune différence dans les estimations des effets regroupés des ECR et des cohortes. Cela concorde avec les rapports antérieurs qui montraient que ces différences d'estimation étaient minimes. Cependant, les études de cohorte ont également été associées à une surestimation des effets du traitement par rapport aux ECR. Hemkens et al ont évalué 16 études d'observation et 36 ECR ultérieurs portant sur les mêmes questions cliniques. Dans l'ensemble, les études observationnelles surestimaient de manière significative les effets du traitement par rapport aux ECR. Ceci pourrait s'expliquer par les effets de biais et de confusion dans les études d'observation. Néanmoins, la surestimation par des cohortes pourrait également s'expliquer par le biais de sélection potentiel dans les ECR. Ces derniers exigent des conditions strictes telles que la sélection des participants, les critères d'inclusion / exclusion, la méthode de randomisation et la mesure des résultats. La population de patients dans la pratique clinique quotidienne peut différer des populations de patients souvent très sélectionnées dans les ECR, ce qui pourrait expliquer l’écart entre les effets du traitement. De plus, les études de cohorte augmentent la taille de l’échantillon et peuvent permettre de mieux comprendre la variété des patients et les effets à long terme. Ces résultats pourraient améliorer la représentation de la pratique clinique quotidienne, avec différents niveaux d’expérience chirurgicale et des techniques opératoires différentes, à condition que les facteurs de biais aient été correctement pris en compte. Ces résultats indiquent les avantages possibles de la combinaison de différents plans d'étude.
 
Limites :
Plusieurs limites potentielles dans cette revue doivent être considérées. Premièrement, les résultats peuvent être influencés par des articles manquants. Cependant, les tracés en entonnoir n’indiquaient aucune preuve de biais de publication. Deuxièmement, la qualité méthodologique des études incluses a été évaluée à l'aide des critères MINORS, qui ne font pas la distinction entre études randomisées et non randomisées. L'utilisation de protocoles de traitement différents peut affecter l'incidence des complications. Cinq études ont mentionné l'utilisation de la prophylaxie pour la thrombose veineuse profonde. Cependant, les descriptions n'étaient pas complètes et la durée et les types de prophylaxie variaient considérablement.
 
Implication pour la recherche future :
Malheureusement, la comparaison de la littérature reste difficile en raison d’une grande variété de programme de réadaptation, de protocole, de restriction de mise en charge, de modalité de traitement, de mesure et de durée du suivi. Ils suggèrent que les recherches futures se concentrent sur l'effet des comorbidités du traitement de la rupture du tendon d'Achille. Des études pourraient comparer les résultats selon différents groupes d’âge et évaluer les effets sur diverses populations. De plus, les futures études devraient s’efforcer de déterminer le traitement optimal en fonction des attentes des patients. Les sportifs peuvent préférer un traitement chirurgical pour améliorer et accélérer leurs résultats, alors qu'une personne sédentaire avec des attentes fonctionnelles limitées peut préférer un traitement non opératoire. Il faut davantage de données pour développer un algorithme de prise de décision partagée pour un traitement plus appropriée pour chaque patient.

CONCLUSION :

Dans cette méta-analyse, le traitement chirurgical des ruptures aiguës du tendon d'Achille réduit le risque de récidive par rapport au traitement non opératoire. Les taux de réintervention sont bas et les différences entre les groupes de traitement sont faibles (différence de risque de 1,6%). Le traitement chirurgical augmente le risque d’autres complications, avec une différence de risque de 3,3%, principalement en raison du risque accru d’infection. Les patients doivent être informés des complications. La décision finale en matière de gestion opératoire ou non opératoire doit être basée sur des facteurs spécifiques au patient et une prise de décision partagée. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour développer un algorithme de prise de décision partagée. De plus, cette revue souligne les avantages potentiels d'ajouter des études observationnelles (cohorte) de haute qualité dans les méta-analyses pour compléter les ECR.

Texte Original :

Yassine Ochen, Reinier B Beks, Mark van Heijl, Falco Hietbrink, Luke PH Leenen, Détlef van der Velde, Marilyn Heng ,  Olivier van der Meijden,  Rolf HH Groenwold,  R Marijn Houwert
BMJ 2018; 364:k5120 ;  14 November 2018 ; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k5120 

Annexes

 
Traitement opératoire versus traitement non opératoire des ruptures du tendon d’Achille : revue systématique et méta-analyse



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